Стойкость

 

Поразительной чертой реакций переноса является то, что они обладают внутренне противоречивой природой. Я уже описывал, каким непостоянным и мимолетным может быть перенос, и теперь должен добавить, что явления переноса часто определяются по их стойкости. Спорадичные реакции чаще встречаются в начале анализа, тогда как длительные и ригидные реакции появляются в последующих фазах, хотя это правило и не абсолютно. В ходе анализа пациенты будут испытывать такой устойчивый набор чувств и установок по отношению к аналитику, который нелегко поддается интерпре­тации. Эти стойкие реакции требуют длительного анализа, иногда нескольких лет. Такая большая продолжительность не означает, однако, что аналитическая работа зашла в тупик, так как в течение этого периода могут меняться другие поведенческие характеристики и могут появиться новые инсайты и новые воспоминания. Пациент вынужден придерживаться этой зафиксированной позиции, потому что затрагиваемые чувства сверхдетерминированы и служат важным инстинктивным и защитным потребностям. Эти стойкие реакции могут быть относительно интенсивны или, наоборот, слабы.

 

Моя пациентка, миссис К., сохраняла позитивную сексуальную и эротическую реакцию переноса на меня почти три года. Эти чувства сохранялись, на них незначительно влияли мои постоянные интерпре­тации их как функций сопротивления, мое длительное молчание, мои случайные огрехи и ляпсусы. Только после того, как она обрела способность достигать частичного вагинального оргазма, который помог ослабить ее страх гомосексуальности, ее хронический позитив­ный перенос изменился. Только тогда она осмелилась позволить себе сознательно почувствовать ненависть по отношению ко мне и по отно­шению к мужчинам вообще¹.

 

Стойкость и отсутствие спонтанности являются признаками реакций переноса. Даже в анализах, проводимых наилучшим образом, человеческая бренность аналитика будет давать время от времени повод для проявления враждебности, если не действует защитный позитивный перенос. Аналити­ческая работа часто болезненна, и это тоже служит поводом для некоторого негодования. Кроме того, реакции переноса исходят из отвращенного прошлого пациента, и поэтому они должны включать большую долю бессознательной

Случай миссис К. ранее рассматривался в разделах 1.24 и 2.651. См. раздел 2.71, где дан более детальный клиническийлтчет об изменениях у этой пациентки. агрессии, которая требует разрядки. С другой стороны, сочувственная нейтральность аналитического отношения не вызывает длительной враждеб­ности у пациентов. Стойкость и ригидность реакций переноса связаны с комбинацией бессознательной защиты и инстинктивного удовлетворения.

Пять черт, описанных выше, являются наиболее типичными характери­стиками, указывающими на присутствие реакции переноса. Основной же чертой, которая перевешивает все остальные и включена во все остальные, является неуместность. Неуместность проявляется в интенсивности, амбивалентности, непостоянности, стойкости, именно они сигнализируют, что действует перенос. Это остается верным не только тогда, когда такие реакции относятся к аналитику, но также и тогда, когда они возникают по отношению к другим людям. Реакции, которые не соответствуют характеру или месту, есть явления переноса.

 

3.3. Исторический обзор

 

Я бы хотел кратко охарактеризовать вклад Фрейда и других аналитиков в развитие нашего понимания теоретических и технических проблем, касающихся переноса. Я буду вести обзор в хронологическом порядке, рассматривая период с 1895 по 1960 годы, и упомяну только те мо­менты, которые я рассматриваю как значительное продвижение вперед, пропуская множество ценных работ, которые являются, в сущности, обзорами или повторениями. Студентам я бы посоветовал прочитать оригинальные работы. Моя версия подбора значимых работ не только чрезвычайно сконден­сирована, но и субъективна. Этого вопроса мы уже касались в разделе 1.1.

Первое описание и обсуждение роли переноса дано Фрейдом в главе IV работы «Об истерии» (Freud, 1893—1895). Сначала он считал помехой то, что пациент чрезмерно выдвигает на первый план свое личное отношение к терапевту, хотя признавал, что само по себе личное влияние может снять определенные сопротивления (р. 301). Некоторые пациенты имеют тенденцию чувствовать себя заброшенными, другие боятся стать зависимыми, иногда даже сексуально зависимыми. Позднее он описал пациентов, которые имеют тенденцию переносить на фигуру терапевта беспокоящие их идеи, которые возникают в ходе анализа. Эти пациенты, говорит Фрейд, создают «ложную связь» с аналитиком (р. 302—303). В некоторых случаях это происходит регулярно. Затем он переходит к описанию техники работы в такой ситуации. (1) Эта связь должна быть осознана. (2) Аналитику следует продемонстрировать, что она является препятствием. (3) Аналитику следует попытаться проследить ее происхождение на сессии. Сначала Фрейд был «сильно раздосадован» тем, что увеличился объем работы, но вскоре осознал его ценность (р. 304).

Случай Доры является поворотным пунктом в истории психоаналити­ческой техники (Freud, 1905a). Здесь скупо, но очень ясно Фрейд описывает, как он пришел к пониманию решающей важности переноса, потерпев неудачу в его осознании и в обращении с ним. Это привело к преждевременному прерыванию лечения и к терапевтической неудаче. В этой работе Фрейд описывает, как его пациентка переживала по отношению к нему в течение анализа чувства, которые были лишь новым изданием, факсимиле, отпечатком и пересмотренным изданием тех чувств, которые первоначально относились к значимым людям в прошлом (р. 116). Кажется, что такие чувства вновь созданы, но в действительности они являются возрождением старых эмоцио­нальных реакций. Фрейд назвал это явление переносом и подчеркнул, что он является необходимой частью психоаналитической терапии. Он создает величайшие препятствия, но при этом является наиболее важным союзником в лечении. Фрейд слишком поздно осознал, что чувства пациентки к нему изменены переносом и что она отыгрывает с ним фрагмент своего прошлого. Она порвала с Фрейдом, чего не осмелилась сделать со своим возлюбленным (р. 118—119). Позднее Фрейд признал, что анализ враждебного переноса необходим для успешного терапевтического результата (р. 120).

Работа Ференци 1909 года «Интроекция и перенос» является следующим шагом вперед. В этой работе Ференци затрагивает новые идеи, касающиеся переноса, с некоторыми из них мы все еще сражаемся сегодня. Он отметил, что реакции переноса возникают у невротиков не только в аналитической ситуации, но и везде. Он считал реакции переноса особой формой смещения и заметил, что терапевты вообще, а не только аналитики, чрезвычайно часто становятся объектами реакций переноса. Однако он полагал, что такая предрасположенность существует у пациента, а аналитик является только катализатором. Обычно эти реакции возникают в негативной и позитивной форме. Более того, Ференци полагал, что все невротики испытывают голод по переносу. Эти фрустрированные люди имеют склонность интроецировать и жаждут идентификации (р. 47—49). Они имеют тенденцию вводить личность аналитика в свой частный мир. Он показал это на контрасте с пара­ноиками и другими психотиками, которые не интроецируют аналитика, а имеют тенденцию создавать дистанцию между собой и аналитиком. Он считал, что этот голод пациента происходит от стимульного голода (р. 51). Более того, он развивал теорию, что происхождение реакций переноса восходит к опре­деленным проекциям раннего детства. Аналитик является «покрывающей личностью», покровом для важных объектов из инфантильного прошлого пациента (р. 62). Реакци^ переноса становится попыткой к исцелению.

Ференци продолжает дальше и рассматривает то, что при гипнозе и внушении мы также имеем дело с реакциями переноса, которые имеют сексуальную основу и которые происходят от фигур обоих родителей. Готовность пациента «переносить» на гипнотизера является производным либо родительской любви, либо родительского страха (р. 62—63, 67). При этом пациенты становятся слепо верящими и покорными. Похожие реакции имеют место в психоаналитической терапии и без гипноза. Можно заметить разницу между отцовским и материнским переносом в гипнозе, и можно увидеть изменения, то есть колебания пациента между реакциями любви — реакциями на мать и реакциями страха — реакциями на отца.

Работа Фрейда «Динамика переноса» (Freud, 1912a), добавляет неко­торые ценные моменты в понимание переноса. Готовность пациента к реакциям переноса идет от его неудовлетворенности (р. 100). Она особенно сильна у невротического пациента из-за его невроза, а не возникает в результате аналитической процедуры (р. 101). Реакции переноса — показатели регрессии либидо. Как перенос, так и сопротивление являются компромиссными образованиями (р. 102—103). Борьба с каждым конфликтом пациента должна быть доведена до конца в ситуации переноса (р. 104). Это очень важно для анализа, поскольку делает возможным для пациента бороться со своими неразрешенными конфликтами, касающимися важных объектных отношений в прошлом. Невозможно уничтожить врага в его отсутствие или по изо­бражению (р. 108). Эти проблемы необходимо разрабатывать в действующей ситуации переноса, возникающей в анализе.

В этой работе Фрейд обсуждает некоторые взаимоотношения между переносом и сопротивлением, в частности, различия между позитивным (то есть сексуальным и эротическим) переносом и негативным переносом, а также то, как они влияют на формирование сопротивления (р. 105—106). Он различает сексуальный, эротический перенос и негативный перенос — с одной стороны, и с другой — раппорт, который является несексуальной, позитивной реакцией переноса. По мнению Фрейда, все реакции переноса, в сущности, амбивалентны (р. 106). Интересно, говорит Фрейд, что пациенты имеют реакции переноса не только к аналитику и к терапевтам, но и к об­щественным институтам (р. 106).

Статья «Советы врачу при психоаналитическом лечении» (Freud, 1912b) заслуживает упоминания, потому что в ней Фрейд впервые описывает контрперенос и необходимость для аналитика «психоаналитического очище­ния». Здесь Фрейд приводит знаменитое сравнение с «зеркалом». Для того чтобы разрешать перенос, аналитику необходимо соблюдать свою аноним­ность. «Врач должен быть непроницаемым для своих пациентов, и, как зер­кало, он не должен показывать им ничего, кроме-того, что показывают ему». (Freud, p. 118).

В эссе «О начале лечения» (Freud, 1913b) содержатся рекомендации Фрейда о том, что тему переноса не следует затрагивать до тех пор, пока не будет ощутимых признаков сопротивления. Он также считает, что не нужно делать интерпретации пациенту, пока между аналитиком и пациентом не разовьется раппорт. Раппорт произойдет, если мы выкажем серьезный интерес к пациенту, поработаем над его сопротивлением и проявим установку сочувственного понимания (р. 139—140). (Я чувствую искушение сказать, что это первое описание рабочего альянса.)

В статье «Вспоминание, повторение и проработка» (Freud, 1914c) Фрейд довольно детально обсуждает тенденцию пациента отыгрывать в ситуации переноса. Он также ввел новую гипотезу для объяснения реакций переноса, а именно концепцию навязчивого повторения, но она еще не связана с инстинк­том смерти. Более того, в этой работе есть первое упоминание о понятии невроза переноса (р. 134). Невроз переноса является артефактом лечения и замещает обычный невроз пациента. Невроз переноса излечим путем аналитической работы.

Работа «Замечания о любви в переносе» (1915а) заслуживает внимания по двум важным причинам. Фрейд впервые упоминает здесь «правило абстиненции». Это фундаментальный принцип, говорит Фрейд, он заклю­чается в том, что следует позволять сохраняться потребностям и страстным желаниям пациента для того, чтобы они могли побуждать его делать аналити­ческую работу (р. 165). Кроме того, в данной работе Фрейд сензитивно, личностно и литературно продемонстрировал, как следует обращаться с романтической любовью пациента к аналитику.

Главы «Перенос» и «Аналитическая терапия» в «Лекциях по введению в психоанализ» (Freud, 1916—1917), в сущности, до настоящего времени являются наиболее систематическим и тщательным обзором основных идей Фрейда о переносе. Более того, здесь дано обсуждение термина «невроз переноса» как категории невроза в противопоставлении нарциссическому неврозу, а также кратко обсуждаются проблемы переноса при психозах (р. 445, 423—430).

Кардинальное изменение в теоретических взглядах Фрейда на природу переноса отражено в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920). Некоторые детские реакции повторяются в переносе не потому, что есть надежда на удовольствие, а потому, что существует принуждение к повторению, которое более примитивно, чем принцип удовольствия, и пе­ревешивает его (р. 20—23). Навязчивое повторение является манифестацией инстинкта смерти (р. 36). Впервые реакции переноса рассматривались как манифестации и либидинозного инстинкта, и инстинкта смерти.

После этих работ долгое время не было важных публикаций, развивающих эту тему, до появления серии статей Гловера по технике психоанализа в 1928 году. Эти статьи были первыг^ систематическим клиническим описанием некоторых типичных проблем, связанных с развитием и разрешением невроза переноса и сопротивлений переноса. Гловер выделяет различные фазы развития переноса, а также типичные проблемы в обращении с разными реакциями переноса.

Статьи по технике Эллы Фримен Шарп (Sharpe, 1930) показывают важность анализирования фантазий пациента по отношению к аналитику. В своей грамотной и сензитивной работе она придает особое значение тому, как Супер-Эго-, Эго- и Ид-репрезентации проигрываются в фантазиях об аналитике. Реакции переноса являются не только смещениями, но также могут быть и проек­циями. В соответствии с точкой зрения Кляйн, Элла Шарп также придер­живается мнения, что анализирование переноса является не отдельной задачей, а задачей, стоящей от начала и до конца анализа, что поиск ситуации переноса следует проводить постоянно в течение всего анализа. Особую клиническую ценность имеет ее описание некоторых проблем неявного сопротивления переноса, который обнаруживается у податливых и покорных пациентов.

Работа Фрейда «Анализ конечный и бесконечный» (Freud, 1937a) заслуживает особого внимания, потому что в ней Фрейд продолжает обсужде­ние спорных гипотез о переносе и сопротивлениях переноса, в частности, про­блемы затяжного негативного переноса и отыгрывания, которые он связывает с навязчивым повторением — манифестацией инстинкта смерти. Он привлекает внимание к физиологическим и биологическим Факторам (р. 224—22о), рассматривает неблагоприятный прогноз, ограничения психоаналитической терапии и особые проблемы, присущие пациентам с так называемой негативной терапевтической реакцией (р. 241—243). Он затрагивает вопрос о том. надо ли или нет аналитику пробуждать латентные проблемы пациента. Фрейд был непреклонен в том, что аналитик не должен манипулировать переносом; его задача — анализировать, а не манипулировать (р. 232—234).

Две статьи Ричарда Штербы (Sterba, 1929; Sterba, 1934) о переносе вносят важный вклад в наше понимание терапевтического процесса. Он описы­вает расщепление Эго пациента» которое происходит, когда он в состоянии частично идентифицироваться с наблюдающей функцией аналитика. Таким* образом, пациент способен стать активным участником анализа Он не только продуцирует материал, но может на основе такой идентификации работать с ним аналитически. Эта мысль является центральным элементом в гоы, что позднее стало известно как «терапевтический» или «рабочий альянс».

Небольшой том по технике Фенихеля (Fenichei, 1941) является сконден­сированным, систематическим и полным обзором теоретического базиса психоаналитической техники. Автор описывает последовательность шагов для обращения с наиболее типичными проблемами техники.

В статье Макалпайн «Развитие переноса» (Macalpine, 1950) осуществлен тщательный анализ того, как сама аналитическая ситуация превращает готовность пациента к переносу в реакции переноса. Она выделяет около полутора десятков факторов, которые играют важную роль в индуцировании необходимой регрессии у пациента, проходящего психоанализ.

Филлис Гринейкр в работе «Роль переноса» (Greenacre, 1954) добавляет несколько важных инсайтов к нашему пониманию происхождения переноса и «матрицы» реакций переноса. Она также объясняет важность «гаранти­рования» переноса, избегания «контаминации». Ее идея об отношениях с заранее заданными «титулами» в аналитической ситуации, о неравенстве между пациентом и аналитиком является полезной мыслью (р. 674). Гринейкр осознает, что отношения переноса необычайно сложны и полагает, что нам следует уделять больше внимания расщеплению отношения переноса (Greenacre, 1959).

Дискуссия по проблемам переноса (состоявшаяся на 19-м Международном психоаналитическом конгрессе в 1955 году) — дала блестящее обобщение современной психоаналитической мысли (Waelder et al., 1956). Признание важности «терапевтического альянса», осуществленное Элизабет Цетцель (Zetzei, 1956), также сыграло большую роль. В этой статье она подчеркивает, насколько по-разному терапевтический альянс рассматривается классическими аналитиками и последователями Мелани Кляйн. Это различие является, как мне кажется, основой для некоторых важных отличительных моментов в теории и технике. Работа Шпица (Spitz, 1956b) углубляет наше понимание того, как аналитический сеттинг воскрешает некоторые из наиболее ранних аспектов взаимоотношений мать—ребенок. Винникотт в своем эссе (Winnicott, 1956a) делает акцент на модификации техники, требующейся для пациентов, у которых не было опыта адекватной материнской заботы в ранние месяцы жизни. По мнению Винникотта, только тогда, когда пациент способен развить невроз переноса, мы сможем рассчитывать на интерпретативную работу.

Очень скрупулезное и глубокое исследование Лёвальда (Loewald, 1960) «Терапевтическое действие психоанализа» заостряет внимание на некоторых невербальных элементах в отношении переноса. Он описывает тип взаимности, которая похожа на невербальное и стимулирующее развитие взаимодействия матери с ребенком. Это частично зависит от материнских селективных, опосредующих и организующих функций, которые помогают ребенку в фор­мировании структуры Эго. Материнское видение потенциала ребенка стано­вится частью представлений ребенка о самом себе. Похожие процессы незаметно происходят и в психоаналитической терапии.

Книга Лео Стоуна (Stone, 1961) «Психоаналитическая ситуация» является, по моему мнению, важным шагом вперед в прояснении некоторых проблем переноса. Концепция необходимых удовлетворений, рассмотрение терапевтического намерения аналитика, внимание автора к различным сосуществующим взаимоотношениям аналитика и пациента представляют собой значительное продвижение в нашей теории и технике. Я полагаю, что именно статья Цетце-Л по терапевтическому альянсу и книга Стоуна по психоаналитической ситуации привели меня к формулировке понятия рабочего альянса (Greenson, 1965a). Разграничение относительно неневроти­ческих отношений к аналитику от более невротических реакций переноса имеет важное теоретическое и практическое значение. Пациент должен быть спо­собным развивать оба типа отношений для того, чтобы быть анализируемым.

Нельзя завершить исторический обзор такой важной темы, не включив краткое описание некоторых спорных моментов. Я выбрал два, на мой взгляд, самых важных из современных направлений, которые отклоняются от клас­сической психоанализа — это школы Мелани Кляйн и Франца Александера.

Последователи школы Кляйн считают, что интерпретация бессозна­тельного значения явлений переноса — решающий момент терапевтического процесса. Вместе с тем они полагают, что отношение пациента к его аналитику почти полностью является бессознательной фантазией (Isaacs, 1948, р. 79). Явления переноса рассматриваются ими, по сути, как проекции и интроекции наиболее инфантильных хороших и плохих объектов. Хотя эти ранние интроекты возникают в довербальной фазе, кляйнианцы ожидают от своих па­циентов, что они будут понимать смысл этой примитивной составляющей про­исходящего с самого начала анализа (Klein, 1961; Segal, 1964). Они не ана­лизируют сопротивление как таковое, но вместо этого интерпретируют сложные, враждебные и идеализированные проекции и интроекции пациента по отношению к аналитику. Такое впечатление, что они надеются повлиять на внутренние хорошие и плохие объекты в Эго пациента путем интерпре­тирования того, что, как они чувствуют, происходит. Последователи Кляйн не общаются со связующим интегрированным Эго, они не пытаются устано­вить рабочий альянс, но, кажется, вместо этого пытаются наладить прямой контакт с различными интроектами (Heimann, 1956).

Кляйнианцы придерживаются того мнения, что только интерпретации переноса являются эффективными. Все остальные считаются неважными. Их подход, как они утверждают, в равной степени действенен при работе с детьми, психотиками и невротиками (Rosenfeld, 1952; Rosenfeld, 1958). Невозможно оценить справедливость этих мнений по такому краткому описанию, для этого необходимо ознакомиться с этой школой в целом. Студентам следует прочесть три самые последние книги, опубликованные Мелани Кляйн и ее последователями (Klein, 1952; Klein, 1955; Segal, 1964). В поисках понятного и сдержанного обсуждения этого предмета студенту следует обратиться к книге Брайерли (Brierley, 1951), к той ее главе, которая посвящена работе Мелани Кляйн.

Можно во многом не соглашаться с кляйнианцами, тем не менее их под­ход — психоаналитический, поскольку они интерпретируют перенос. Александер (Alexander,1946) и его последователи бросают вызов этой основной установке анализирования и интерпретации переноса. Они настаивают на том,

что перенос должен быть регулируемым, контролируемым и манипулируемым. Ему не следует позволять расцветать в соответствии с невротическими потребностями пациента. Не следует позволять пациенту впадать в глубокие регрессии, поскольку эти регрессии приведут к трансферентным реакциям зависимости, которые, в сущности, являются сопротивлениями и непродуктивны. Лучше избегать недоверия и антипатии пациента; враждебный и агрессивный перенос является ненужным осложнением. Аналитик может избегать любого упоминания об инфантильных конфликтах и, таким образом, избежать связанных с ними трансферентных реакций зависимости. Невроз переноса умеренной интенсивности допустим, но интенсивных неврозов переноса нужно избегать. Следует сфокусировать внимание на настоящем, а не на прошлом.

Вот лишь небольшая выборка мнений, выраженных Александером и Френ­чем в их книге «Психоаналитическая терапия». Этот том произвел прямо-таки сенсацию в психоаналитических кругах Америки (и, кажется, был проиг­норирован в Европе), поскольку авторы — выдающиеся психоаналитики, и выраженные ими взгляды противоречили многим принятым основным принципам психоаналитической теории и техники. Эхо этой попытки изменить психоанализ привело, по моему мнению, к установке фиксированных стандартов обучения в Американской Психоаналитической Ассоциации.Считалось, что кандидаты, прошедшие тренинг согласно методам, отстаиваемым Александе­ром и его последователями, не получили глубокого психоаналитического опыта.

Как я утверждал в начале этой главы, каждое отклонение в психоанализе можно видеть по девиантному способу обращения с переносом.

 

3.4. Теоретическое обсуждение