Психоаналитическая терапия — каузальная терапия, она пытается уничтожить причины, вызывающие невроз. Ее цель — разрешение невротических конфликтов пациента, включая инфантильный невроз, который служит центром взрослого невроза. Разрешение невротических конфликтов означает воссоединение с сознательной частью Эго той части Ид, Супер-Эго и бессознательной части Эго, которые были исключены из процессов созревания здоровой части личности.
Психоаналитик познает элементы бессознательного через его производные. Все отвращенны^компоненты Ид и Эго создают производные .— «полукровки», которые не осознаны, однако высоко организованы в соответствии с вторичными процессами и доступны сознательному Эго (Freud 1915b, p. 190-192; Fenichel, 1941, p. 18).
Процедура, которая необходима в психоанализе, и которую пациент
должен использовать для того, чтобы облегчить передачу производных, __
это свободная ассоциация, так называемое «основное правило психоанализа» (Freud, 1913b,p. 134-136; 1915b, p. 149-150). Эти производные появляются в свободных ассоциациях пациента, снах, симптомах, в ошибочных действиях, а также в отыгрываниях.
Пациента просят, насколько это возможно, позволить мыслям появиться и безотносительно к логике и порядку высказывать их; ему следует говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, невежливыми и т. п. Благодаря тому, что мыслям позволяется свободно приходить на ум, возникает регрессия на службе Эго, и производные бессознательного Эго, Ид и Супер-Эго стремятся выйти на поверхность. Пациент движется от строгого мышления вторичного процесса в направлении первичного. Задача аналитика — анализировать эти производные для пациента. (Значение термина «анализировать» и других технических и клинических терминов будет обсуждаться в разделе 1.3.)
Хотя пациент, страдающий от невроза, начинает психоаналитическое лечение с сознательным мотивом измениться, существуют бессознательные силы, которые противостоят изменениям, защищая невроз и status quo. Эти силы препятствуют процедурам и процессам лечения и называются сопротивлениями. Сопротивления происходят от тех же самых защитных сил ■ Эго, которые формируют часть невротического конфликта. В ходе лечения пациент повторяет все различные формы и варианты защитных маневров, которые он использовал в прошлом. Анализ сопротивления — один из краеугольных камней психоаналитической техники. Поскольку сопротивление есть проявление защитных и искаженных функций Эго, именно его психоаналитик и должен анализировать в первую очередь. Инсайт может быть эффективен только в том случае, если пациент в состоянии упрочивать и поддерживать разумное Эго. Сопротивление служит препятствием для этого Эго, поэтому сопротивление должно быть проанализировано прежде, чем будет проделана любая другая аналитическая работа.
Например, молодой человек, казалось, колеблется, рассказывать ли мне нечто неблаговидное о своей жене. Когда он считал ее виноватой, он быстро прощал или оправдывал ее проступки. Я указал ему на этот
защитный аспект, однако он вначале отрицал его, а затем, со слезами на глазах, подтвердил, что я прав. Он осознал, что старался скрыть недостатки своей жены, так как был уверен, что я буду ожидать от него развода с женой, узнав, насколько она неадекватна. Когда я начал '»&. исследовать вопрос о разводе, пациент вспомнил, что в детстве его отец неоднократно угрожал разводом его матери, когда он находил в ней недостатки. И теперь стало ясно, что его нерешительность была вызвана опасениями, что я буду действовать, как его отец. Он пытался •. ' защитить жену от меня, как он хотел защитить свою мать от отца.
Только после того, как пациент узнал источник сопротивления, он смог продвинуться в понимании того, что это он, а не я был тем, кто имел такое сильное «отцовское» негодование против его жены. Потребовался длительный анализ для того, чтобы узнать, что, хотя он и хотел защитить свою мать от отца, у него у самого было огромное чувство негодования по отношению к матери. Бессознательно он хотел, чтобы я настаивал на его разводе с женой, как некогда он хотел, чтобы так поступил его отец по отношению к матери.
В этом клиническом примере необходимо было проанализировать каждый аспект сопротивления шаг за шагом, чтобы дать возможность пациенту увидеть реальную ситуацию. Во-первых, он должен был осознать, что боялся, что я захотел бы его развода, из-за чего он скрывал от меня подробности, касающиеся его жены. Затем он осознал, что путал меня со своим отцом, а свою жену — с матерью. Наконец, пациент смог признать и то, что за его защитными чувствами по отношению к матери скрывается большая доля враждебности к ней. Каждый шаг в анализе сопротивления предполагает, что разумное Эго пациента должно иметь возможность увидеть некоторые иррациональные, разрушающие аспекты своей деятельности.
Этот клинический пример приводит к другой основной психоаналитической технике. Невротические пациенты склонны к реакциям переноса. Перенос — один из основных и наиболее ценных источников материала для анализа, одна из наиболее важных мотиваций и одновременно величайшее препятствие на пути к успеху анализа. Фрустрация инстинктов невротика заставляет его бессознательно искать объекты, на которые он мог бы перенести свои либидинозные и агрессивные импульсы. Пациент склонен повторять свое прошлое в человеческих отношениях для того, чтобы получить удовлетворение, которое он не получил в свое время, или запоздало овладеть некоторой тревогой или виной. Перенос — это повторное проживание прошлого, ошибочное понимание настоящего посредством прошлого. С точки зрения теории техники психоанализа основное значение реакций переноса заключается в том, что, если обращаться с реакцией переноса должным образом, пациент будет переживать в ситуации лечения по отношению к аналитику все значимые человеческие отношения своего прошлого, которые сознательно не вполне доступны ему (Freud, 1912a).
Психоаналитическую ситуацию структурируют таким образом, чтобы облегчить максимальное развитие реакций переноса. Установка аналитика
46, 47
на депривацию и его относительное инкогнито помогают раскрыть полную гамму чувств и фантазий переноса. Кроме того, именно последовательный анализ переноса, как в аналитической ситуации, так и вне ее дает возможность пациенту выдерживать перенос в различных вариантах и интенсивности.
Перенос также является источником величайшего сопротивления во время анализа. Пациент может упорно работать в начале анализа для того, чтобы получить благосклонность аналитика. Неизбежно пациент почувствует некоторую форму отвержения, потому что все наши пациенты на опыте испытали это отвержение в прошлом, и у аналитика есть существенная установка на неудовлетворение. Враждебные чувства вытесненного прошлого или запрещенные сексуальные желания детства и отрочества будут вызывать у пациента сильное стремление бессознательно бороться против аналитической работы. Качество и количество «трансферентных сопротивлений» детерминировано прошлым пациента. На продолжительность этих реакций также будет влиять то, насколько эффективно психоаналитик анализирует проблемы переноса, которые вызывают сопротивление.
Следует добавить несколько слов об относительно неневротическом, рациональном и реалистическом отношении пациента к аналитику — о «рабочем альянсе» (Greenson, 1965a). Эта часть взаимоотношений пациент — аналитик, которая дает возможность пациенту идентифицироваться с точкой зрения аналитика и работать с аналитиком, несмотря на невротические реакции переноса.
Психоаналитическая техника направлена непосредственно на Эго, ибо только Эго имеет прямой доступ к Ид, к Супер-Эго и к внешнему миру. Наша цель — дать Эго возможность отказаться от его патогенных защит или найти более подходящие (Freud A., 1936, р. 45—70). Старые защитные маневры оказываются неадекватными; новые, отличающиеся от прежних защиты или их отсутствие могут допускать некоторые инстинктивные выходы, не сопровождающиеся чувством вины или тревоги. Разрядка Ид уменьшает давление инстинктов, и Эго оказывается на относительно более сильных позициях.
Психоаналитик надеется побудить относительно зрелые аспекты Эго пациента оспорить то, что Эго однажды изгнало из сознательного как слишком опасное. Аналитик ожидает, что под защитой «рабочего альянса» и позитивного несексуализированного переноса пациент сможет по-новому взглянуть на то, что он однажды посчитал слишком угрожающим, сможет переоценить ситуацию и в конечном счете отважится новыми способами противостоять старой опасности. Постепенно пациент осознает, что инстинктивные импульсы детства, которые были слишком сильны для ресурсов детского Эго и были искажены детским Супер-Эго, могут быть пересмотрены во взрослом возрасте.
Психологическая работа, которая имеет место после того, как достигнут инсайт, и которая приводит к стабильным изменениям в поведении или
отношении, называется проработкой (Greenson, 1965b).Она состоит из такихпроцессов, как утилизация и ассимиляция инсайта и переориентация (Bib-ring Е. , 1954). Эти процессы будут обсуждаться в следующем разделе.
Психоанализ пытается, таким образом, повернуть вспять процесс формирования невроза (Waelder, I960, р. 46). Единственно надежным решением проблемы является достижение структурных изменений в Эго, которые позволят ему отказаться от его защит или найти какую-нибудь другую защиту, допускающую адекватную разрядку инстинктов (Fenichel, 1941,р. 16).
Разрешите мне проиллюстрировать типичную последовательность событий таким клиническим примером. Двадцатисемилетняя женщина, миссис К., хотела пройти анализ по различным причинам. В течение нескольких лет у нее бывали моменты бесчувственности, оцепенелости, «ухода», ощущения себя «зомби». Кроме того, у нее бывали периоды депрессии, она была не способна испытывать оргазм при сексуальных отношениях, и недавно появились импульсивно-навязчивые идеи иметь половую связь с негром. Последний симптом был наиболее мучителен для нее, именно он вынудил ее обратиться за лечением. Я использую этот симптом как отправную точку для иллюстрации приведенного выше теоретического описания целей и задач психоаналитической техники (см. Altman (1964), его сообщение о дискуссии группы специалистов по данному вопросу, особенно о вкладе Н. Росса).
Представители других психотерапевтических школ попытались бы облегчить симптомы пациентки, но только психоаналитики пытаются сделать это путем разрешения невротического конфликта, который стоит за симптомами. Другие терапевты могли бы пытаться помочь пациентке, усиливая ее защиты или используя перенос и внушение для того, чтобы сместить или ослабить ее сексуальные импульсы, направленные на негра. Или они могут пытаться справиться с конфликтом между защитами и инстинктами предложением каких-то выходов для инстинктов, которые будут возможны под защитой подобного Супер-Эго переноса на психотерапевта. Некоторые терапевты могут использовать медикаменты, для того чтобы ослабить либидинозные влечения и таким образом помочь «осажденному» Эго пациентки. Другие могут предложить такие ,
средства, как алкоголь или фенобарбитал, которые могут временно притупить требования Супер-Эго пациентки. Все эти методы могут помочь, но они временны, так как не приводят к стабильному изменению в психических структурах, вовлеченных в бессознательный конфликт, являющийся причиной симптома. Психоаналитическая терапия попытается помочь пациентке осознать все различные бессознательные влечения, фантазии, страхи, чувства вины и наказания, которые выражаются в конденсированной форме в ее симптомах. Случай миссис К. я использовал как пример постепенного посЛжения того факта, что негр был маской для властного, сексуально привлекательного и внушающего страх в период ее пубертата рыжеволосого отчима. Импульсивно-навязчивая идея о сексуальных отношениях с неграми была продемонстрирована, как произошедшая частично от замаскированного инцестуозного страстного желания отчима. Это было также ширмой для садомазохистских импульсов и скрывало «туалетизацию» сексуальности. Негр также представляет собою конденсацию анально-фаллического мужчины — представления, относящегося к ее трехлетнему возрасту. Болезненное качество симптома было результатом самонаказания из-за вины за запретные влечения.
По мере того как пациентка постепенно постигала это, ее Эго больше не нужно было потреблять так много энергии в попытках вытеснить запретные влечения и фантазии. Ее разумное Эго могло принять теперь понимание того, что инцестуозные фантазии — не то же самое, что действия, и что они являются неотъемлемой частью взросления в нашем обществе. Миссис К. могла теперь увидеть, что ее Супер-Эго было слишком суровым и садистским. Она осознала, что жестоко себя попрекала в манере, сходной с ее мазохистскими сексуальными фантазиями. Желание бить и быть избитой, а также желание испачкать представляет собой регрессивные попытки получить замены сексуального удовлетворения.
По мере того как пациентка принимала все это и прежде неосознанные явления становились осознанными, появились заметные изменения в трех психических структурах. Эго перестало нуждаться в использовании регрессии, реактивного образования и изоляции против импульсов, которые были раскрыты. Это стало возможным потому, что ее суровое Супер-Эго стало менее садистским по отношению к Эго. Анальные садомазохистские влечения, будучи представлены сознанию, потеряли свою интенсивность; устремления ее Ид изменились в направлении получения генитального удовольствия. Изменения инстинктивных влечений сделали возможным для миссис К. получение несколько большего сексуального удовлетворения с мужем, и она утратила импульсивную навязчивость в стремлении к негру.
Анализ реакции переноса и сопротивления играл важную роль во всех этих событиях. Например, сексуальные чувства миссис К. по отношению к ее отчиму прояснились, когда она начала осознавать свои чувства, что я был для нее сексуально привлекателен, хотя, как она говорила, я был гораздо старше, настолько, что мог бы быть ее отцом. Ее фантазии о том, чтобы быть побитой, проявились в анализе как страх, что я буду бить ее, а затем как желание, чтобы я сделал это. У миссис К. было сильное сопротивление рассказывать о некоторых ее сексуальных фантазиях, потому что она чувствовала себя так, ■ как будто я подсматриваю за ней в туалете. Это привело к обнаружению того, что она «туалетизировала» свою сексуальность.
Компоненты классической психоаналитической техники 49
Миссис К. упорно работала в анализе и почти через полгода выработала довольно надежный рабочий альянс со мной. Несмотря , на болезненность реакций переноса и сопротивления, она смогла со временем идентифицироваться с моей аналитической точкой зрения и попыталась понять свои невротические реакции.
Временное и частичное улучшение побудило пациентку пойти дальше в своем лечении. Теперь она была в состоянии разрешить себе регрессировать глубже в аналитической ситуации и позволить себе пережить еще более ранние формы своего невротического конфликта. Сексуальное желание к негру также было важной защитной функцией ■ 'f против сильных гомосексуальных импульсов. Было показано, что они, в свою очередь, происходят от глубоко вытесненных оральных сосательных импульсов по отношению к матери, которые воспринимались с 1-как угроза отдельной идентичности пациентки. Наряду с этим конфликтом имелась огромная примитивная ярость по отношению к матери, ярость, которая воспринималась пациенткой как опасная для матери и как угроза существованию самой миссис К. Осознание различных уровней невротического конфликта между защитой и инстинктом привело к постепенным изменениям в структуре Эго, Ид и Супер-Эго пациентки. От некоторых старых защит мы отказались как от ненужных, были найдены новые защиты, которые делали возможным инстинктивное удовлетворение без вины. Были изменены взаимоотношения между психическими структурами в целом, и вместе с этим возникли новые, более удовлетворяющие и эффективные отношения с внешним миром.
1.3. Компоненты классической психоаналитической техники
Теперь, после общего обзора психоаналитической терапии, ее исторического развития и теоретических основ, мы перейдем к разделу, который имеет целью дать введение в современную технику. Он состоит из рабочих определений, а также описания терапевтических процедур и процессов, которые применяются в классическом психоанализе. Цель этого
Компоненты классической психоаналитической техники 51
раздела — дать глоссарий технических терминов, концепций и продемонстрировать, как некоторые из них используются в частичных и выхолощенных видах аналитической терапии в сравнении с психоаналитической терапией (Bibring E., 1954; Greenacre, 1954; Gill, 1954; дополнительный список литературы).