Понятие рабочего альянса давно используется и в психиатрической, и в психоаналитической литературе. Рабочий альянс описывался под разными названиями, но большинство авторов, за исключением Цетцель и Стоуна, считали, что это понятие имеет второстепенное значение, или же четко не отделяли его от других реакций переноса.
Термину «рабочий альянс» будет отдаваться предпочтение перед другими терминами, которые используются для обозначения относительно неневротической рациональной связи пациента с аналитиком. Название «рабочий альянс» было выбрано потому, что оно подчеркивает его особую функцию: концентрируется на способности пациента работать в аналитической ситуации. Такие термины, как «терапевтический альянс» Цетцель (Zetzel, 1956), «рациональный перенос» Фенихеля (Fenichel, 1941) и «зрелый перенос» Стоуна (Stone, 1961) относятся к сходным концепциям. Название «рабочий альянс», однако, имеет то преимущество, что подчеркивает самые важные элементы: способность пациента целеустремленно работать в терапевтической ситуации. Наиболее ясно это можно увидеть в том случае, когда пациент, испытывающий муки интенсивного невроза переноса, может тем не менее поддерживать эффективные рабочие отношения с аналитиком.
Надежное ядро рабочего альянса формируется мотивацией пациента преодолеть свою болезнь, свое ощущение беспомощности, сознательной и рациональной готовностью пациента к кооперации и его способностью следовать инструкциям и развивать инсайты аналитика. Рабочий альянс формируется, в сущности, между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Sterba, 1934). Условием, которое делает это возможным, является частичная идентификация пациента с аналитическим подходом аналитика, когда он пытается понять поведение пациента (Sterba, 1929).
Рабочий альянс выдвигается на передний план тем же путем, каким разумное наблюдающее анализирующее Эго отделяется от переживающего Эго пациента в аналитической ситуации. Вмешательство аналитика отделяет рабочие отношения от невротических явлений переноса точно так же, как его вмешательство отделяет разумное Эго от иррационального Эго пациента. Две эти группы явлений параллельны друг другу и выражают аналогичные психические события, но с различных точек зрения. Пациенты, которые не могут осуществить это разделение, не будут способны поддерживать рабочие отношения, и наоборот.
Однако эта дифференциация между реакциями переноса и рабочим альянсом не абсолютна, поскольку рабочий альянс может содержать элементы инфантильного невроза, которые в конечном счете будут требовать анализа. Например, пациент может временно работать хорошо для того, чтобы заслужить любовь аналитика, а это в конце концов приведет к сильному сопротивлению; или переоценивание характера и возможностей аналитика могут хорошо послужить рабочему альянсу в начале анализа, а позже стать источником сильного сопротивления. Однако не только невроз переноса может вторгаться в рабочий альянс, но и сам рабочий альянс может использоваться в качестве защиты для отвращения более регрессивных явлений переноса.
Клинической иллюстрацией этого момента может послужить случай пациентки, которая продолжительное время сохраняла разумное отношение ко мне и к аналитической ситуации. Хотя она знала о психоанализе немного, она принимала фрустрации и ограничения, связанные с анализом, добродушно и без следа сознательного раздражения и гнева. Однако случайные сновидения, которые она могла вспомнить, были переполнены явными проявлениями гнева и ярости.
Когда я отметил это, пациентка реагировала так, как будто это «только» сновидение, а она не «отвечает» за свои сновидения. Даже когда она забыла про свою аналитическую сессию, она посчитала это «естестйвенной» ошибкой и приняла мою интерпретацию своего страха скрытой враждебности как причуды эксцентрика, которые она выносит с большим тактом. Только после того, как ее поверхностные ассоциации и ра- „-;-»"»*« ционализации иссякли и воцарилось молчание, тогда ее более регрессивные враждебные и сексуальные импульсы стали ясны для нее. Тогда она осознала, что пряталась за рабочий альянс, как за защитный фасад.
Разделение реакций пациента на две группы: невротический перенос и рабочий альянс, несмотря на их смешение, имеет клиническую и техническую ценность. Прежде чем перейти к материалу еще одного случая, я бы хотел сделать краткий обзор психоаналитической литературы по этому вопросу.
3.52 Обзор литературы
Фрейд (Freud, 1912a, р. 105) говорил о дружеских и нежных аспектах чувств переноса, которые приемлемы для сознания и которые являются «проводником успеха в психоанализе...» Он писал о раппорте следующим образом: «Первоочередной целью лечения остается привязать пациента к лечению и к личности врача. Для того, чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, кроме как дать пациенту время. Если аналитик проявляет серьезный интерес к нему, бережно устраняет сопротивления, которые возникают в начале, и избегает делать определенные ошибки, он расположит пациента к себе... Конечно, можно лишиться этого первого успеха, если аналитик с самого начала будет придерживаться точки зрения, отличной от сочувственного понимания» (Freud, 1913b, p. 139-140).
Штерба (Sterba, 1929) писал об идентификации пациента с аналитиком, которая ведет к заинтересованности пациента в работе, которую они должны выполнить сообща (но он не дает этому аспекту переноса специального названия). Фенихель (Fenichel, 1941, р. 27) описывает «рациональный перенос» — позитивный перенос с заторможенной целью, который необходим для анализа. То, что Элизабет Цетцель подчеркивает важность «терапевтического альянса», мы уже обсуждали ранее. Работа Лёвальда (Loewald, 1960) о терапевтическом действии в психоанализе является проницательным и точным исследованием различных видов отношений пациента к аналитику, развивающихся во время психоанализа. Некоторые из его идей непосредственно относятся к тому, что я называю рабочим альянсом. Книга Лео Стоуна посвящена сложности взаимоотношений аналитика и пациента. Он ссылается на «зрелый перенос», который понимает как: а) оппозицию «исконным реакциям переноса» и б) неотъемлемую часть успешного анализа (р. 106).
В материалах симпозиума по «Терапевтическим факторам психоанализа», состоявшегося перед 22 Конгрессом Международной психоаналитической ассоциации (см.: Gitelson, p. 202), содержится много ссылок на особые реакции переноса, которые способствуют терапевтическому альянсу, а также обсуждается вклад аналитика в формирование «хорошей» аналитической ситуации. Гительсон говорит о раппорте, от которого мы зависим в начале анализа и который завершается переносом. Он подчеркивает, что аналитику необходимо презентировать себя как хороший объект и вспомогательное Эго. Миерсон (см. Gitelson, p. 202), Нахт, Сегал, Купер, Гарма, Кинг и Хайманн спорят с ним по различным аспектам его подхода. По-видимому, в некоторых случаях несогласие является следствием невозможности провести ясное разграничение между рабочим альянсом и более регрессивными явлениями переноса.
Этот краткий и неполный обзор показывает, что многие аналитики, включая Фрейда, осознавали, что в психоаналитическом лечении, кроме регрессивных реакций переноса, необходим и другой вид отношений к аналитику.