ВКЛАД АНАЛИТИКА

Я уже говорил о том, что теоретическая ориентация и личность аналитика влияют на формирование рабочего альянса. Интересно наблюдать, как некоторые аналитики занимают теоретические позиции, которые явно соответствуют их манифестируемой личности, а другие — принимают теории, которые, по-видимому, находятся в противоречии с чертами их характера. Некоторые используют технику для проецирования, другие — для защиты своей личности. Это замечание не означает, что я критикую какую-либо из этих групп, поскольку я наблюдал как счастливые, так и несчастливые соединения в обеих группах. Я видел ригидных аналитиков, которые отстаивали самую строгую приверженность «правилу абстиненции» и в то же самое время пытались практиковать наиболее грубый вид манипулятивной психотерапии, использующей удовлетворение и опирающейся на «корректирующее эмоцио­нальное переживание». Я видел множество явно беспечных, беззаботных аналитиков, но при этом практикующих в строгом соответствии с «правилом абстиненции», так же как и аналитиков с похожим характером, которые провоцировали своих пациентов на отыгрывание или потворствовали им при каком-то виде терапии со взаимным удовлетворением. Некоторые аналитики практикуют анализ, который соответствует их личности; некоторые используют своих пациентов для удовлетворения своих вытесненных желаний. Все эти соображения относятся к тем проблемам, которые присущи установлению рабочего альянса. Здесь, правда, может быть предпринята только краткая попытка описания проблемы. Основная проблема вращается вокруг вопроса: какая теоретическая ориентация аналитика и какие его личностные характери­стики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же, как и развитие невроза переноса?

Я уже кратко показал, как некоторые аспекты аналитической ситуации способствуют образованию невроза переноса. Это можно свести к следу­ющему: мы побуждаем пациента регрессировать и развивать невроз переноса, обеспечивая ситуацию, которая складывается из смеси депривации, состояния, подобного сну, и константности. Я наблюдал, как пациенты развивают невроз

переноса при работе с различными аналитиками при условии, если аналити­ческая ситуация обеспечивает достаточное количество депривации и осу­ществляется предсказуемым образом в течение соответствующего времени. Но для того чтобы получить хороший терапевтический результат, необходимо также установить хорошие рабочие отношения.

Теперь обратимся к вопросу: какие установки аналитика будут способ­ствовать образованию хорошего рабочего альянса? Случай мистера 3. показывает, как пациент идентифицировался с предыдущим аналитиком по принципу идентификации с агрессором — — на основе враждебности (см. раздел 3.531). Эта идентификация не привела к образованию терапевти­ческого альянса, она продуцировала комбинацию озлобленности и вызыва­ющего поведения и мешала аналитической работе. Причиной этого было то, что первый аналитик казался холодным и отстраненным. Эти черты были присущи отцу пациента, и мистер 3. был неспособен дифференцировать своего первого аналитика и свои регрессивные трансферентные чувства. И совсем иначе он реагировал с самого начала на меня. Он совершенно четко был способен различать меня и своего отца, следовательно, был способен к времен­ной и частичной идентификации со мной и, таким образом, мог выполнять аналитическую работу.

Самый важный вклад психоаналитика в создание хороших рабочих отношений вносит его ежедневная работа с пациентом. Последовательные и неуклонные поиски аналитиком инсайта при работе с любым материалом и поведением пациента являются здесь решающими факторами. Регулярная и упорядоченная текущая работа помогает пациенту приспосабливаться к некото­рым странностям аналитических процедур и процессов (Gill, 1954; Stone 1961). Это не означает того, что аналитику следует выполнять свои различные ежедневные аналитические задачи с компульсивной точностью или монотон­ностью ритуала. Такая ригидность ведет к предсказуемости, но не к чувству доверия по отношению к аналитику как человеку. Непоследовательность же может причинить пациенту боль, но существенно не мешает установлению рабочего альянса. Важность того, что аналитик совершает на каждой сессии, и редкость его отсутствий подчеркивает значимость каждого часа так же, как и преемственности сессий и, следовательно, способствует тому, чтобы у пациента сложилось понимание необходимости серьезного сотрудничества. Готовность аналитика посвятить годы труда благополучию пациента также способствует этому. Все описанные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять терапевтический анализ, если они отсутствуют. Но есть и дополнительные условия, которые необходимы для эффективного рабочего альянса.

Некоторые аналитики работают последовательно и серьезно и все-таки испытывают затруднение побуждая своих пациентов к развитию рабочего альянса. Их пациенты развивают установку покорности и уступчивости вместо ощущения альянса и соучастия. Атмосфера такого анализа пропитывается неявной, но постоянной скрытой тревогой и благоговением по отношению к аналитику и рабочим отношениям. Пациент может осознавать такое положение дел только мимолетно и спорадично, потому что оно выражается скорее в смутных нюансах, чем в открытых, чуждых Эго фантазиях и дейст­виях. Такое уступчивое отношение может также быть Эго-синтонным и для аналитика, который в связи с этим часто будет терпеть неудачу в распознавании и привлечении его для внимательного аналитического рассмотрения.

Я часто имел возможность наблюдать подобные случаи в клинике, когда я являлся вторым или третьим аналитиком данного пациента.

 

Например, пациент — мужчина средних лет — профессор универси­тета, ранее проходивший анализ в течение пяти лет, не осмеливался взглянуть на часы во время одной аналитической сессии. В начале часа он сказал мне, что ему нужно уйти на пять минут раньше, чем обычно. Во время сессии я видел, как он пытается мельком, уголком глаза, взглянуть на свои часы. Он даже потирал лоб для того, чтобы исподтишка, украдкой, взглянуть на свои часы. Когда я указал ему на эту явную уклончивость, пациент был сильно удивлен. С одной стороны, его испугала конфронтация, с другой стороны, его самого привела в уныние его робость. Тогда он осознал, что эта его тревога осталась незамеченной и не анализировалась во время его предыдущего

 

Вне всяких сомнений, приведенная выше иллюстрация указывает на неко­торые контрпереносные реакции со стороны аналитика, но это может ослож­няться, если аналитик слишком буквально следует двум техническим рекомен­дациям, сделанными Фрейдом. Я здесь имею в виду концепцию «аналитик как зеркало» и так называемое «правило абстиненции», которое будет обсуждаться в разделах 3.921 и 3.922 (Freud, 1912b, 1915a, 1919a). Эти два правила, выдвинутые Фрейдом, привели многих аналитиков к принятию строгой, отчужденной и даже авторитарной позиции по отношению к своим пациентам. Я полагаю, что это является неправильным пониманием идеи Фрейда, в лучшем случае эта позиция несовместима с формированием эффективного рабочего альянса.

Сравнение с зеркалом и правило абстиненции были предложены для того, чтобы помочь аналитику предохранить перенос от чрезмерной контаминации, эта мысль была глубже разработана Гринейкр (Greenacre, 1954). Понятие «зеркала» относится к тому, что аналитику следует быть «непрозрачным» для пациента, не вторгающимся, то есть не навязывающим своих норм и ценностей пациенту. Это не означает, что аналитику следует быть бездушным, холодным

и неоткликающимся. Правило абстиненции говорит о том, что важно не удовле­творять инфантильные и невротические желания пациента. Это не значит, что все желания пациента фрустрируются. Иногда может быть необходимо временно удовлетворить какое-нибудь невротическое желание пациента. Причем фрустрацию невротических желаний следует осуществлять таким образом, чтобы не унизить и не травмировать пациента.

Верно и то, что Фрейд подчеркивал депривационные аспекты аналитиче­ской ситуации в своих работах. Я полагаю, он делал это потому, что в то вре­мя (1912—1919) аналитики, бывало, позволяли себе чрезмерно реагировать и совершать отыгрывания со своими пациентами, а это представляет собой большую опасность. Между прочим, когда читаешь описания случаев, сделанные Фрейдом, не создается впечатления, что аналитическая атмосфера его анализов была холодной или строгой. Например, в оригинальной записи случая Человека-крысы1 (Rattenmann), которая является приложением к статье Фрейда (Freud, 1909), есть запись о пациенте, датированная 28 декабря: «Он был голоден и ел» (р. 303). Затем, второго января: «Кроме этого, он, очевидно, не имел ничего существенного для рассказа, и я мог многое сказать ему сегодня» (р. 308).

Я думаю, это очевидно: если мы хотим, чтобы пациент развивал относи­тельно реалистичный и разумный рабочий альянс, мы должны работать реалистично и разумно, имея в виду тот факт, что процедуры и процессы психоанализа являются странными, единственными в своем роде и даже искусственными. Ни самодовольству, ни ритуальности, ни робости, ни автори­тарности, ни отчужденности, ни потаканию желаниям нет места в аналити­ческой ситуации.

На пациента будет оказывать влияние не только содержание нашей работы, но и то, как мы работаем, то есть наша позиция, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет реагировать и идентифи­цироваться с теми аспектами, которые не обязательно будут осознаваться нами. Как утверждал Фрейд (Freud, 1913b), для того чтобы между пациентом и аналитиком установился раппорт, необходимо время и отношение сочувству­ющего понимания. Штерба (Sterba, 1929) ставит акцент на процессах идентификации. Тот факт, что аналитик постоянно наблюдает и интерпретирует реальность пациенту, приводит к тому, что пациент частично идентифицируется

 

________________

Rattenmann (нем. Ratte — крыса, Mann — человек) — вымышленное имя, данное Фрейдом одному из его пациентов, работу с которым он описал в статье «Заметки об одном случае невроза навязчивости» (1909). Мы приводим уже существующий русский вариант перевода этого имени — Человек-крыса, который, хотя, возможно, и не вполне удачен, однако имеет ссылку на симптом пациента (навязчивые идеи, связанными с крысами) (Примечание научного редактора).

 

232, 233

с аналитиком в этом аспекте. Приглашение к этой части идентификации исходит от аналитика. С самого начала лечения аналитик комментирует работу, которую они с пациентом должны будут выполнить вместе. Использование таких фраз, как «Давайте посмотрим на это» или «Мы можем видеть», и т. д., способствует этой тенденции.

Гловер (Glover, 1955) делает акцент на необходимости для аналитика быть естественным и прямым, не одобряя, например, довод, что все договоренности о времени и оплате делаются исключительно для блага пациента. Фенихель (Fenichel, 1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным, его потрясло, как много его пациентов были удивлены его естественностью и свободой. Он полагает, что именно аналитическая атмосфе­ра является самым важным фактором убеждения пациента в том, чтобы он попробовал принять нечто, им ранее отрицаемое. Лёвальд (Loewald, 1960) указывал на то, как интерес аналитика к потенциалу пациента стимулирует рост и новое развитие. Стоун (Stone, 1961) идет даже дальше, подчеркивая разумные удовлетворения, а также терапевтическую установку и намерение психоаналитика как необходимые для пациента.

Все аналитики признают необходимость деприваций в процедуре психо­анализа; и все в принципе соглашаются, что аналитику нужно быть гуманным. Однако возникают проблемы при определении того, что означает термин «гуманность» в аналитической ситуации и как аналитик согласовывает его с принципом деприваций. Дальнейшее обсуждение данного вопроса см. в раз­делах 3.9, 3.10, 4.22 и 4.23. Здесь я лишь кратко обрисую то, что я считаю главным.

В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как идут дела у пациента, он не является ни просто наблюдателем, ни просто исследователем. Он — врач, терапевт, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь. Однако «лекарство», которое он прописывает, — это инсайт, доза которого тщательно регулируется, при этом преследуется дальняя цель, для достижения более поздних и длитель­ных изменений аналитик жертвует быстрым результатом и временем. Гуман­ность также выражается в установке, что пациент имеет определенные права и его уважают как индивидуальность. К нему должны относиться с обычной вежливостью, грубости нет места в психоаналитической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над регрессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно подпитывались зрелые компоненты психики пациента в ходе нашей аналитической работы.

Мы не должны забывать о том, что для пациента процедуры и процессы психоанализа являются необычными, иррациональными и искусственными.

Вне зависимости от того, насколько пациент знаком с анализом интеллек­туально, действительный опыт является странным и новым и будет вызывать тревогу. Пациент, однако, мотивирован своими невротическими затрудне­ниями, он считает нас экспертами, поэтому он подчиняется и пытается исполнять инструкции и просьбы аналитика хотя бы сознательно.

Пациент, обратившийся за лечением, по меньшей мере временно и частич­но сокрушен своей невротической патологией, и в этом состоянии относительной беспомощности он склонен некритично принимать все, что обещает принести ему пользу. Беспомощность толкает пациента на довольно неразборчивое получение помощи. Это было описано Гринейкр (Greenacre, 1954) и Стоуном (Stone, 1961) как «неравное» отношение. Для того чтобы противодействовать тенденции пациента подчиняться из-за тревоги или мазохизма, необходимо, чтобы аналитик считался с потребностью пациента в чувстве собственного достоинства и самоуважении в то время, когда его анализируют. Уступчивый пациент будет часто прятать свое чувство унижения и гнева из-за страха потерять любовь или навлечь на себя враждебность. Такую ситуацию аналитик не всегда способен предотвратить, но ему следует иметь в виду возможность этого.

Мы не можем неоднократно унижать пациента, навязывая ему правила и инструкции без объяснений, а после этого ожидать, что он будет работать с нами как взрослый. Если мы обращаемся с ним, как с ребенком, властно и деспотично, он будет по-прежнему фиксирован на какой-то форме инфан­тильных невротических реакций переноса. Необходимым условием рабочего альянса является постоянное проявление внимания к правам пациента во время всего хода анализа. Это означает, что мы уделяем внимание не только тому невротическому страданию, которое пациент приносит на анализ, или страда­нию вне анализа, но и той боли, которую причиняет ему аналитическая ситуация. Отчужденность, авторитаризм, холодность, экстравагантность, самодовольство и ригидность не являются составной частью аналитической ситуации. Позвольте мне проиллюстрировать это.

Все новые или странные процедуры объясняются пациенту. Я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его попытаться ассоциировать свободно и почему предпочитаем использовать кушетку. Я жду вопросов или откликов пациента до того, как предлагаю ему использовать кушетку. Все мои пояснения я сообщаю пациенту таким тоном, который показывает, что я осознаю и пони­маю затруднения пациента. Я не говорю с пациентом свысока, но я стараюсь убедиться, что он понимает мои идеи и намерения. Я использую обычный язык, избегая технических терминов и интеллектуализированных форм речи. Я обращаюсь с ним как с взрослым, чье сотрудничество мне необходимо для преодоления серьезных трудностей в работе с психоаналитическим материалом. Я объясняю пациенту, что я буду взимать с него плату за отмененные сессии, которые яне могу использовать для других пациентов. Я рассказываю, что для того, чтобы не мешать его продукции, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз задает вопрос, я объясняю, почему я не буду отвечать на него; в следующий раз я буду молчать. Если я не понял смысла сессии, я говорю ему об этом; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о чем-то впервые, я признаю, что это для него болезненно, но для лечения необходимо, поэтому он должен попытаться быть настолько открытым, насколько это возможно. Если он бранит меня, когда я не реагирую на какое-то его чувство, я могу сказать, что сделаю свою работу лучше, показывая ему, что я понимаю его, чем показывая ему свои эмоции.

Я отвечаю на его просьбы об утешении, говоря, что знаю, он чувствует себя несчастным, но утешение является лишь временной и обманчивой помощью. В следующий раз, когда он попросит об этом, я, скорее всего, буду молчать. Я готов допустить возможность своей ошибки при интерпретации и буду модифицировать ее, если клинический материал покажет необходимость этого. Я также допускаю возможность того, что пациент может быть прав, когда он думает, будто мои слова резки или имеют оттенок раздражения, но я настаиваю на том, чтобы мы работали аналитически над этим эпизодом и его реакцией на него.

Я не прерываю сессию в середине рассказа или интенсивной эмоцио­нальной реакции пациента. Я позволяю продолжительности сессии превысить обычные 50 минут. Если я опаздываю, я стараюсь компенсировать упущенное время на этой же сессии или на последующих. Я информирую пациента о своих планах на отпуск заранее и прошу его попытаться организовать свой отпуск в соответствии с моим. (Сходные проблемы будут обсуждаться более подробно во втором томе.) Если пациент шутит, я иногда показываю удовольствие или смеюсь, но тем не менее пытаюсь проанализировать, почему он рассказал мне эту историю, и как он воспринял мой смех. Я буду делать то же самое, если я реагирую с печалью или раздражением на что-то, рассказанное им. Я не от­вечаю на телефонные звонки во время сессии. Если же это приходится делать, я приношу свои извинения и осведомляюсь о его реакции. Время от времени я спрашиваю его, что он думает о работе со мной, и чувствует ли он, что работа продвигается. Я обычно рассказываю ему о своих общих впечатлениях после того, как он закончит, и затем анализирую его реакцию.

Я полагаю, все, приведенное выше, — это типичный пример того, как я гарантирую права пациента, что является основным элементом в рабочем альянсе. Я хочу подчеркнуть, что гарантирование прав не означает отмену или сведение на нет необходимости деприваций. Хотя рабочий альянс является существенной частью процесса психоанализа, деприваций должны иметь преимущество, если мы ожидаем, что пациент будет способен регрессировать до инфантильного невроза переноса.

Аналитик должен быть способен и депривировать, и выказывать участие. Иногда он должен находить компромисс между этими двумя позициями, например, причиняя боль интерпретацией, но проявляя сочувствие тоном голоса, что сделает боль терпимой. Колебание между депривирующим пациента инкогнито и признанием прав пациента является одним из нескольких диалектических требований, предъявляемых к психоаналитику.

Хотя я позволяю моим пациентам видеть, что меня трогает происходящее с ними и что я сочувствую им, мои реакции не должны быть назойливыми. Я стараюсь не вставать ни на одну из сторон в любом его внутреннем конфликте, исключая те случаи, когда я работаю против сопротивлений пациента, против его повреждающего невротического поведения и против его самодеструктивности. В основном, однако, я являюсь проводником понимания и инсайта в атмосфере серьезной работы, прямоты, сочувствия и сдержанности (Greenson, 1958b).

Такова моя собственная точка зрения на то, как я пытаюсь разрешить конфликт между сохранением дистанции и близостью, необходимой для аналитической работы. Я сознаю, что это в высшей степени личное дело каждого, и отнюдь не предлагаю это как точный рецепт для всех аналитиков. Однако я действительно считаю, что, несмотря на большие различия личностей аналитиков, эти два противоположных элемента должны быть в равной степени приняты в расчет и заслуживают адекватного обращения, если мы хотим добиться хороших аналитических результатов. Невроз переноса и рабо­чий альянс являются параллельными, прямо противоположными силами в явлениях переноса. Каждый из этих элементов равно важен для оптимальной аналитической ситуации. Это проблема будет затронута также в главе 4.

 

З.б. Реальные отношения между пациентом и аналитиком

 

Реакции переноса и рабочий альянс являются двумя наиболее важными клиническими разновидностями объектных отношений, которые имеют место в аналитической ситуации. Могут также встречаться и более архаичные типы человеческих взаимодействий — предшественники пере­носа, а также и явления, переходные к переносу. Такого рода примитивные реакции обычно возникают в очень регрессивных состояниях и требуют большего «управления», чем в терапии, ориентированной на инсайт (Winni-cott, 1955, 1956b; James, 1964). Они, однако, не будут обсуждаться здесь. С другой стороны, «реальные отношения» также имеют место в ходе анализа. Перед тем как вернуться к теме явлений переноса, необходимо обсудить и прояснить концепцию «реальных отношений» между пациентом и анали­тиком. Это не так просто, как может показаться на первый взгляд, потому что термин «реальный» имеет два различных значения и использования, каждое из которых может иметь неодинаковую коннотацию для пациента и психоаналитика. Эту тему затрагивали многие авторы, но их клинические находки страдали отсутствием четких определений (Stone, 1954b, 1961; Freud А., 1954а, 1965).

Термин «реальные» в словосочетании «реальные отношения» может означать реалистичные, ориентированные на реальность или неискаженные в сравнении с термином «перенос», который обозначает нереалистичные, искаженные и неуместные отношения. Слово «реальный» может также относиться к подлинному, аутентичному и истинному в сравнении с искусствен­ным или притворным. Я намереваюсь использовать этот термин в отношении реалистичных и подлинных отношений между аналитиком и пациентом. Это разграничение важно, поскольку дает нам возможность сравнивать то, что является реальным в отношениях пациента, с тем, что является реальным в отношениях аналитика. И у пациента, и у аналитика реакции переноса являются нереалистичными и неуместными, но они подлинны и действительно переживаются. Для обоих рабочий альянс и реалистичен, и уместен, но это артефакт ситуации лечения. Реальные отношения подлинны и реальны. Пациент использует рабочий альянс для того, чтобы постигнуть точку зрения аналитика, но реакции переноса берут верх при вторжении. Для аналитика рабочий альянс должен иметь преимущество над всеми другими явными реакциями на пациента. Я постараюсь прояснить эти моменты клиническими иллюстрациями.

 

Молодой мужчина, на заключительной стадии своего пятилетнего анализа, находится в нерешительности после того, как я сделал »- интерпретацию, и затем говорит мне, что ему нужно сказать нечто, но это очень трудно произнести. Он собирался умолчать об этом, как вдруг осознал, что делает так годами. Он набрал глубоко воздух и сказал: «Вы говорите всегда слишком много. Вы склонны все излишне преувеличивать. Дгя меня было бы гораздо легче рассердить­ся на вас и сказать, что вы бестолковы или неправы, или что это не относится к делу, или просто не отвечать. Ужасно трудно высказать < ь>; то, что я имею в виду, так как я знаю, это причинит вам боль».

Я полагаю, что пациент верно воспринял некоторые мои черты, и для меня было несколько болезненно указание на них. Я сказал пациенту, что он прав, но я хотел бы знать, почему для него тяжелее сказать мне это просто и прямо, так, как он только что это сделал, чем прийти в ярость. Он ответил, что он знает из опыта, я бы не рас­строился из-за его вспыльчивости, поскольку она явно вызвана его неврозом, и это бы меня не задело. Сказать же мне, что я говорю 'т' слишком много и все преувеличиваю, означает критиковать меня, и это f'' причинило бы мне боль. Он знал, что я, как терапевт, горжусь своим мастерством. В прошлом он, бывало, терзался тем, что я могу отомстить ему, но теперь он знал, что это вряд ли возможно, кроме того, это не убило бы его.

 

Я привел этот клинический пример как образец реалистической реакции на аналитика. Пациент высказал точное восприятие ситуации и оказался способен предсказать без искажений мои реакции. В прошлом его восприятия часто были правильными, но фантазии о моих реакциях были нереальными, то есть были искажены переносом. Так, он чувствовал, что я отомстил бы ему, и это могло бы убить его. В прошлом он развил хороший рабочий альянс по отношению к вспышкам раздражения на меня, но альянс не простирался настолько, чтобы реалистично меня критиковать. Это было достигнуто только на заключительной стадии. Таким образом, мы можем видеть ценность различения между реалистичностью восприятий и реакций. Как по отдель­ности, так и вместе они могут быть реалистичными или неуместными.

Как я утверждал в предыдущем подразделе, способность пациента к фор­мированию рабочего альянса происходит от его реалистического желания получить помощь путем сотрудничества с аналитиком, который является экспертом в данной области. Кроме того, в прошлом пациент должен был быть способен в какой-то степени формировать реалистичные и деинстинктуализи-рованные объектные отношения. Увлеченность и мастерство психоаналитика реально способствуют формированию рабочего альянса. Постоянная установка аналитика на принятие и терпимость, поиски им инсайта, его прямота, терапевти­ческое намерение и сдержанность служат как бы ядром, на котором пациент строит реалистичные объектные отношения. Эти заслуживающие доверия черты аналитика побуждают пациента формировать различные идентификации, которые становятся сердцевиной рабочего альянса. Неприятные для пациента черты аналитика обычно ведут к формированию как реалистичных реакций, так и реакций переноса. В любом случае они мешают формированию рабочего альянса. Клинический пример, который я рассмотрел выше, демонстрирует, как моя многословность и склонность к преувеличениям привели к реалистичной оценке пациентом того, что* я нарциссически горжусь своим мастерством интерпретации. Это также привело к явлениям переноса. После пяти лет анализа эти мои черты больше не вызывали переноса у пациента, но воспринимались как недостатки, которые пациент был способен оценивать реалистически. Он мог формировать рабочий альянс со мной, несмотря на мою слабость.

У взрослых все взаимоотношения с людьми состоят из смеси реальности и элементов переноса. Не бывает реакций переноса без грана правды, независимо от того, насколько они фантастичны, и не бывает реалистичных отношений без следа фантазии переноса. Все пациенты, проходящие психо­аналитическое лечение, имеют реалистические и объективные восприятия и реакции на своего аналитика наряду с реакциями переноса и рабочим альянсом. Эти три формы отношения к аналитику взаимосвязаны, они влияют друг на друга, переходят друг в друга и могут перекрывать друг друга. Несмотря на это перекрывание, клинически и практически ценно разделять данные три реакции. Пациент имеет реалистичные восприятия и реакции на аналитика с самого начала лечения, но обычно ему трудно выразить негативные реакции и восприятия. Они быстро становятся триггером для реакций переноса, но при этом не поддаются анализу до тех пор, пока не будет установлен некоторый рабочий альянс, вопреки недоверию пациента. Этого, впрочем, может и не случиться, если неприятные черты характера аналитика касаются той области, которая очень важна для пациента.

 

Молодой аналитик, студент, которого я супервизировал, рассказал мне, что одна из его пациенток, молодая мать, большую часть сессии описывала свою ужасную тревогу в предыдущую ночь из-за внезапной болезни своего маленького сына. У малыша был сильный жар с судо­рогами, и мать была совершенно вне себя, пока не пришел педиатр. Когда она рассказывала об этом событии моему студенту, она несколько раз принималась плакать. Когда она закончила свой рассказ, аналитик все еще молчал. После нескольких минут обоюдного молчания он сказал ей, что она, должно быть, сопротивляется. Пациентка ничего не ответила. Сессия закончилась. На этом аналитик завершил свой рассказ.

Тогда я спросил его, удовлетворен ли он своей работой на той сессии при ретроспективном взгляде, было ли что-то еще, что он мог сделать. Он ответил, что ее длительное молчание, возможно, означает, что она чувствует себя виноватой за свои вытесненные желания смерти по отношению к сыну, но он думал, ему следовало подождать, прежде чем привносить этот материал. Я сказал ему, что, возможно, у па­циентки и были глубоко скрытые желания смерти по отношению к мальчику, но я чувствую, что ее тревога и печаль были гораздо более очевидны и заслуживали отклика во время сессии. Студент чопорно J напомнил мне, что Фрейд говорил о том, что в наши обязанности не входит удовлетворение инстинктивных и нарциссических желаний -уя» и наших пациентов. Я сдержал себя от дальнейших комментариев по этому вопросу W'tfS и спросил его, что произошло на следующей сессии. Студент ответил, что пациентка пришла на сессию, не сказала абсолютно ничего -,.,«.,.,. и молча вытирала слезы, которые струились по ее лицу. Время от времени он спрашивал ее, о чем она думает. Сессия окончилась, но никаких других слов не было произнесено. Снова я спросил молодого аналитика, нет ли у него еще каких-либо мыслей о том, что он мог бы сделать еще. Он пожал плечами. Я спросил, выяснил ли он, что случилось с малышом. Он сказал, что пациентка ничего не сказала, а он не спрашивал. Последняя сессия, о которой он рас­сказывал, была последней сессией пациентки на той неделе, до супер-визии он больше не видел ее.

Я покачал головой с недоверием. Я спросил студента, неужели у него самого нет беспокойства или интереса относительно состояния здоровья малыша. Я добавил, что, возможно, молчаливые слезы молодой женщины свидетельствовали о том, что состояние здоровья малыша ухудшилось, или она ощущала, что аналитик холоден, вражде­бен и безучастен по отношению к ней. Студент ответил, что я, воз­можно, прав, но он считает, что я чересчур эмоционален. Я закончил сессию, сказав ему: я чувствую, что отсутствие эмоционального отклика будет мешать формированию рабочего альянса. Пока он не сможет до некоторой степени сочувствовать пациентке и показать ей это в определенных границах, он не будет способен анализировать ее. Я предсказал ему, что, даже если она вернется, я опасаюсь, что лечение не будет осуществлено. Когда пациент так страдает, не только естественно, но и необходимо проявить сострадание.

На следующей неделе молодой аналитик рассказал, что па­циентка пришла в понедельник утром и объявила, что прекращает анализ. Когда он спросил ее, почему, она ответила, что он болен больше, чем она. Она оплатила счет и ушла. После паузы я спросил его, что случилось с ее ребенком. Молодой человек покраснел и со стыдом признал, что он «забыл» спросить ее об этом. Я ис­пользовал его забывчивость и то, что он покраснел, как возможность для того, чтобы продемонстрировать ему, что у него, должно быть, какие-то проблемы в этой области. Затем я предположил, что он, возможно, нуждается в дополнительном собственном анализе. Молодой человек согласился с этим.

 

Эти клинические данные демонстрируют тот факт, что неприятная черта аналитика может продуцировать реалистические реакции на него у пациента, что мешает успешному психоаналитическому лечению (см. второй том, где дано более полное обсуждение этой и родственных проблем). По моему мнению, поведение пациентки было реалистичным и уместным. Это не отрицает того, что поведение аналитика* также вызвало реакции переноса, но в данной ситуации это было второстепенно. Поведение аналитика было пагубным для формирования рабочего альянса, потому что пациентка ощущала, что это

• поведение вызвано враждебной отстраненностью или страхом контрпере­носного вовлечения. Я утверждаю, что аналитику можно выказать некоторое сочувствие к страданию пациента без того, чтобы это стало чрезмерным

* удовлетворением переноса. Например, он мог бы просто спросить пациентку: «Как Ваш малыш? Что говорит доктор?» Только после этого анализ реакций пациентки стал бы возможен, и то только в тех дозах, которые были бы совместимы со способностью пациентки переносить дополнительную боль от анализа. Многие аналитики подчеркивают опасность чрезмерных или излишних фрустраций и деприваций (Glover, 1955; Bibring G., 1935; Mennin-ger, 1958).

Другую иллюстрацию этой проблемы можно увидеть в том, как аналитик подходит к своим незначительным ошибкам в технике, которые были замечены пациентом. Я знаю аналитиков, которые полагают, что неверно было бы сознаваться пациенту в том, что они совершили ошибку. Они скрывают это за непроницаемым покровом «аналитического молчания». Я знаю и других, которые не только признают свои промахи, но и обременяют своих пациентов исповедью о бессознательных мотивах своей ошибки. Мне кажется авторитар­ным, нечестным и недостойным скрывать сделанную ошибку от пациента, который это осознает. Такое поведение аналитика будет провоцировать справедливое недоверие, которое может стать неанализируемым и привести к неподатливой покорности или разрушению лечения. Излияние бессознатель­ных мотиваций аналитика, стоящих за его ошибкой, является карикатурой на честность. Аналитик в этом случае пользуется затруднительным положе­нием пациента для своего личного инстинктивного удовлетворения или своей потребности в наказании. Насколько же отличаются такие реакции от прямого и искреннего признания ошибки и следующей за этим просьбой к пациенту описать его чувства и ассоциации в связи с вашей ошибкой и вашим признанием ошибки. Аналитическая ситуация является неравной, потому что одна сторона в ней — беспомощный больной, а другая — терапевт и эксперт. Но она должна быть равной в том смысле, что оба, и пациент, и аналитик, имеют права человека, которые должны быть гарантированы.

Если бы пациент спросил меня, почему я сделал ошибку, я бы сначала задал вопрос о том, какие фантазии возникли у него в связи с этим, а затем объяснил бы, что причины моей ошибки относятся не к его, а к моему анализу. Я отвечаю таким же образом на все вопросы о моей личной жизни. Я спрашиваю об ассо­циациях, а затем привожу причины, по которым я не отвечаю на вопросы.

Для эффективной и успешной работы важно, чтобы аналитические и тера­певтические установки аналитика строились на основе его реального отношения к пациенту. Как я утверждал в разделах 1.33 и 3.5 и буду обсуждать в главе 4, аналитик не может работать аналитически, если не способен переходить от относительно отстраненной аналитической позиции к более вовлеченной терапевтической и обратно. Аналитик должен быть личностью, которая может быть эмпатичной и искренне сочувствующей, но в то же время сдержанной. Временами необходимо причинять пациенту боль, допуская его страдание. Однако психоаналитическое лечение не может проводиться в атмосфере неослабной жестокости, ледяной отстраненности или длительного веселья. Аналитик должен быть способен совмещать в себе две противоположные функции: «анализатора данных» и лекаря больного и страдающего чело­века, — ив процессе анализа колебаться между ними.

Искренние чувства аналитика к пациенту должны содействовать рабочему альянсу. Задача аналитика — сдерживать те свои отклики, которые могли бы причинить вред терапевтическому процессу. Это не означает, что аналитик сознательно берет на себя роль, которая чужда ему. Просто необходимо постоянно помнить о том, что пациент — это не просто человек, поставляющий материал для анализа, но и страдающий невротик, только тогда аналитик сможет воспринимать пациента и с позиции интерпретатора, и с позиции врача. Контрпереносные реакции необходимо выявлять и сдерживать. Реалистичные и сильные реакции также необходимо сдерживать, но иногда они указывают на то, что с данным пациентом данный аналитик не может работать. Искусст­венные реакции будут необходимы аналитику только временно, до тех пор, пока он не сможет мобилизовать искренние аналитические и терапевтические установки. Если это достигается, то пациент получает возможность пережи­вать и достигать инсайта посредством уникального вида объектных отношений, в котором многие формы любви и ненависти становятся конструктивными инструментами, а не просто возможностями для удовольствия и боли (Winni-cott, 1949; Stone, 1961; Greenson, 1966).

Хотя пациент и аналитик развивают реакции переноса, рабочий альянс и реальные отношения друг к другу, их пропорции и последовательность различны. У пациента реакции переноса преобладают во время длительной средней фазы анализа. Реальные отношения находятся на переднем плане на ран­ней стадии анализа и выступают снова в заключительной стадии (Freud A., 1954; Freud A., 1965). Рабочий альянс развивается ближе к концу вводной фазы, но периодически отступает, пока пациент не дойдет до заключительной фазы.

У психоаналитика рабочий альянс должен преобладать с начала до конца. Контрпереносу следует всегда быть на заднем плане. Реальным отношениям можно предоставить больше свободы только в заключительной фазе анализа. Бывают случаи, однако, когда аналитик руководствуется особыми соображе­ниями и дает возможность своим реальным чувствам выразиться раньше. Ситуация молодого аналитика, описанная выше, была одной из тех, где я бы . открыто показал свое беспокойство о ребенке пациентки. Мне кажется, что пациент не позволит глубоко анализировать себя, если аналитик будет сохранять ледяную отстраненность в такой ситуации. Такие человеческие реакции аналитика являются необходимой предпосылкой для формирования рабочего альянса у пациента. Некоторые пациенты, возможно, предпочли бы аналитика, подобного компьютеру, но в действительности они таким образом пытаются избежать подлинного психоаналитического переживания.

Существуют пациенты, которые пытаются изолировать аналитика от реальной жизни и представляют себе, что он существует только в своем офи­се, а его эмоциональные отклики всегда хорошо регулируются и контролиру­ются. В таких случаях я нахожу полезным позволить себе продемонстрировать пациенту обратное. Слова часто недостаточны. Я позволяю пациенту время от времени почувствовать мое разочарование по поводу того, что он не делает прогресса, или увидеть, что события, происходящие в мире, действительно затрагивают меня. Я стараюсь ограничивать интенсивность своих реакций, но я не открываю дверь каждый день с одним и тем же выражением лица и заканчиваю сессию неодинаково. Я не планирую такие вариации. Я позволяю самому себе быть гибким в этих вопросах. Я придерживаюсь того мнения, что важно демонстрировать некоторыми действиями и поведением, что анали­тик — человеческое существо. Это включает и то, что временами заметна и некоторая его человеческая хрупкость. Книга Стоуна (1961) содержит много интересных замечаний по этому и другим вопросам.

Существует еще одна область, которая требует от аналитика необычно высокой степени прямого обсуждения. Я имею в виду ту ситуацию, которая возникает, когда аналитик обнаруживает, что он и его пациент испытывают существенные разногласия по политическим или социальным вопросам, которые важны для каждого из них. Например, я знаю по опыту, что я не могу эффективно работать с некоторыми пациентами, которые являются очень реакционными в своих политических или социальных взглядах. В таких ситуациях я советую пациенту открыто рассказать о своих чувствах, и как можно раньше. Я предлагаю ему считать себя свободным, чтобы поискать другого аналитика, если он находит, что моя точка зрения слишком смущает его. Если же мои собственные чувства по поводу этого вопроса очень сильны, а другие качества пациента не внушают симпатии, я говорю ему, что я не смогу работать с ним, и настаиваю на том, чтобы он нашел другого аналитика. Чтобы не травмировать пациента, я также говорю ему, что, возможно, это мой недостаток.

Можно сказать еще многое о реальных взаимоотношениях между пациентом и аналитиком. В главе 4 будут затронуты дополнительные про­блемы, а также можно будет найти в тексте книги и другие иллюстрации по этому вопросу.

 

3.7. Клиническая классификация -

реакций переноса ;

 

Не существует такого способа классификации явлений переноса, который охватывал бы все его разновидности. Вне зависимости от того, как аналитик пытается разделить различные клинические формы переноса, он приходит либо к несистематической классификации, при которой упущены многие важные клинические типы, либо к такой классификации, в которую входят очень многие клинически значимые разновидности, но при этом имеются большие перекрывания. Меньшим злом является жертвование систематичностью в пользу полноты. Я попытаюсь описать наиболее важные формы реакций переноса и классифицировать или «маркировать» их в соот­ветствии с тем, что кажется мне клинически самым полезным подходом.

Следует иметь в виду, что один метод классификации не исключает другого. Например, кто-то может описывать некую ситуацию как представля­ющую позитивный перенос и с равной обоснованностью маркировать тот же самый феномен как материнский перенос и т. д. Другой момент: эти реакции переноса не будут дифференцироваться с той точки зрения, являются ли они спорадичными, временными реакциями переноса или они являются проявле­ниями невроза переноса. Такая дифференциация уже описывалась в теорети­ческом разделе, и все категории реакций переноса следует понимать как существующие в обеих формах. В конечном счете необходимо понимать, что большее количество трансферентных чувств возникает одновременно, точно так же как и в объектных отношениях вообще. Теоретически можно описать различные слои или иерархии эмоций и защит, сосуществующих в лю­бом данном взаимоотношении между людьми. В последующем описании типов реакций переноса я ограничусь обсуждением того, что преобладает, что явля­ется в анализе наиболее клинически значимым в данный период времени.