Продуцирование материала

 

Свободная ассоциация — основной метод продуцирования материала в психоанализе. Этот метод используется в отдельных случаях и в других формах вскрывающей¹ психотерапии, так называемых «психоаналитически ориентированных психотерапиях». Свободная ассоциация не используется в неаналитической терапии, в укрывающей, или поддерживающей², терапии.

В разделе, посвященном тому, что психоанализ требует от пациента, будет представлено дальнейшее обсуждение свободной ассоциации (раздел 4.12). Введение процедуры свободной ассоциации в связи с переходом к кушетке будет описано во втором томе.

 

1.311. СВОБОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ

 

В классическом психоанализе свободная ассоциация является преобладающим способом сообщения клинического материала пациентом. Обычно работа со свободными ассоциациями начинается после того, как пред­варительные интервью будут завершены. В предварительных интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении того, имеет ли Эго пациента достаточную эластичность, чтобы колебаться между более регрессив­ными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоциировании, и более прогрессивными функциями Эго, требующимися для понимания аналитических вмешательств, ответов на прямые вопросы и возобновления обыденной жизни в конце сессии.

Пациент обычно свободно ассоциирует большую часть сессии, но он мо­жет рассказать также сновидения или другие события повседневной жизни или прошлого. Для психоанализа характерно, что пациента просят ассоции­ровать при пересказе сновидений или других переживаний. Свободная ассоциация имеет приоритет над другими способами продуцирования материала в аналитической ситуации.

Однако свободное ассоциирование может использоваться на службе сопротивления. Тогда задача психоаналитика будет состоять в том, чтобы проанализировать такое сопротивление для того, чтобы восстановить нормаль­ный процесс свободного ассоциирования. Случается также, что пациент не может остановить свободное ассоциирование из-за того, что функции Эго нарушены. Это пример чрезвычайной ситуации, возникающей в курсе анализа. И здесь задачей аналитика будет попытаться восстановить мышление Эго — логическое мышление вторичного процесса. Он, вероятно, будет вынужден применять внушение и директивные указания для того, чтобы добиться этого. Это не аналитический прием, но он необходим, так как, судя по всему, мы мо­жем здесь иметь дело с психотической реакцией в начальной стадии.

 

1.312. РЕАКЦИИ ПЕРЕНОСА

Уже с момента лечения Доры Фрейд осознал, что реакции переноса пациента и его сопротивления дают весьма важный материал для аналити­ческой работы (1905а, р. 112—122). Вследствие этого аналитическая ситуация организована так, чтобы максимально облегчить развитие переноса пациента. Сопротивления имеют целью предотвратить это развитие или затруднить анализ переноса. Как сопротивление, так и перенос являются носителями существенной информации о прошлом пациента, о его вытесненной истории. Разделы 2 и 3 этого тома посвящены систематическому и подробному обсуждению этой темы. Здесь же я попытаюсь лишь предварительно сориентировать читателя в данном вопросе.

Перенос состоит в переживании чувств, влечений, установок, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, неадекватных по отношению к ней и являющихся повторением, смещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым личностям в раннем возрасте. Подверженность пациента реакциям переноса исходит от его состояния инстинктивной неудовлетворенности и проистекающей из этого необходимости поиска возможных разрядок (Freud, 1912a).

Важно заострить внимание на том факте, что пациент склонен повторять вместо того, чтобы вспоминать; повторение есть всегда сопротивление по отношению к функциям памяти. Однако путем повторного разыгрывания прошлого пациент действительно делает возможным «вхождение» прошлого в аналитическую ситуацию. Повторения в переносе привносят в анализ

______________

¹ Вскрывающая — психотерапия, вскрывающая конфликт и анализирующая защиты

{Примечание научного редактора). ¹ Поддерживающая — психотерапия, не анализирующая конфликт и защиты, а нацеленная

на поддержание и укрепление наиболее адаптивных защит пациента (Примечание

научного редактора). щ

материал, который иначе бы остался недоступным. При правильном подходе анализ переноса приведет к воспоминанию, реконструкции и пониманию, а в конечном счете и к прекращению повторений.

Существует много способов классификации различных клинических форм реакций переноса. Наиболее часто используются такие обозначения, как пози­тивный и негативный перенос. Термин «позитивный перенос» относится к различным формам сексуального желания, а также к симпатии, любви и уважению к аналитику. Термин «негативный перенос» подразумевает различные разновидности агрессии в форме гнева, антипатии, ненависти и презрения по отношению к аналитику. Следует помнить, что все реакции переноса, по существу, амбивалентны, и то, что проявляется клинически, это лишь «поверхность».

Для того чтобы реакции переноса имели место в аналитической ситуации, пациент должен хотеть и быть способным рискнуть на некоторую временную регрессию, в рамках функций Эго и объектных отношений. Эго пациента должно быть способно на временную регрессию к реакциям переноса, но эта регрессия должна быть частичной и обратимой, так, чтобы с пациентом можно было работать аналитически, и в то же время он мог бы жить в реальном мире. Работа с людьми, которые не осмеливаются регрессировать от реальности и которые не могут легко вернуться к реальности, представляет собой ненужный риск для психоанализа. Фрейд подразделял неврозы на две группы на основании того, может ли пациент или нет развивать и сохранять относи­тельно связный набор реакций переноса и вместе с тем продолжать функциони­ровать в анализе и во внешнем мире. Пациенты с «неврозом переноса» могут делать это, тогда как пациенты, страдающие «нарциссическим неврозом», не могут (Freud, 1916-1917, р. 341, 414-415, 420-423).

Фрейд также использовал термин невроз переноса для того, чтобы описать ту совокупность реакций переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента и невротические конфлик­ты пациента вновь оживают в аналитической ситуации (Freud, 1914c, р. 154). Все важные проявления болезни пациента будут вновь прожиты или вновь разыграны в аналитической ситуации (Freud, 1905a, р. 118—119; 1914с, р. 150-154; 1916-17, глава XXVII).

Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса. Относительная анонимность аналитика, его ненавязчивость, «правило абстиненции» и правило «аналитик как зеркало» — все это имеет целью сохранить относительно «незагрязнен­ным» поле для того, чтобы невроз переноса мог «расцвести» (Fenichel, 1941, р. 72; Greenacre, 1954; Gill, 1954). Невроз переноса есть артефакт аналити­ческой ситуации; он может быть уничтожен только путем аналитической работы. Он служит как бы переходом от болезни к здоровью.

Компоненты классической психоаналитической техники 53

С одной стороны, невроз переноса — один из наиболее важных проводни­ков успеха в психоанализе; с другой — наиболее частая причина терапевти­ческой неудачи (Freud, 1912a, 1914c; Glover, 1955, Ch. VII, VIII). Невроз переноса может быть разрешен только путем анализа; другие процедуры могут изменить его форму, но при этом увековечат его (Gill, 1954).

Психоанализ — единственная форма психотерапии, которая пытается разрешить реакции переноса путем их систематического и досконального анализирования. Сторонники кратких или выхолощенных версий психоанализа делают это лишь частично и выборочно. Так, если анализируется только негативный перенос и то лишь тогда, когда он угрожает прервать лечение, или перенос анализируется лишь настолько глубоко, насколько это необходимо для того, чтобы пациент был в состоянии работать в терапевтической ситуации, то в таких случаях после лечения всегда остаются некоторые остаточные явления неразрешенных реакций переноса. Это значит, что не проанализиро­ванный должным образом невроз остается неизменным.

В неаналитических формах психотерапии реакции переноса не анализи­руются, но удовлетворяются, или ими манипулируют. Терапевт присваивает себе роль какой-то фигуры из прошлого, реальной или фантазируемой, и удовлетворяет какие-то инфантильные желания пациента. Терапевт может действовать как любящий, ободряющий родитель или как карающий моралист, и пациент может чувствовать временное улучшение или даже «излечение». Но эффект от этого «лечения переносом» мимолетен и длится лишь столько, сколько идеализированный перенос на терапевта остается нетронутым (Fenichel, 1945а, р. 559-561; Nunberg, 1932, р. 335-340).

 

1.313. СОПРОТИВЛЕНИЯ

 

Термин сопротивление относится ко всем внутренним силам пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам психо­аналитической работы. В большей или меньшей степени сопротивление присутствует от начала и до конца лечения (Freud, 1912a). Сопротивления защищают status quo невроза пациента. Сопротивления находятся в оппо­зиции к аналитику, аналитической работе и разумному Эго пациента. Сопротивление — операциональное понятие, а не что-то, созданное анализом. Аналитическая ситуация становится тем местом действий, где сопротивления обнаруживают себя.

Сопротивление — это повторение всех тех защитных действий, которые пациент использовал в своей прошлой жизни. Все разновидности психических явлений могут быть использованы в целях сопротивления, но вне зависимости от того, что служит его*источником, сопротивление действует через Эго

54 Обзор основных концепций

Компоненты классической психоаналитической техники 55

пациента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной. .«'.

1 кихоаналитическая терапия характеризуется доскональным и системати­ческим анализом сопротивлений. Задача психоаналитика состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему он сопротивляется и почему он делает это. Непосредственной причиной сопротивления всегда является избегание таких болезненных аффектов, как тревога, вина или стыд. За этим мотивом могут быть найдены инстинктивные импульсы, которые и вызывают болезненный аффект. В конце концов будет обнаружено, что сопротивление пытается отвратить страх, связанный с травматическим состоянием (Freud A., 1936, р. 45-70; Fenichel, 1945a, р. 128-167).

Существует много способов классификации сопротивлений. Один из них базируется на дифференциации Эго-синтонных сопротивлений и сопро­тивлении, чуждых Эго. Если пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, он готов работать над ним аналитически, если же сопротивление Эго-син-тонное, то пациент может отрицать его существование, преуменьшать его важность или рационализировать его. Одним из важных первоначальных шагов при анализировании сопротивления является превращение его в сопро­тивление, чуждое Эго. Как только это будет достигнуто, пациент сформирует рабочий альянс с аналитиком и будет временно и частично идентифицировать себя с аналитиком в своей готовности работать над анализом своего сопро­тивления.

Другие формы психотерапии пытаются избежать или преодолеть сопро­тивления путем внушения или используя медикаменты, или эксплуатируя отношения переноса. В укрывающей, или поддерживающей, терапии терапевт пытается усилить сопротивление. Это бывает также необходимо и для тех пациентов, которые могут перейти в психотическое состояние. Лишь в психо­анализе терапевт стремится выявить причину, цель, форму и историю сопротивлений (Knight, 1952).