Фрейд (Freud, 1915a) дал важную рекомендацию о том, что при лечении у пациента следует поддерживать состояние абстиненции. Он говорил очень ясно: «Аналитическое лечение следует проводить, насколько это возможно, в условиях лишения, в состоянии абстиненции» (Freud, 1919a, р. 162). «Хотя это может показаться жестоким, — добавляет Фрейд, — но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента, в той степени, в которой оно так или иначе является эффективным, не подходило к концу преждевременно» (р. 163). Симптомы пациента, которые побуждают его к лечению, состоят частично из отвращаемых инстинктивных импульсов, ищущих удовлетворения. Эти инстинктивные импульсы обращаются на аналитика и аналитическую ситуацию, пока аналитик избегает предоставления пациенту замещающих удовлетворений. Длительная фрустрация заставит пациента регрессировать так, что весь его невроз будет повторно прожит в переносе, в неврозе переноса. Однако предоставление удовлетворений, замещающих симптомы, лишит пациента его невротического страдания и мотиваций продолжать лечение (Glover, 1955, р. 167; Fenichel, 1941, р. 29—30).
Правило абстиненции было неправильно понято и истолковано в том смысле, что пациенту запрещается получение наслаждений от любых инстинктивных удовлетворений во время анализа. В действительности Фрейд пытался предохранить пациента от преждевременного «бегства в здоровье» и эффекта так называемого «лечения переносом».
Для того чтобы обеспечить сохранение адекватной мотивации: а) психоаналитику необходимо последовательно указывать пациенту на инфантильные и нереалистичные черты инстинктивного удовлетворения, которые пациент пытается получить; б) быть уверенным, что аналитик никоим образом сознательно или бессознательно не удовлетворяет инфантильные, невротические, инстинктивные потребности пациента. Пункт б подробно рассматривается нами в данном обсуждении того, как обеспечить развитие переноса.
Любые удовлетворения переноса, которые не были выявлены и должным образом проанализированы, мешают оптимальной эволюции невроза переноса пациента. Одним иэ наиболее частых последствий этого является фиксирование реакций переноса пациента. Например, аналитики, которые проявляют по отношению к пациентам постоянную теплоту и эмоциональную чуткость, будут обнаруживать, что их пациенты имеют тенденцию реагировать длительным позитивным и покорным переносом. Пациенты таких аналитиков будут испытывать затруднения в том, чтобы позволить себе развить негативный, враждебный перенос. Такие пациенты могут формировать быстрый, но шаткий рабочий альянс, а затем испытывать тревогу по поводу того чтобы позволить своим реакциям переноса углубиться и расшириться за пределы ранней позитивной и покорной фазы. Удовлетворения переноса, которые они получают от добросердечного аналитика, продлевают их зависимость от таких способов получения удовлетворения и заставляют их отвращать негативный перенос.
С другой стороны, аналитики, которые имеют тенденцию быть отчужденными и жесткими, будут часто обнаруживать, что их пациенты быстро и устойчиво формируют негативные и враждебные реакции переноса. В таких ситуациях пациентам может быть трудно глубоко вовлечься в другие реакции переноса. Их недоверие к аналитику не позволит неврозу переноса развиться полно и широко. Если анализ длится достаточно долго, эти пациенты могут затем развить садомазохистские отношения переноса, которые могут быть интенсивными, но при этом сами окажутся сопротивлением и самому анализу, и изменениям в жизни пациента.
Я недавно начал лечить пациентку, которая более шести лет проходила анализ в другом городе. Жалобы молодой женщины едва изменились, несмотря на проделанную упорную работу со стороны пациента и аналитика. В отношениях аналитика и пациентки, должно быть, было что-то такое, что мешало работе, я понял это, когда пациентка старалась дословно цитировать длинные интерпретации своего предыдущего аналитика, которые он давал ей. Например, однажды я спросил л«к ее, знает ли она, что заставляет ее быть такой уклончивой на данной сессии. Она сразу ответила, что, возможно, это была попытка ., кастрировать меня за то, что я отказался удовлетворить ее потребность в зависимости на последней сессии. Я попросил ее объяснить, что это в действительности означает, она пришла в волнение, и в конце концов сказала, что не уверена, но это было примерно то, что ее предыдущий **' аналитик часто говорил ей. Она не хотела просить прояснить это, потому что аналитик в подобных ситуациях ранее поддразнивал ее и был саркастичен. Он, бывало, говорил что-нибудь вроде: «Жаль выбрасывать на ветер ваши деньги, если вы приходите и не слушаете», — или: «Возможно, вы вспомните, если я не удовлетворю также и эту вашу потребность в зависимости».
Существуют и другие формы трансферентного удовлетворения и провокаций, которые могут возникать из бессознательного желания аналитика быть гидом, ментором или родителем пациента. Это обычно ведет к тому, что аналитик дает советы, проводит небольшие беседы, чрезмерно успокаивает пациента или чрезмерно заботится о нем.
Более серьезные осложнения возникают, когда аналитик сознательно или бессознательно становится соблазнителем. Это не только пробуждает инцестуозные желания пациента, но и приносит вместе с ними чувство сильной вины и длительную сверхидеализацию аналитика. Когда в конце концов все это разрушается, остаются сильный гнев и тревога (Greenacre, 1966b).
Я могу подвести итог этой части обсуждения, сказав, что аналитику следует быть бдительным, чтобы не удовлетворять инфантильных инстинктивных желаний пациента, потому что это предотвратит полное развитие невроза переноса. Вследствие этого пациент либо прервет лечение, либо анализ зайдет в тупик и окажется бесконечным.
Однако правило «абстиненции», доведенное до крайности, оказывается
в конфликте с установлением рабочего альянса. Хотя клинические данные
подтверждают, что необходимой предпосылкой для регрессивных реакций переноса
является последовательная фрустрация инфантильных желаний пациента,
чрезмерная фрустрация пациента также приводит к бесконечному анализу либо
к его прерыванию (см. Stone 1961, р. 53; Glover, 1955, р. 88—107; Fenichel, 1941,
р. 74; Meninger, 1958, р. 53—58). Одной из наших фундаментальных технических
задач является совмещение этих двух групп прямо противоположных условий
(Greenson, 1966), что необходимо рассмотреть более детально, поскольку эти
условия предъявляют необычные требования к аналитику и пациенту.
Важно осознавать, что тот способ, которым классический психоаналитик регулирует взаимоотношения между собой и пациентом, является одновре-
Техника анализирования переноса 297
менно уникальным и искусственным и сильно отличается от того, как обычно люди относятся друг к другу. Это неравные отношения, в которых от пациента ждут, что он позволит себе чувствовать и выражать все свои сокровенные эмоции, импульсы и фантазии, тогда как аналитик остается относительно анонимной фигурой (Greenacre, 1954, р. 674; Stone, 1961, р. 80). На ранних стадиях анализа и затем, время от времени, пациент будет протестовать против неравенства ситуации (если он не жалуется на это, следует искать причину). Жалобы пациента должны быть, прежде всего, проанализированы, но при этом аналитику не следует отрицать искусственности или неравенства отношений. По моему мнению, пациент имеет право на объяснение причин того, почему аналитик поддерживает такие отношения. Я не думаю, что этим можно пренебрегать, потому что у пациента есть потребность в том, чтобы его права были защищены. Аналитическая процедура неизбежно является болезненным, односторонним, унижающим переживанием для пациента. Если мы хотим, чтобы он проявлял себя как независимое человеческое существо и работал с нами как сотрудник, мы не можем постоянно унижать его, не объясняя те приемы, которыми мы пользуемся, относиться к нему, как к ребенку, а затем ожидать, что он станет зрелым индивидуумом. Так же, как важно гарантировать ситуацию переноса, важно гарантировать права и чувство собственного достоинства пациента. Я проиллюстрировал эти моменты на различных клинических примерах в разделе 3.5. *
Наиболее яркий и, возможно, наиболее иллюстративный пример важности гарантирования прав пациента — это случай мистера З.1 Несколько лет прохождения этим молодым человеком анализа у другого аналитика были относительно непродуктивны. Некоторые трудности были связаны с той атмосферой, которую его первый аналитик создал своей манерой работы. Когда на одной из первых сессий молодой человек на кушетке достал сигарету и зажег ее, я спросил его, как он чувствовал себя, когда решил зажечь сигарету. Он ответил, что ему не полагалось курить во время его предыдущего анализа, и он полагал, что я также буду запрещать это. Я сразу же сказал ему, что все, что я хочу — это знать, какие чувства, мысли и ощущения пришли к нему в тот момент, когда он решил зажечь сигарету.
На следующей сессии пациент спросил меня, женат ли я. Я ответил на это вопросом о том, какие у него есть фантазии об этом. Позже я объяснил и продемонстрировал ему ценность того, что я не отвечал на его вопросы. Пациент потом рассказал, что его первый аналитик никогда не отвечал не множество вопросов, которые возникали в начале его предыдущего анализа, и не потрудился объяснить, почему он молчит.
____________
См. разделы 2.52; 2.Ц; 2.71; 3.531; 3.711.
Он переживал молчание своего аналитика как унижение и теперь осознал, что его собственное молчание было платой за воображаемую несправедливость. Несколько позже он увидел, что идентифици- ровался с предполагаемым презрением своего первого аналитика. Он испытывал презрение к ханжеству своего аналитика, но в то же самое время был переполнен тяжкими самоупреками за собственную сексуальную практику, эти самоупреки он тогда проецировал на анали-тика. Более полно вопрос о том, когда пациент имеет право на объясне-ние, будет обсуждаться во втором томе.
Аналитику необходимо чувствовать определенную близость к пациенту, чтобы с помощью эмпатии иметь возможность понять самые интимные детали его эмоциональной жизни; вместе с тем аналитик должен уметь в достаточной степени отстраняться для бесстрастного понимания материала пациента. Это одно из наиболее трудных требований психоаналитической работы — чередование между временной и частичной идентификацией, эмпатией и возвращением на отдаленную позицию наблюдателя, «оценивателя». Для аналитика не должно существовать такой области жизни пациента, куда он не может быть допущен, но эта интимность не должна приводить к фамильярности. Отвечать эмоционально и инстинктивно на интимные потребности другого человеческого существа — естественная тенденция, но эти отклики аналитика должны служить главным образом пониманию пациента, они не должны навязываться пациенту. Симпатия аналитика или чрезмерное 1 сочувствие, показанные пациенту, могут быть восприняты либо как трансфе-рентное вознаграждение, либо как наказание. Это исказит анонимную зеркальную поверхность, которая нужна аналитику для того, чтобы продемонстрировать, что реакция пациента действительно является реакцией переноса. Но если при этом аналитик не проявляет никакого сочувствия пациенту, можно ли ожидать, что тот раскроет самые интимные, самые уязвимые аспекты своей эмоциональной и интеллектуальной жизни?
Ответить на этот вопрос довольно сложно. Именно терапевтическое обязательство аналитика по отношению к пациенту должно лежать в основании всего того, что он делает. Оно не обязательно должно выражаться в словах, нужно, чтобы разумное Эго пациента почувствовало его.
Аналитик является врачевателем невротической болезни, а не просто исследователем или сборщиком данных. Анализ является ситуацией лечения, а анализируемый — пациентом. Для того, чтобы возникла эмпатия, мы должны до некоторой степени почувствовать те же самые эмоции и импульсы, которые чувствует пациент. Вместе с тем демонстрация этого понимания не должна вызывать страха у пациента. Мы собираем данные, используя эмпатию, но наш ответ должен быть сдержанным. Наша задача состоит в колебании между противоположными позициями или в совмещении их:
позиции вовлеченного человека, испытывающего эмпатию и позиции бесстрастного сортировщика и осмыслителя данных; сдержанного, но сочувствующего проводника инсайта и интерпретаций. Это и есть в сверхупрощенном и сжатом виде определение искусства и науки психоаналитической терапии.
Соблюдая правило сохранения инкогнито и воздерживаясь от удовлетворения переноса, аналитик сможет гарантировать развитие реакций переноса пациента. Однако компетентный психоаналитик является также и человеческим существом со своими недостатками и ограничениями. Я сомневаюсь, что какой-нибудь аналитик может сохранять постоянное сочувствие и заботу в комбинации со сдержанностью в течение многих лет без какого-нибудь случайного ляпсуса. Но для психоаналитической техники существенно, чтобы аналитик осознавал свои недостатки. Он должен быть особенно бдителен в тех ситуациях, которые, как он знает, потенциально трудны для него. Если же какая-то ошибка уже имеет место, то она должна быть осознана аналитиком, и в подходящее время следует признать ее перед пациентом. После этого реакции пациента на ошибки аналитика должны быть тщательно проанализированы.
Одной из опасностей является тенденция истолковывать влияние ошибки благоприятно и признание только в том, что такая ошибка имела место. Другой опасностью является переоценивание значительности ошибки и попытка из-за чувства вины дать какую-то компенсацию пациенту вместо того, чтобы тщательно проанализировать его реакции. Когда ошибка совершается неоднократно, это показывает, что: а) аналитик нуждается в анализе причин этого; и б) возможно, пациента следует передать другому аналитику (см. раздел 3.10.4).
Гарантирование переноса пациента при одновременном способствовании развитию рабочего альянса предъявляет самые строгие требования к проведению классического психоанализа. Гринейкр права, говоря о том, то психоанализ — это суровый надсмотрщик (Greenacre, 1954, р. 684). Психоаналитик, кроме того, что он постоянно должен быть очень внимателен к тому, что происходит с его пациентом, должен быть честным и скромным и тщательно исследовать свои собственные личностные реакции.
Подведем итог: перед аналитиком стоят одновременно две задачи, которые, в сущности, противоположны друг другу. Он должен гарантировать развитие как невроза переноса, так и рабочего альянса. Для того чтобы гарантировать перенос, он должен сохранять свою анонимность и деприви-рующее отношение к невротическим желаниям пациента. Для того чтобы гарантировать рабочий альянс, он должен охранять права пациента, выказывать последовательное терапевтическое отношение и вести себя гуманно. Эти требования чрезвычайно важны. Случающиеся ошибки следует осознавать и таким образом делать предметом анализа.
300, 301
3.93. Когда мы анализируем перенос?