Рабочий альянс

 

Пациент идет на психоанализ потому, что его невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно тяжела, чтобы побудить его взяться за эту длительную, болезнен­ную, дорогостоящую программу. Функции его Эго и способность к объектным отношениям¹, несмотря на невроз, предполагаются достаточно здоровыми для того, чтобы преодолеть трудности психоаналитической терапии. Только относительно здоровый невротик может быть подвергнут психоанализу без больших модификаций или отклонений в методе.

Психоаналитический пациент продуцирует материал для лечения посред­ством свободных ассоциаций, реакций переноса и сопротивлений. Аналитик использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и прора­ботки. Но все это не полностью объясняет то, что удается и что не удается в курсе терапии. Существует еще один важный терапевтический ингредиент, который жизненно важен для успеха или провала психоаналитического лечения. Я имею в виду «рабочий альянс», который не является ни технической процедурой, ни терапевтическим процессом, но необходим для обоих (Green-son,1965а). Здесь я только обрисую контуры этого вопроса, более полное обсуждение рабочего альянса приводится в разделе 3.5.

Рабочий альянс — это относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые позволяют пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации. Фрейд (Freud, 1913b, p. 139) писал об «эффективном переносе», раппорте, который должен быть установлен до того, как пациенту будет дана интерпретация. Фенихель (Fenichel, 1941, р. 27) описывает «рациональный» перенос. Стоун (Stone, 1961, р. 104) говорит о «зрелом» переносе, Цетцель (Zetzel, 1956) —

0 «терапевтическом альянсе», Нахт (Nacht, 1958a) — о «присутствии» аналитика. Все это относится к одному и тому же понятию.

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать

___________

¹ Я нахожу термин «объектные отношения» и похожие термины «объекты любви» и «утраченные объекты» неудовлетворительными. Они, как мне кажется, придают оттенок обезличенности и отстраненности понятиям, которые наполнены интенсивным личностным значением. Однако я продолжаю использовать их, поскольку они широко приняты в психоаналитических кругах, и я не нахожу лучшей замены. Термин «объект» восходит к представлению, что Ид нуждается в объектах для удовлетворения своих потребностей. В этом смысле первоначальные объекты, необходимые для удовлетворения этих потреб­ностей, имеют небольшое отличие или уникальность кроме того, что они были необходимы для удовлетворения потребностей Ид.

 

64,65

аналитически с инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль. Альянс формируется между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Sterba, 1934). Важным событием является частичная и временная идентификация пациента с установкой аналитика и его методом работы, которые пациент испытывает на собственном опыте в регулярных аналитических сессиях.

Пациент, аналитик и аналитический сеттинг¹ участвуют в формировании рабочего альянса. Осознание невротического страдания и возможной помощи от аналитика побуждает пациента прийти и работать в аналитической ситуации. Способность пациента сформировать относительно рациональные, десексуали-зированные, лишенные агрессии взаимоотношения с аналитиком происходит от наличия таких относительно нейтрализованных взаимоотношений в его прошлой жизни. Функции Эго пациента играют в этом решающую роль, поскольку способность установления многочисленных взаимосвязей с аналити­ком определяется эластичностью Эго.

Аналитик содействует рабочему альянсу: 1) настойчиво делая ударение на понимании и инсайте; 2) постоянным анализом сопротивлений; 3) своим сочувствующим, эмпатическим, прямым и безоценочным отношением. (Freud, 1912а, р. 105; 1913b, p. 123; Fenichel, 1941, р. 85; Sterba, 1929, р. 371-372). Аналитический сеттинг способствует развитию рабочего альянса, причем существенно важны частота визитов, продолжительность лечения, использо­вание кушетки, молчание и т. д. Это содействует развитию не только невроти­ческого переноса и регрессии, но и рабочего альянса (Greenson, 1954).

Способ работы аналитика, его терапевтический стиль, аналитический сеттинг создают «аналитическую атмосферу», которая чрезвычайно значима для того, чтобы склонить пациента принять то, что он прежде отвергал. Эта ат­мосфера способствует рабочему альянсу и побуждает пациента временно и час­тично идентифицироваться с точкой зрения аналитика. Аналитическая атмосфера может также становиться сопротивлением, когда создается обстановка «надуманности» и «нереальной жизни» в аналитической работе.

Рабочий альянс — часть взаимоотношений с аналитиком, которая делает возможным для пациента сотрудничество во время аналитической сессии. Под его благоприятным влиянием пациент старается понять инструкции и инсайты аналитика, рассматривать и обдумывать интерпретации и рекон­струкции, что помогает интегрировать и ассимилировать инсайты. Рабочий альянс наряду с невротическим страданием дает стимул для выполнения

 

_________

¹ Психоаналитический сеттинг — организующие рамки, внутри которых разворачивается психоаналитический процесс. Различают внешний сеттинг (соглашения между пациентом и терапевтом о длительности и частоте встреч, оплате, использовании кушетки или другом положении пациента и т. д.) и внутренний сеттинг (установки, которыми руководствуется аналитик при проведении психоанализа) (Примечание научного редактора).

 

аналитической работы; большая часть необработанного материала поставляется реакциями невротического переноса пациента.

Для того чтобы успешно анализировать невроз переноса, пациенту необходимо развить надежный рабочий альянс. Невроз переноса — «провод­ник», который позволяет ввести отвращенный, недоступный материал пациента в аналитическую ситуацию. Способность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса — необходимое условие для выполнения аналитической работы. Эта способность соответствует расщепле­нию Эго пациента на разумное, наблюдающее, анализирующее Эго, с одной стороны, и переживающее, субъективное, иррациональное Эго — с другой.

Это расщепление может обнаруживаться в свободных ассоциациях. Когда пациент позволяет болезненным воспоминаниям или фантазиям увлечь себя, переживающее Эго находится на переднем плане и в это время нет осознания значения эмоций или их соответствия ситуации. Если в этот момент вмешается аналитик, разумное Эго пациента может выдвинуться вперед и пациент окажется в состоянии осознать теперь, что аффекты, которые он испытывает, происходят из его прошлого, что уже само по себе снижает степень тре­вожности, в результате чего могут всплыть менее искаженные производные. Это расщепление функций Эго может наблюдаться более отчетливо при анализе сопротивлений переноса (Sterba, 1929, р. 379). Способность функций Эго к расщеплению также дает возможность пациенту разделять рабочий альянс и невротический перенос. Суммируем: рабочий альянс обеспечивает ежедневную мотивацию и способность выполнять аналитическую работу. Основная часть отвращенного, недоступного, сырого материала обеспечивается реакциями невротического переноса, и в основном — неврозом переноса.