Семья является важной частью «команды», борющейся за выздоровление, однако бывают такие ситуации, когда вам как с терапевтической, так и с этической и юридической точек зрения трудно включаться в процесс настолько, насколько хотелось бы. Психотерапевт вашего любимого человека, стараясь не подорвать доверие, которое чрезвычайно важно для выздоровления, может уполномочить пациента самостоятельно контролировать свое лечение.
Все специалисты в области медицины и психологии связаны законами, которые требуют от них сохранения конфиденциальности отношений «пациент—врач». Без письменного согласия вашего любимого человека психотерапевт не может поделиться с вами информацией о проводимом лечении.
Закон, защищающий конфиденциальность, создает для вашего любимого человека соответствующую безопасную обстановку, дающую возможность обсуждать на сеансах психотерапии все, что для него важно, не боясь разоблачения или предательства.
Вплоть до настоящего времени я долго рассказывал о стратегиях, которые вы можете применять, чтобы помочь любимому человеку бороться за выздоровление от депрессии. Однако в некоторых ситуациях бывает очень важно, чтобы близкие вмешивались как можно меньше. Например, в семьях, где допускалось физическое, сексуальное или психическое насилие, конфиденциальность просто необходима.
Правильное равновесие между вашей включенностью в психотерапию в роли сильного союзника и защитой конфиденциаль-
ности вашего любимого человека, страдающего депрессией, является чрезвычайно важным аспектом эффективной терапии. Психотерапевт зачастую предпринимает излишние меры предосторожности, чтобы защитить пациента, пока не произведена тщательная оценка динамики самого пациента и его семьи. Этот процесс может занять более длительное время, чем вам хотелось бы.
У меня был один случай, когда проявились эти аспекты. Ме-линда, двадцатитрехлетняя дочь моей пациентки Кэти, недавно вернулась домой, порвав со своим другом. Позднее, после того, что произошло с Мелиндой, Кэти стало очень беспокоить поведение дочери. Мелинда перестала следить за собой, она до полудня не вставала с постели, и однажды Кэти обнаружила, что ее дочь после обеда вызывает себе рвоту.
Кэти позвонила психотерапевту Мелинды, и они вместе, хотя и не без труда, уговорили Мелинду лечь в больницу, чтобы обследовать ее и, возможно, назначить лечение.
К большому удивлению и разочарованию Кэти, пока проводилось обследование, психиатры держали ее на расстоянии. Когда же она обнаружила закапанные слезами листки с мрачными и жуткими стихами Мелинды, случайно забытые в комнате, ей стало совсем не по себе. Кэти принесла их в больницу и отдала психиатру. Он почти ничего не сказал об этом, только спросил Кэти, как она обнаружила эти «писания».
Вопрос психиатра убедил Кэти в том, что персонал больницы подозревает, что она сама виновата в депрессии дочери. Она чувствовала, что ее желание быть полезной было истолковано как вторжение, и это ее очень расстроило. Кэти разозлилась на психиатра, стала оправдываться и ушла из больницы вся в слезах. Правда была в том, что Кэти уже испытывала чувство вины по поводу состояния дочери.
В нашей совместной работе мы нашли способ, как Кэти может рассказать о своем расстройстве психиатру, чтобы не заставить его отстраниться. Кэти, психиатр и я беседовали о ее беспокойстве, а также о ее желании быть полезной и в то же время не вмешиваться. Она поведала нам о своих страхах. Психиатр, в свою очередь, выразил необходимость объединить все полученные данные так, чтобы сохранить конфиденциальность. Он был
'';.:,., :.. ; ;;::.
..
убежден, что Кэти сможет сыграть свою важную роль в выздоровлении Мелинды.
На обследование Мелинды и оценку ее отношений с Кэти потребовалось около десяти дней, после чего медперсонал почувствовал, что правильный баланс между индивидуальным лечением, приемом необходимых лекарств и включением Кэти в семейную терапию, наконец, найден.
На «сильного союзника» госпитализация и ожидание могут действовать угнетающе. В это время соответствующая поддержка может помочь вам развить терпение во имя окончательной пользы.
У психотерапевтов есть различные стратегии, касающиеся проблемы конфиденциальности. Законы о конфиденциальности представляют собой ориентирующие принципы, согласно которым следует принимать все решения. В разных штатах эти законы имеют некоторые отличия, но все штаты следуют определенным основополагающим принципам. Пациенты обладают правом конфиденциальности, которое означает, что если ваш любимый человек является полноправным взрослым гражданином, психотерапевт должен попросить его дать письменное согласие о том, что он не возражает, чтобы вы или кто-либо еще знали о его диагнозе и лечении. Отклонения от принципа конфиденциальности для каждого случая могут быть свои: они применяются по отношению к определенным людям в определенное время. Вы можете почувствовать необходимость больше участвовать в заботе о вашем любимом человеке и иметь больше информации. Вы можете попросить вашего любимого человека сказать психотерапевту, что он хотел бы, чтобы вы участвовали в процессе лечения, и подписать соответствующий документ. Если ваш любимый человек сочтет это возможным, то он скажет врачу: «Хорошо, говорите моим близким все, что они хотели бы знать обо мне», а затем заверит свое заявление подписью.
Психотерапевт может также вовлекать в процесс лечения членов семьи. Поскольку депрессия часто сопровождается чувством отвергнутости, психотерапевт может попросить человека, страдающего депрессией, привести кого-нибудь из членов семьи. Он
может предложить пациенту привести на сеанс жену или позвонить родным и сообщить, что с ним случилось.
Сколько информации раскрывается на сеансе — это тоже каверзный вопрос. Психотерапевт может побудить вас или вашего любимого человека рассказать на сеансе о своих трудностях, но чтобы это выглядело так, словно вы на самом деле ничего о них не рассказываете. Например, психотерапевт может сказать: «Если ты чувствуешь себя отвергнутой, потому что твой муж по вечерам лежит на диване и смотрит телевизор, то давай обсудим это на нашем следующем семейном сеансе».
Из этих правил конфиденциальности существуют определенные исключения. Врач или психотерапевт могут нарушить конфиденциальность без согласия пациента, если они чувствуют угрозу самоубийства. В этом случае они делают все возможное, чтобы предотвратить самоубийство. Это «все возможное» обычно определяется тем, что любой разумный психиатр сделал бы в такой ситуации. Он может госпитализировать пациента без его согласия и/или позвонить его родным и подключить их к помощи, чтобы они не допустили самоубийства.
Если пациент угрожает совершить акт насилия над каким-то человеком, говоря, например, «я собираюсь убить свою жену», и специалист убежден, что это настоящая угроза, в большинстве штатов от него требуется предупредить потенциальную жертву и полицию.
В Калифорнии и некоторых других штатах считается, что если у психотерапевта есть веские основания подозревать, что пациент хочет напасть на пожилого человека, на взрослого, находящегося на иждивении, или на ребенка, то он обязан нарушить конфиденциальность и сообщить о подозреваемом покушении местным властям или полиции.
Если человек, находящийся на лечении, является подростком или ребенком, то окончательная ответственность за конфиденциальность возлагается на родителей, за исключением случаев жестокого обращения или совращения со стороны родителей. Если подросток раскрывает тайну о своем употреблении наркотиков и алкоголя или о сексуальных связях, психотерапевт проводит разделяющую черту: если об этих моментах следует расска-
зать, поскольку они связаны с депрессией и тягой к самоубийству, то я предпочел бы, чтобы подросток рассказал о них родителям на совместном сеансе, чем сам разгласил бы его тайну родителям и тем самым подорвал доверие, которое установил с пациентом.
В любой ситуации психотерапевт в первую очередь должен считаться с интересами пациента.