| Изменение в поведении пациента | Предсказанное динамической гипотезой | Предсказанное контрольной гипотезой | Результаты |
| Изменение в возбуждении | Усиление | Ослабление | Ослабление |
| Изменение в релаксации | Ослабление | Усиление | Усиление |
| Изменение в твердости | ------- | Усиление | Усиление |
| Изменение в любви | ------- | Усиление | Усиление |
Динамическая гипотеза и гипотеза контроля по-разному объясняют тот факт, что иногда пациент может осознать себя, предъявив подсознательное требование к психотерапевту - например, замаскированное требование получить извинение. Согласно динамической гипотезе, пациенты предъявляют такие требования из-за подсознательного желания удовлетворить свои импульсы. Если врач, не поддавшись требованию пациента, вызывает тем самым фрустрацию импульса, тот усиливается и может прорваться в сознание. Предполагается поэтому, что после осознания подавленных импульсов тревога и напряжение пациента усиливаются. По гипотезе контроля подсознания, пациенты предъявляют к психотерапевту требования в виде проверки его на терпимость к подавленному материалу. Считается, что пациент, почувствовав спокойное отношение врача, обретет уверенность в себе и снимет "цензуру". В результате тревога и напряжение пациента ослабнут и он почувствует себя смелее и доверительнее к психотерапевту. Экспериментальная проверка таких предсказаний подтвердила правильность гипотезы контроля.
Мы проверяли динамическую гипотезу и гипотезу контроля подсознания также путем изучения определенной последовательности событий, часто наблюдающейся во время психотерапии. Эта последовательность начинается с того, что пациент подсознательно предъявляет к врачу какое-нибудь мощное требование. Например, пациент-мужчина, описывая свои сексуальные фантазии, в которых участвует женщина, похожая на проводящую сеанс психоанализа женщину-врача, может тем самым бессознательно выражать желание вступить с последней в половую связь. Врач не идет навстречу такому требованию, а демонстрирует нейтральную позицию, например, соответствующим образом интерпретируя заявление пациента или задает ему вопрос. В такой ситуации некоторые пациенты могут глубже понять собственные подсознательные побуждения, и их лечение становится более успешным.
Динамическая гипотеза объясняет эту последовательность событий, предполагая, что подобное требование, как правило, представляет собой попытку удовлетворить подавленные импульсы. Не поддаваясь требованию пациента, психотерапевт вызывает фрустрацию, что ведет к усилению импульса. Если импульс становится достаточно мощным, он может прорваться через барьер "цензуры" в сознание; если же импульс остается подавленным, то благодаря его подсознательному давлению лечебный процесс может облегчаться.
Гипотеза контроля подсознания дает совершенно иное объяснение. Вспомним, что, согласно этой гипотезе, пациент бессознательно хочет осознать вытесненный материал. В то же время он остерегается, как бы выражение некоторых подавленных мыслей и чувств не испортило его отношений с психотерапевтом. Поэтому подсознательные требования пациента к врачу носят характер окольной проверки терпимости последнего к таким мыслям и чувствам. Если пациент убеждается, что врач вполне терпим к этим требованиям, у него может появиться то чувство безопасности, которое требуется для проникновения подавленного психического материала в сознание. Например, пациент-мужчина, бессознательно пытающийся соблазнить женщину-врача, может обрести необходимую уверенность в себе, обнаружив, что хотя соблазнить ее и не удастся, но на его домогательства она не сердится; проникнувшись после этого доверием к ней, он может освободиться и от страха осознать свой к ней сексуальный интерес. (Гипотеза контроля предполагает также, что в некоторых случаях пациент считает психоаналитика выдержавшим "проверку на терпимость" только тогда, когда тот подчиняется некоторым подсознательным требованиям пациента. В целях нашего исследования, однако, рассматриваются только те случаи, когда врач проходит эту проверку, не поддаваясь требованиям пациента.)
Каковы предсказания сравниваемых нами гипотез относительно реакции пациента, если психотерапевт не поддается его подсознательным требованиям? По динамической гипотезе, при таком поведении врача неудовлетворенные подсознательные импульсы пациента будут усиливаться, а их конфликт с силами подавления - усугубляться, что вызовет у пациента усиление тревоги и напряжения. Напротив, согласно гипотезе контроля, тревога и напряжение пациента, как правило, должны ослабевать, поскольку некоторые пациенты, столкнувшись с "неподатливостью" врача, начинают чувствовать себя увереннее.
Гипотеза контроля позволяет предсказать и ряд других аспектов поведения пациента, которые динамическая гипотеза оставляет без внимания. Так, исходя из этой гипотезы, можно предполагать, что после того, как врач прошел проверку на терпимость, пациент станет относиться к нему с большим расположением, так как отныне он видит в нем помощника. Мало того, поскольку пациент должен чувствовать себя в большей безопасности, он скорее всего будет вести себя и храбрее, т.е. свободнее выражать свои истинные мысли и чувства.
Для проверки этих предсказаний мы вновь прибегли к изучению первых 100 сеансов психоанализа С. Как и ожидалось, этой пациентке, по всей видимости, больше пользы приносило такое поведение врача, когда он не поддавался на ее подсознательные требования, нежели когда шел им навстречу.
Мы идентифицировали большое число взаимодействий, в которых со стороны С. имело место предъявление к психотерапевту мощных подсознательных требований. Чтобы прямо сравнить предсказания динамической гипотезы и гипотезы контроля, анализировались только требования, отвечающие критериям обеих гипотез, т.е. те требования, которые могли трактоваться и как попытка дать удовлетворение подсознательным импульсам, и как подсознательная проверка врача на терпимость.
Для этого мы просили арбитров, придерживающихся динамической гипотезы, идентифицировать случаи, когда, по их мнению, С. пыталась дать удовлетворение подсознательному импульсу, а арбитров, предпочитающих гипотезу контроля, - выбрать эпизоды, когда пациентка подсознательно подвергала психотерапевта важной для нее проверке на терпимость. Для анализа отбирались взаимодействия, выделенные и теми, и другими арбитрами.
Затем анализировалось участие психотерапевта в каждом из этих отобранных взаимодействий. Как и прежде, сторонников динамической гипотезы просили оценить, в какой степени поведение врача способствовало фрустрации подсознательных импульсов С. А приверженцам гипотезы контроля предлагалось определить, насколько успешно в данном взаимодействии психотерапевт прошел подсознательную проверку на терпимость. Эта процедура позволила нам разграничить в поведении врача те действия и речи, которые обусловили фрустрацию подсознательных импульсов С. или были восприняты ею как доказательство его терпимости, и те, в которых он шел навстречу подсознательным требованиям пациентки или не выдержал проверки на терпимость. (Кроме того, мы сопоставили оценки двух групп арбитров и убедились, что в тех же случаях, когда поведение врача, по мнению арбитров одной группы, вызывало у С. фрустрацию подсознательных импульсов, он, по мнению арбитров второй группы, успешно выдерживал подсознательную проверку на терпимость.)
Теперь мы попросили арбитров провести оценку фрагментов разговора С. (до и после соответствующего влияния психотерапевта) по нескольким шкалам, предназначенным для определения уровня тревоги, расслабленности (напряжения), уверенности в себе и расположенности к врачу. Разные группы арбитров пользовались различными шкалами, причем никто из них не знал, до или после влияния психотерапевта записывался тот или иной фрагмент. С помощью статистического метода, позволяющего рассчитать так называемый показатель относительного прироста, мы определяли изменения (по каждой шкале), происшедшие в состоянии пациентки в результате взаимодействия с психотерапевтом.
Обработка полученных данных показала, что когда врач не поддавался подсознательным требованиям пациентки (т.е. когда он выдерживал подсознательную проверку на терпимость либо вызывал фрустрацию подсознательных желаний), тревога и напряжение у нее ослабевали, а уверенность в себе и расположение к врачу усиливались. Таким образом, все наши результаты подтверждают гипотезу контроля подсознания. Они свидетельствуют, что пациенты предъявляют к психотерапевту подсознательные требования с целью убедить, что могут безопасно осознать темы, переживания и воспоминания, которые ранее были вытеснены в подсознание.
Что нужно делать психотерапевту, чтобы пациенту удалось постичь себя как можно лучше? Этого вопроса касается разработанный мною вариант гипотезы контроля, в котором определяются типы интерпретации подсознательного содержания, способные вызвать у пациента непосредственные благотворные эффекты. Можно надеяться, что такие интерпретации повысят и общую эффективность психотерапии.
Согласно этой гипотезе, психические проблемы пациента коренятся не в подавленных импульсах, неадекватным образом ищущих удовлетворения (о чем говорит динамическая гипотеза), а в болезненных представлениях человека, называемых патогенными установками. Такие подсознательные иррациональные представления вызывают и поддерживают психическое расстройство. Они мешают человеку, так как препятствуют достижению им определенных, особо желанных целей; эти установки предупреждают человека, что если он попытается достичь желаемой цели, то подвергнется опасности и будет страдать от страха, тревоги, вины, стыда или раскаяния. Патогенные установки у людей могут быть весьма различными. Так, один страдает от убеждения, что ему не следует стремиться к независимости, так как это принесет одиночество и несчастье его близким; другой мучается, воображая, что если станет домогаться нравящейся ему женщины, то будет жестоко за это наказан.
Люди, обращающиеся к психотерапии, в высшей степени заинтересованы в том, чтобы их патогенные установки были опровергнуты, ликвидированы, так как тогда они без опаски смогут добиваться цели, против которой предостерегают их подсознательные убеждения. Пациенты стремятся опровергнуть эти убеждения, отчасти подсознательно проверяя их на психотерапевте, отчасти предъявляя к нему подсознательные требования, а иногда другими способами. Например, женщина, боящаяся своим стремлением к независимости причинить боль родителям и уязвить психотерапевта-мужчину, во время психоаналитических сеансов может "на пробу" демонстрировать независимость, отвергая доводы врача, а затем подсознательно наблюдать, не уязвила ли она его этим. А кроме того, пациенты используют интерпретации врача для того, чтобы постичь свои бессознательные установки и понять, что опасности, о которых эти установки их предупреждают, нереальны.
Поскольку все поведение пациента во время психотерапии подсознательно направлено на опровержение патогенных убеждений и достижение определенных целей, его можно назвать запланированным. В этой связи те интерпретации, которые предположительно помогут пациенту реализовать подсознательные планы, я называю содействующими плану, а те, которые могут помешать этому, - препятствующими плану.
Чтобы разобраться в концепции интерпретаций, содействующих плану, рассмотрим гипотетический случай. Допустим, молодой человек испытывает чувство вины за свое желание стать независимым от родителей, будучи подсознательно убежден, что разлука с ним для них невыносима и грозит бедой. В ходе психотерапии одним из его подсознательных планов будет сбор доводов против этого убеждения, чтобы, к примеру, он мог чувствовать себя спокойно, уходя из дома. Реализация такого плана может начаться с подсознательной проверки терпимости психотерапевта к претензиям пациента на независимость. Скажем, молодой человек примется обсуждать свое намерение поработать в другом городе. Содействующей его плану будет та интерпретация, согласно которой, он не хочет относиться к этому намеренно серьезно, из боязни причинить боль семье и обидеть своего врача; интерпретацией, препятствующей реализации плана, будет предположение, что его намерение отражает подсознательное желание избежать осознания своей зависимости от врача и родителей.
Моя гипотеза предсказывает, что на интерпретации, содействующие плану, пациент будет реагировать иначе, чем на интерпретации, препятствующие этому или никак того не касающиеся. Когда пациенту предлагается интерпретация, содействующая плану, он должен осознать свои подсознательные убеждения и сильно переживать охватившие его при этом эмоции. Если же интерпретация идет вразрез с планом пациента, он ощутит себя в конфликтной ситуации; при этом процесс осознания будет менее глубоким, а переживание сопутствующих чувств - менее сильным.
Эти предсказания были нами проведены на примере трех пациентов, подвергшихся коротким (16-недельным) курсам психоанализа. Связь между содействующими и препятствующими плану интерпретациями, с одной стороны, и уровнем переживаний и осознания подавленного психического материала - с другой, определялась следующим образом. Прежде всего, мы просили арбитров-клиницистов выявить у пациента патогенные установки и цели, против которых эти установки предостерегали. Для этого они анализировали данные предварительного (сделанного до начала лечения) собеседования с пациентом и записи первых двух сеансов. На основании результатов анализа арбитры высказывали свое мнение о том, в чем заключался процесс осознания, содействовавшего плану, т.е. осознания, предположительно помогавшего пациенту опровергнуть патогенные установки.
Затем другой группе клиницистов мы давали для каждого пациента перечень его установок, целей и предположительно полезных эпизодов осознания, а также перечень, характеризующий влияние психотерапевта в ходе психоанализа, куда включались все его комментарии, провоцировавшие процесс осознания. На основании этих двух перечней арбитры (которым ничего не было известно о реакциях пациента) по специальной шкале оценивали, в какой степени комментарии врача содействовали плану пациента или же шли с ним вразрез.
Нужно было определить, в какой степени изменялись осознание и переживание пациента под влиянием тех или иных действий и слов психотерапевта. Для этого выделялись фрагменты разговора пациента непосредственно до и после того, как врач предлагал ему свою интерпретацию. Одна группа арбитров (которые не знали, ни в каком порядке пациентом делались комментарии, ни содержания интерпретаций психотерапевта) оценивала каждый фрагмент разговора по так называемой шкале Моргана для определения степени осознания пациентом психического материала. После этого рассчитывались показатели относительного прироста.
У каждого из трех пациентов мы выявили тесную корреляцию между интерпретациями, содействующими плану, и степенью осознания подсознательного содержания, а также уровнем переживаний. Например, корреляция между средним уровнем соответствия всех интерпретаций, сделанных во время данного сеанса, подсознательному плану пациента и средним показателем его переживаний во время этого сеанса оказалась весьма высокой: 0,78 - у первого пациента, 0,54 - у второго и 0,57 - у третьего. Такие результаты подтверждают мою гипотезу.
Приводит ли интерпретация врача психического материала в духе подсознательного плана к долгосрочному улучшению психического состояния пациента или же благотворный эффект приурочен в основном к тому времени, когда делается соответствующая интерпретация? Чтобы ответить на этот вопрос, мы опросили пациентов и провели оценку их психического состояния (с помощью специальных тестов для определения долгосрочных лечебных эффектов) через 6 месяцев после того, как они прекратили посещать своих психотерапевтов.
Психическое состояние одного пациента было очень хорошим, другого - удовлетворительным, а третьего - неважным, причем эффект тесно коррелировал с типом интерпретаций, полученных пациентом в ходе курса психоанализа. Процентное соотношение интерпретаций, содействовавших подсознательному плану, противоречивших ему и носивших неопределенный характер, в случае первого пациента составляло 89:2:9 соответственно, в случае второго - 80:2:18 и в случае третьего пациента - 50:6:44. Хотя для большей убедительности необходимо изучить более многочисленную выборку пациентов, полученные результаты, тем не менее, явно указывают на то, что если врач предлагает больше интерпретаций в духе подсознательного плана пациента, тот будет чувствовать себя лучше, чем получая преимущественно интерпретации, идущие с этим планом вразрез.
Каков же все-таки механизм психотерапевтического воздействия? В какой-то мере ответить на этот вопрос позволяют результаты наших исследований.
Мы показали, что врач, давая пациенту такую интерпретацию его поведения, которая соответствует подсознательному плану пациента, приносит ему пользу, а интерпретации, препятствующие этому плану, влияют негативно. Тем самым подтвердилось предположение о том, что люди страдают от подсознательных патогенных установок и что они составляют и реализуют подсознательные планы их опровержения для того, чтобы преодолеть препятствие на пути к своим сознательным и подсознательным целям.
Мы получили также указания на то, каким образом реализуются такие планы. Наши результаты согласуются с предположением, что пациенты осознают свои патогенные установки или иные подсознательные мысли и чувства только в том случае, если убеждаются, что могут сделать это безопасно для себя, т.е. не рискуя подвергнуться внутреннему (вина, стыд) или внешнему (отвергнутая любовь) наказанию. Нам удалось, кроме того, продемонстрировать, что пациенты активно ищут гарантии своей безопасности в этом отношении, подсознательно подвергая психотерапевта соответствующей проверке.
Похоже, что когнитивные способности подсознания до сих пор недооценивались. По всей видимости, человек может подсознательно решать самые разнообразные интеллектуальные задачи, включая составление и реализацию планов для достижения конкретных целей. Значение этого обстоятельства для психотерапии очевидно: хороший врач, тщательно уяснив себе подсознательные цели пациента, постарается дать его подсознательному материалу такую интерпретацию, которая будет способствовать достижению им этих целей.
Вейсс Д. Подсознательная работа разума.
Журнал "В мире науки", М., 1990, No 5.