Ремиссией алкоголизма.

Особую группу больных, поступающих на лечение в отделение неврозов, а также обращающихся за консультацией к психотерапевтам, составляют больные с так называемым «двойным диагнозом». Клиническая оценка и выделение главного звена в патогенезе болезни не всегда являются простой задачей. Если у больных с соматическим заболеванием или перенесших черепно-мозговую травму невротические проявления являются следствием реакции на болезнь и невротической переработке соматических симптомов, то у невротической личности, имеющей в анамнезе соматические заболевания, манифестация невроза имеет более глубокие корни (внутриличностный конфликт, реакция личности на общую жизненную ситуацию, характер больного и пр.). В данном случае невротические проявления являются первичными. В клинической картине заболевания наряду с явно невротическими симптомами (фобии, ограничительное поведение и др.) могут наблюдаться и соматоподобные проявления (боли, головокружения, функциональные нарушения различных органов). Эти проявления участвуют в формировании концепции болезни самого больного и, в то же время, затрудняют диагностику, установление соотношений первичного и вторичного, соматического и психологического.

При неврозах у больных с так называемой спонтанной ремиссией алкоголизма клинико – эксперементально – психологические исследования позволили выявить некоторые закономерности возникновения невроза и становление алкоголизма с участием невротических механизмов. У большинства пациентов этой группы формированию невротической личности (чувство неполноценности, неуверенности, противоречивых отношений к родителям, неадекватное и противоречивое отношение к употреблению алкоголя) способствовал фактор алкоголизма в родительской семье и психотравматизация, связанная с ним (конфликты, страх, унижение и пр.). Алкоголизация у невротической личности, к тому же предрасположенной к алкоголизму (наследственный фактор), на первых этапах снижала тревогу, способствовала преодолению неуверенности, а в дальнейшем приводила к развитию алкоголизма I – II ст. (по критериям А.А. Портнова и И.Н.Пятницкой). Изменение характера алкоголизации – частоты, формы употребления, амнезий, нарушение этических и нравственных норм и психотравматизация связанная с этим, - в свою очередь дистабилизируют психическое состояние больных. Усиливается тревога, возникает чувство вины, появляется основа для вторичного невротического конфликта, связанного с влечением к алкоголю и борьбы с ним. Часто разрешению этого конфликта способствует вегетативный криз, возникающий на фоне абстенентных проявлений, обычно через 5 – 8 часов после алкоголизации. Напуганные острыми проявлениями криза и невротически перерабатывая их в собственном сознании, больные прекращают алкоголизацию, идентифицируя себя с соматическими больными. Попытки приема больших доз алкоголя приводят обычно к повторным кризам и тем самым формируют стойкий фобический синдром (чаще нозофобический), способствующий становлению ремиссии алкоголизма и защитного ограниченного поведения.

Задачей психотерапевта является установление диагноза алкоголизма в анамнезе и выявление признаков психологических механизмов, способствующих становлению ремиссии с формированием невротических синдромов, таким образом, чтобы не вызвать негативных реакций со стороны пациента, не усилить сопротивление и не нарушить психотерапевтический контакт. Настроенные на лечение пациенты уже в первой беседе могут дать достаточно данных, свидетельствующих о наличии алкогольной проблемы. Это острое начало заболевания, обычно с вегетативного криза после алкоголизации, в структуре которого имеются признаки абстинентного синдрома (обилие вегетативных нарушений, потливость, тремор). Прекращение употребления алкоголя по собственной инициативе из-за страха за свое здоровье, невротические реакции на малые дозы алкоголя (10 –30), на дистантные алкогольные раздражители, ограничительное поведение (избегание компаний, ресторанов и других мест, ассоциативно связанных с употреблением алкоголя), неприязненное отношение к пьяным, что не отмечалось раньше. Учитывая, что алкогольная проблема является невротической, не стоит усугубляться в установление «достоверности диагноза» алкоголизма, выявление таких диагностических признаков алкоголизма, как потеря контроля за дозой и ситуацией, наличие амнезий и полимпсестов, а также поведенческих нарушений, свидетельствующих о социальной дезадаптации. Не следует на первом этапе лечения проводить опрос родственников, так как в силу тех же причин (нежелание идентифицировать больного родственника с «алкоголиком»), тем более, что к моменту обращения к психотерапевту обычно эти больные не алкоголизируются (по нашим наблюдениям более 300 больных – от 6 до 12 мес.). Таким образом, имея косвенные данные о возможном алкоголизме в анамнезе, ремиссии с выходом в невроз, можно выдвинуть гипотезу – фобии и ограничительное поведение являются защитными, поддерживающими ремиссию алкоголизма, а также защитную концепцию болезни невротической личности («больной не алкоголик»). В этой формуле заложено различие алкогольной анозогнозии этих пациентов от аногнозии больных алкоголизмом не у невротической личности (в нашем понимании), у которых преобладает мотив продолжения алкоголизации, связанный с непризнанием себя алкоголиком.

Лечение невроза у больных в ремиссии алкоголизма комплексное и состоит из нескольких этапов. Важнейшим условием успешного лечения являются доверительные отношения с психотерапевтом. Учитывая нозофобические и ипохондрические проявления, следует уделить достаточно внимания и времени опасениям и болезненным ощущениям этих больных, провести те обследования, которые могли бы рассеять представления больного об опасности для жизни его болезни и привести к идентификации себя с проблемной невротической личностью. Большинство больных этой группы в структуре фобических и личностных нарушений имеют социофобический радикал, связанный с бессознательной тревогой, комплексом неполноценности, «комплексом неудачника», страхом осуждения, стыда. Поэтому адекватно на втором этапе предложить больному лечение в психотерапевтической группе. К этому времени уменьшаются нозофобические и ипохондрические проявления, и больной больше заинтересован в разрешении своих эмоциональных проблем и готов к работе в психотерапевтической группе. Доброжелательная атмосфера , принятие пациентов друг другом снижают тревогу, социофобические тенденции. Больной раскрепощается, меняется его поведение, смягчаются защитные невротические проявления, чему способствует своеобразная «исповедь» в группе, отсутствие запретных тем. Тем не менее, определенная «своеобразность» этой категории больных проявляется и в процессе групповой психотерапии. Иногда на этом этапе лечения у больного может актуализироваться влечение к алкоголю, что может выражаться в алкогольных сновидениях, высказываниях, своеобразных шутках, а также может и обостриться невротическая симптоматика. Однако эти проявления не могут считаться негативными, так как выявление их, обсуждение на группе, проигрывание в психодраматических занятиях помогает конфронтации больных с алкогольной проблемой. Это наиболее сложный и важный этап лечения. При формировании психотерапевтической группы необходимо учитывать возможность лечения подобных больных и не включать в группу более двух больных с алкогольной проблемой, что может нарушать групповую динамику. Таким образом, второй этап – лечение в психотерапевтической группе – помогает снижению невротичности больного, связанного с первичным невротическим конфликтом, с одной стороны, и способствует осознанию проблем, обусловленных алкоголизацией, с другой. Однако, только осознание имеющихся алкогольных проблем чаще не является достаточным для «выздоровления» больного. Напротив, он попадает в «замкнутый круг». Готовность к принятию наличия у себя проблем, связанных с алкоголем, не значит принятие себя алкоголизмом. Он как бы снова возвращается к прежней точке – отсутствует осознание болезнетворного влияния алкоголя на его самочувствие. Если он соматически здоров, то почему он не может употреблять алкоголь «как все». Эта ситуация не должна создавать неудачи впечатление лечения. Если психотерапевт и пациент согласованно ставят общие задачи, то лечение вступает в третий этап – преодоление алкогольной анозогнозии. Психотерапия на этом этапе может быть индивидуальной и включать элементы различных методик: тренинга, гештальт-психотерапии, психодрамы. Так как обычно срок лечения в стационаре не превышает 6 – 8 недель, то третий этап проводится амбулаторно. Частота встречи зависит от позиции, стратегии психотерапевта. В зависимости от «видения» психотерапевтом пациента, характера самого психотерапевта и его теоретических установок позиция может быть двоякой. Если психотерапевт ставит задачу преодоление алкогольной анозогнозии, то прежде всего он должен быть убежден в диагнозе алкоголизма у больного. В этом случае, как это не кажется парадоксальным, пациенту нельзя прямо запрещать употребление алкоголя. Единственное условие – пациент должен приходить на встречу с психотерапевтом трезвым. Ответственность употреблять или не употреблять алкоголь должна лежать на самом пациенте. Таким образом, актуализация алкогольной проблемы, борьба противоречивых тенденций отодвигает на второй план ипохондрические и нозофобические проявления. Некоторые пациенты начинают употреблять алкоголь, что может в одних случаях вызвать обострение фобий, а в других – приводит к затяжной алкоголизации, запойному состоянию, прекращению ремиссии. В любом случае при хорошем контакте с психотерапевтом больной возвращается к нему и продолжает лечение. Как и при лечении алкоголизма, легче преодолеть алкогольную анозогнозию у тех больных, у которых прервалась ремиссия, и их алкоголизм перестал маскироваться неврозом. В таких случаях к лечению подключаются и родные больных, у которых «открываются глаза» на проблему больного. После того, пациент стал идентифицировать с больными алкогольной болезнью, его лечение, по-существу, ничем не отличается от лечения больных алкоголизмом (психотерапия, лечение в группах АА, имплантация дисульфирама – «Эспераль»). Имплантация дисульфирама в таких случаях приводит к конверсии невротического страха в особый, установочный страх алкоголизации. Если психотерапевт не видит возможности долгосрочной психотерапии или не уверен в диагнозе алкоголизма, то можно ставить локальные – этапные задачи, которые обсуждаются с больным. В таком случае не форсируется проблема алкоголизации. Достаточно больному осознать связь обострения болезненных проявлений с приемом алкоголя, понять свои противоречивые отношения к алкоголизации отца, брата и т.д., вследствие чего имелась психотравматизация в детстве, формирующая эти отношения. Психотерапевтические беседы могут быть направлены на обесценивание алкоголизации, изменение в иерархии ценностных отношений, рекомендации увеличения физических нагрузок (занятия спортом), расширение диапазона интересов (эстетических, духовных, материальных), повышение самооценки. Эти задачи могут решаться психотерапевтом путем применения различных психотерапевтических методик и их сочетаний (групповая психотерапия, психодрама, гештальт-психотерапия, поведенческая психотерапия, арттерапия). Выполнение такой программы способствует поддержанию ремиссии алкоголизма, вырабатывая другие (взамен невротических), более продуктивные защитные механизмы. В дальнейшем может проводиться супортивная психотерапия, не исключающая медикаментозные препараты (вегетотропные, небольшие дозы антидепрессантов). Применение транквилизаторов должно быть исключено, так как возможно формирование зависимости к ним.