Личностные расстройства существенно затрудняют проведение психотерапевтических и реабилитационных мероприятий с зависимыми от ПАВ. Учитывая, что любой наркологический больной всегда является резистентным к терапевтическим воздействиям, направленным на полное воздержание пациента от психоактивных веществ, преодоление анозогнозии (некритичности больного к своему заболеванию) представляет одну из основных, но не единственную, психотерапевтическую и реабилитационную задачу. Выработка мотивации наркологического больного к получению специализированной помощи после купирования абстинентного состояния также является трудной, но необходимой целью терапевтического вмешательства. Далее следует концентрировать усилия врача, психолога, психотерапевта на формирование у пациента устойчивой мотивации на полный отказ от привычного психоактивного вещества и крайне настороженного отношения к употреблению других ПАВ, способных замещать привычный наркотик. Следует напомнить, что терапевтические воздействия должны быть максимально индивидуализированы для каждого пациента и учитывать его состояние, личностные особенности, социальный опыт, а также желание больного участвовать в тех или иных видах и формах психотерапии. Как правило, наркологические больные, имеющие конкретные представления о предлагаемых психотерапевтических методах достаточно избирательно относятся к опыту, квалификации, стилю и личностным особенностям психотерапевтов. Добровольность участия наркологического больного в предложенных ему программах, возможность выбора специалистов, которые будут оказывать ему помощь, может существенно повлиять на эффективность психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
Рассмотрим подробнее особенности медико-психологической и социальной реабилитации наркологических больных, имеющих личностные расстройства. В нашей практике наиболее часто встречались следующие формы личностных расстройств у пациентов:
• истерические расстройства личности 30%
• эмоционально-неустойчивые (эксплозивные) расстройства
личности 28%
• шизоидные расстройства личности 18%
• диссоциальные (неустойчивые) расстройства личности 11%
• смешанные (амальгамные) расстройства личности 11%
• психастенические расстройства личности 2%
Учитывая, что для больных с истерическим расстройством
личности характерна театральность, преувеличенное выражение эмоций и эгоцентризм, психотерапевтическая тактика заключается в том, что пациент самостоятельно мог выбрать удобную для него форму психотерапии. При этом психотерапевты подчеркивают его значимость как одарённой личности и уникальность клинических проявлений химической зависимости. Проявив к такому пациенту "повышенный" интерес и "особое" внимание, обычно, довольно легко с ним устанавливают начальный терапевтический контакт, формируют базу согласия и принимают основные правила для совместной работы: избегание споров, подкрепление позитивного поведения похвалой и одобрением, подчеркивание несомненных достоинств пациента. В дальнейшем сам пациент или психотерапевты нарушают установленное согласие и приходит конец сложившимся благодушным взаимоотношениям. Пациент в этот период видит в психотерапевте соперника, недоброжелателя или даже врага. Конфронтация в отношениях достигает максимума, психотерапевту необходимо приоткрыть для пациента пути мирного разрешения их межличностного конфликта, снизить эмоциональный накал взаимного неприятия, помочь конструктивно разрешить терапевтический конфликт. При этом заслуга в преодолении кризиса взаимоотношений отдаётся пациенту. По сути вновь устанавливается новая база согласия, но на более высоком уровне терапевтических взаимоотношений. Самодраматизация и преувеличенное выражение эмоций, характерные для пациента, поддержанные психотерапевтом, развиваются по следующему алгоритму: любовь-ненависть-любовь... Этот терапевтический алгоритм довольно легко повторять до тех пор, пока фаза "терапевтической" любви не исчерпает себя. Отметим, что характерная для истериков внушаемость почти полностью подавляется при нарушении терапевтического согласия и максимально проявляется при его достижении.
Для наркологических пациентов с истерическими расстройствами личности показаны суггестивные формы психотерапии, групповая терапия с использованием элементов психодрамы.
Шизоидные расстройства личности довольно часты (до 18%) у больных, злоупотребляющих опиатами или галлюциногенами. Таких больных чрезвычайно трудно замотивировать на получение психотерапевтической помощи. Если же они включаются в лечебные программы, то, как правило, ведут себя пассивно, формально выполняют задания. Наибольший интерес у них вызывают проективные психодиагностические методики (ТАТ, Роршах) и самовыражение творчеством. Если участие в группе вовлекает их в лечебный процесс, то, будучи связанными обязательствами выполнения групповых правил и распорядка, они могут достаточно долго удерживаться в реабилитационных программах. Но всё же, чаще они стараются обособиться от остальных больных, ограничиться фармакологическим и физиотерапевтическим лечением. Индивидуальная психотерапия может быть эффективной лишь при условии тактичного вмешательства и длительного ведения этих пациентов. Удержание в психотерапевтической программе часто указывает на достигнутые позитивные взаимоотношения больного и психотерапевта. При успешной социальной реабилитации такие пациенты без особого труда достигают стойких терапевтических ремиссий. Однако, неоправданные попытки интенсифицирования лечебного процесса может спровоцировать у них отказ от лечения, возврат к употреблению психоактивных веществ и асоциальное поведение.
Акцентуации и психопатии возбудимого круга (эмоционально-неустойчивые) у больных наркоманией, встречаются довольно часто (до 28%) случаев и представляют особую трудность в психотерапевтической работе. Таким пациентам нелегко удержаться в психотерапевтической группе, где часто меняется направление или эмоциональная составляющая обсуждаемых тем и проблем. Дискомфорт испытываемый при этом может спровоцировать обиду на группу и психотерапевтов. Если такие больные справляются с психотерапевтической программой и проходят её до конца, то, приняв и освоив её, они могут стать надежными помощниками врача и психолога (консультантами по химическим зависимостям), адептами и проводниками психотерапевтических идей в наркологическом учреждении. Однако, их твердость в отстаивании принятых ими терапевтических программах, часто вызывает протестные реакции у других больных. Многие пациенты с эмоционально-неустойчивыми чертами личности удерживаются в группах АА и НА и достигают терапевтических ремиссий, вопреки неблагоприятным прогнозам и трудным жизненным обстоятельствам.
Диссоциалъные - группа наркологических больных (11%) наиболее трудная для последовательной психотерапевтической работы. Они с удовольствием включаются в психотерапевтическую работу в том числе и групповую. Но часто, столкнувшись с обычными затруднениями в процессе лечения, а иногда и просто с условиями совместного проживания в больничной палате, не подчиняются правилам и распорядку дня (возможны самовольные уходы за пределы медицинского учреждения, конфликты с медперсоналом и другими больными, манкирование лечением. Такие больные не переносят одиночества и быстро формируют неформальные группы для игры в карты, курения; охотно оказывают различные услуги медицинскому персоналу; избираются в органы самоуправления. Если участие в психотерапевтических группах является в наркологическом учреждении престижным занятием, то они добиваются своего включения в группу и охотно посещают занятия до тех пор, пока ход занятий и его форма соответствуют их представлениям о том, как должна проводится психотерапия. Психотерапевтические паузы и групповое напряжение для них не выносимы и провоцируют их диссоциальные поступки. Сглаживание конфликтов, примирение - необходимые составляющие психотерапевтического процесса с такими больными. Рецидивы могут возникать не только в периоды "бунтарства" в асоциальной группе, но и на фоне полного благополучия. Усиленный контроль и соблюдение режимных назначений со стороны мед. персонала не всегда позволяют достичь желаемого эффекта. Можно сказать, что такие наркологические больные трудны не только для медицинского персонала, но и для самих себя. Обычно наркологические учреждения стараются перевести таких больных (в стадии психопатической декомпенсации) в другие отделения.
Психастенические расстройства личности у наркозависимых встречаются достаточно редко (2%). Если такие больные попадают в терапевтические программы, то могут легко удерживаться в них достаточное время. Общение с психотерапевтом или даже просто разговор с лечащим врачом облегчает состояние больного. В психотерапевтических группах они занимают позицию "молчуна" и, если психотерапевт или другие участники группы лишний раз не тревожат психастеника, то он может удержаться в программе. Особую трудность представляют попытки самолечения таких больных. Отказавшись от привычного наркотика, они изобретательно ищут пути приобретения лекарственных препаратов, замещающих наркотик. При доверительном контакте, контроле за состоянием и настроением больного, как правило, удаётся добиться терапевтических ремиссий. Особую роль в их лечении и реабилитации имеют противорецидивные мероприятия, которые каждый больной должен основательно освоить и уметь применять вне стен наркологического учреждения.