Эффективность метода

2.Знаком * отмечены значения средних, достоверно отличающиеся по критерию t Стъюдента от соответствующих значений у больных алкоголизмом без указаний на ОПГМ (справа от числа) и с указаниями на ОПГМ (слева от числа). *– с Р≤0,05; **– с Р≤0,01.

Как видно из таблицы, у всех групп больных, независимо от используемого показателя (количество тестов с нарушениями, суммарная оценка в баллах, ОВ), выявляются достоверные нарушения всех исследованных функций, за исключением моторного праксиса, пальцевого и лицевого гнозиса., причём выраженность этих нарушений нарастает параллельно тяжести ОПГМ. По большинству показателей выраженность расстройств у больных с ОПГМ значительно (с Р≤0,01) выше, чем у пациентов с люцидным алкоголизмом и с указаниями на ОПГМ (в половине случаев – достоверно).

Иерархия ОВ выявленных нарушений ВПФ у разных групп испытуемых представлена в таблице 2.

Таблица 2

Относительная выраженность нарушений ВПФ у больных

с алкогольной зависимостью и здоровых испытуемых

Как видно из этой таблицы, у всех групп больных на 1-2 места выступают нарушения зрительного гнозиса и динамического праксиса, оттесняя лидирующие у здоровых затруднения пространственного гнозиса и слухоречевой памяти на 3 и 4 места. В целом же различия иерархии нарушений отдельных функций у разных групп испытуемых несущественны (коэффициент ранговой корреляции r между разными группами испытуемых составляет 0,82-0,99; Р≤0,001). Таким образом, специфичность НП профиля при алкогольной зависимости проявляется не столько его деформацией, сколько приподнятостью, максимальной в области пиков нормативного профиля, то есть выявленные нарушения носят не столько качественный, сколько количественный характер. Нарушения выявляются и по всем обобщенным НП показателям, с пиком на 2-сторонней симптоматике (таблица 3). Все они, за исключением асимметрии НПС, у всех групп больных значительно выше, чем у здоровых испытуемых, нарастают по мере усиления выраженности ОПГМ, и у больных с ОПГМ в сопутствующем диагнозе существенно превышают соответствующие показатели как лиц с люцидным алкоголизмом, так и больных с указаниями на ОПГМ (Р≤0,01). ОВ асимметрии НПС у всех групп больных незначительна.

Таблица 3

Обобщенные средние показатели нарушений ВПФ у больных с алкогольной зависимостью и здоровых испытуемых

(средняя арифметическая ± ошибка средней)

Условные обозначения те же, что в таблице 1.

Кроме выраженного влияния органического фактора, на НП показатели больных алкогольной зависимостью влияют и другие факторы.

Предварительный анализ влияния общебиологических факторов на результаты НП исследования здоровых испытуемых выявляет его только на уровне отдельных функций: с возрастом наблюдается ухудшение идеомоторного праксиса и зрительной памяти и улучшение воспроизведения ритмов; затруднения конструктивного праксиса более выражены у мужчин, а пространственного гнозиса – у женщин. Уровень образования и наличие признаков левшества на результаты НП тестирования не влияют.

У больных алкогольной зависимостью основным общебиологическимфактором влияния является возраст (коэффициент корреляции r ОВ НПС в целом с возрастом составляет 0,221, тогда как с выраженностью ОПГМ r=0,296; Р≤0,01): с возрастом нарастают как все обобщённые показатели (за исключением ОВ Л НПС), так и нарушения отдельных функций (динамического праксиса, сенсорной интеграции, зрительной памяти, зрительного и лицевого гнозиса), тогда как пальцевой и пространственный гнозис улучшаются. Корреляции с полом прослеживаются только для ОВ 2-сторонней НПС и нару шений пространственного и зрительного гнозиса (у женщин они выше). Наличие левшества у больных, как и у здоровых, не влияет на результаты НП исследования.

Существенное значение у больных алкогольной зависимостью имеет уровеньобразования – чем он ниже, тем хуже результаты как по обобщённым показателям (кроме ОВ 2-сторонней НПС), так и по отдельным функциям (за исключением сенсорной интеграции, моторного и идеомоторного праксиса, зрительного и лицевого гнозиса). Коэффициент корреляции ОВ НПС в целом с уровнем образования для объединённой группы больных равен 0,297.

Клинические показатели, положительно коррелирующие с ОВ НПС как в целом, так и Л и П НПС (интеллектуальное снижение, психоорганический тип изменений личности, судорожные припадки в анамнезе, анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности), являются одновременно и клиническими признаками ОПГМ, что подтверждает ведущую роль органического фактора в нарушениях ВПФ, выявляемых с помощью НП исследования.

Анализ взаимозависимостей нарушений ВКФ и других клинических показателей выявляет отрицательные корреляции ОВ НПС с уровнем компенсации при поступлении[2] и анозогнозией вследствие патологической защиты в результате, в первую очередь, ЛП МД. С ОВ Л НПС и/или с её преобладанием над П НПС связаны также прогредиентность заболевания и алкогольные психозы в анамнезе (прямая зависимость). ОВ П НПС и/или её преобладание над Л НПС положительно коррелирует со стадией, длительностью, экзоформным вариантом заболевания (имеется в виду патогенетически более тесно связанный с экзогенными факторами) (87), положительной динамикой состояния (повышением уровня компенсации) в процессе стационарного лечения.

Люцидный алкоголизм.

Для выявления роли хронической алкогольной интоксикации среди других патологических факторов, ведущих к МД при алкогольной зависимости, особый интерес представляет анализ состояния ВКФ у больных без указаний на ОПГМ (люцидный алкоголизм).

У таких больных, как и в объединённой группе, ОВ НПС как в целом, так и Л НПС и П НПС, находится в прямой зависимости от возраста и обратной от образования. Пол и наличие признаков левшества не влияют на результаты тестирования.

Основным клиническим показателем, связанным с ОВ НПС в целом, Л НПС и П НПС, является интеллектуальное снижение. ОВ НПС в целом за счёт, в основном, Л НПС связана с более выраженной положительной динамикой состояния больных в процессе стационарного лечения. С выраженностью и/или преобладанием Л НПС связаны также эндоформный вариант болезни и анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности, а с П НПС и/или её преобладанием ­– стадия заболевания. Количество ремиссий в анамнезе отрицательно коррелирует с выраженностью НПС в целом и, особенно, П НПС.

Таким образом, основным проявлением влияния хронической алкогольной интоксикации на структуры ГМ у люцидных больных являются интеллектуальное снижение, связанное с ОВ НПС как левой, так и правой гемисферы, и анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности при ЛП недостаточности. Другие симптомы ОПГМ (алкогольно-органический тип изменений личности, судорожные припадки) присоединяются в случае возрастающего влияния этого фактора на структуры ГМ (развития алкогольной энцефалопатии) либо наличия дополнительных экзогенных вредностей (травмы, заболевания ГМ), что подтверждается положительной корреляцией ОВ НПС как в целом, так и Л НПС и П НПС, с экзоформным вариантом болезни. Эндоформный же вариант заболевания (более связанный с генетическими и эндогенными факторами) у люцидных больных связан, напротив, с отсутствием или слабой выраженностью П НПС, а у больных с ОПГМ – слабой Л НПС и НПС в целом.

Связь ОВ НПС с клиническими признаками (симптомами) ОПГМ (интеллектуальное снижение, алкогольно-органические изменения личности, анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности, судорожные припадки в анамнезе) указывает на многоуровневые патогенетические механизмы этих симптомов – ОПГМ проявляется в них опосредованно, через нарушения ВКФ, выявляемые при НП исследовании. Дополнительная фармакотерапия (ноотропы, сосудистые, антикольвунсанты и др.), назначаемая при выявлении признаков ОПГМ, проявляющихся в выраженной МД, существенно повышает биологические ресурсы мозга в целом и когнитивное функционирование пострадавших структур в частности. Последнее, в свою очередь, создаёт благоприятную почву для повышения эффективности психотерапии.

Понимание патогенетических механизмов основных симптомов ОПГМ при алкогольной зависимости имеет не только теоретическое, но и практическое значение. В частности, информация о конкретных НП механизмах алкогольной анозогнозии облегчает её преодоление, что является одной из основных задач психотерапии. Разные виды алкогольной анозогнозии связаны с дефицитарностью различных мозговых структур. Если анозогнозия вследствие недостаточной информированности является результатом дефицита ЛП функций, а вследствие алкогольно-органического снижения личности – и ЛП, и ПП образований, то анозогнозия вследствие психологической защиты является, скорее, компенсаторным механизмом, срабатывающим при относительно сохранной деятельности левого полушария. Можно предположить, что формирование алкогольной анозогнозии проходит несколько этапов по мере нарастания и изменения характера МД.

I этап – анозогнозия вследствие психологической защиты при невысоком уровне МД, особенно Л МД.

II этап – анозогнозия вследствие недостаточной информированности, развивается при снятии психологической защиты вследствие ОПГМ с нарастающей МД, особенно Л МД.

III этап – анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности, связана с присоединением к вышеописанным дисфункции правого полушария.

При выраженной НПС, особенно Л НПС, возможно наличие нескольких видов анозогнозии одновременно.

Учитывая различную роль лево- и правополушарных механизмов в происхождении разных видов алкогольной анозогнозии, для её преодоления психотерапевтические усилия должны быть адресованы, в первую очередь, более сохранным звеньям когнитивной сферы.

Из трёх видов алкогольной анозогнозии самым тяжёлым является анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности, связанная с наиболее обширными и выраженными нарушениями, и рассчитывать хотя бы на частичный успех психотерапии в её преодолении можно только на фоне длительной интенсивной фармакотерапии.