Интерес к органическому субстрату алкогольной зависимости имеет давнюю историю. Результаты аутопсии, ПЭГ, КТ и МРИ указывают на диффузное поражение ГМ при данном заболевании (61-65) в виде диффузной церебральной атрофии, морфологической основой которой является уменьшение объема мозга (особенно среднего) за счет преимущественной потери белого вещества. Наблюдается расширение желудочков и борозд на поверхности полушарий, иногда даже при небольшом алкогольном стаже, тогда как у некоторых больных мозг остается неповрежденным, несмотря на долгий и серьезный алкогольный анамнез (63, 66-68). Эти различия индивидуальной чувствительности объясняют возможным влиянием генетических факторов. Установлена и более высокая чувствительность (степень функциональных и структурных изменений) женского мозга к алкогольной интоксикации.
Морфологической и биохимической основой атрофии мозга с существенной потерей белого вещества больших полушарий является, скорее всего, не столько его дегидратация (69, 70), сколько обнаруживаемая микроскопически демиелинизация и аксональная дегенерация, проявляющаяся редукцией зоны дендритов ( снижением их ветвистости) (66, 68, 70).
Хотя ряд авторов не отмечает избирательности мозговых повреждений у больных с алкогольной зависимостью (62, 71) и различий в объеме правой и левой гемисфер у них не обнаружено (66), большинство исследователей указывает все-таки на их локальный характер. Так, результаты теста на долговременную память (вербальное обучение методом парных ассоциаций) коррелировали с КТ измерениями области 3-го желудочка, а восприятие (тест пальцевого символического замещения) – с гомогенностью правых и левых лобных и теменных долей. Наибольшее снижение объема мозга обнаруживается в диэнцефальной области, области хвостатого ядра, дорзолатеральной лобной и теменной коры и срединных структур височной доли (72), редукция нейронов – в верхней фронтальной коре, изменение содержания воды – в лобной области (69, 73).
Биохимические исследования, позволяющие обнаружить более тонкую локализацию мозгового субстрата нейропсихологических проявлений алкоголизма, выявили снижение способности формирования понятий, связанное с избирательным снижением метаболизма в лобной доле, причём нарушение разных способов формирования понятий было связано с разной локализацией изменений метаболизма. У больных алкоголизмом выявлено снижение мозгового метаболизма глюкозы и большая корковая атрофия по результатам МРИ. Нейропсихологическое выполнение не коррелировало со структурными изменениями по МРИ, но оценки отдельных субтестов значимо коррелировали с метаболизмом лобной доли. Авторы заключили, что нейропсихологические тесты высоко чувствительны к ранним функциональным изменениям в мозге, вызванным алкоголем (74). Снижение утилизации глюкозы отмечается в лобной доле и связано с клинической тяжестью деменции, а общего мозгового метаболизма - больше в левой теменной и правой лобной коре (75). Существует гипотеза о том, что повторные подъемы уровня кортизола во время абстинентного синдрома могут приводить к повреждению гиппокампа и появлению когнитивных дефектов (76).
Большинство исследователей указывает на обратимость выявленных структурных и функциональных изменений при отказе от алкоголя (77, 78), что рассматривается как проявление морфологической пластичности ЦНС. Более молодые больные, недавно отказавшиеся от алкоголя, морфологически восстанавливаются быстрее, чем пожилые (79), однако восстановление обычно не полное, даже спустя несколько лет мозг может не достигнуть нормального состояния (65, 67, 80). Обратимость атрофии связывают не столько с регидратацией мозга вследствие нарастания уровня антидиуретического гормона, ингибированного алкоголем, сколько с повышением синтеза протеина после отказа от алкоголя и последующим усилением роста дендритов (81).
Таким образом, зависимость результатов НП исследования от общебиологических и клинических факторов (пол, возраст, генетическая предрасположенность, отказ от алкоголя) отражает влияние этих факторов на структурно-функциональные изменения мозга, вызванные токсическим воздействием алкоголя, и подтверждает надежность НП методов для выявления этих изменений.
В целом, приведенные литературные данные свидетельствуют о высокой информативности НП методов исследования, позволяющих выявить широкий спектр расстройств ВПФ. НП находки при хронической алкогольной интоксикации связаны с разнообразными структурно-функциональными изменениями ГМ (от выраженных органических – атрофии больших полушарий – до тонких биохимических – нарушений метаболизма в различных мозговых структурах. Возможная обратимость выявленных расстройств, связанная с обратимостью изменений в ГМ, требует осторожности в их оценке, связанной с соотношением органического и функционального компонентов.
Обнаруживаемые при этом заболевании НП нарушения являются проявлением двух относительно независимых патологических факторов:
I (специфический) – токсическое воздействие алкоголя, вызывающее диффузные расстройства, нарастающие по мере утяжеления заболевания;
II (неспецифический) – ОПГМ, связанное с другими заболеваниями или травмами ГМ ( встречающимися у 2/3 больных), перенесенными на разных этапах жизни (от пренатального периода до этапа уже развившейся алкогольной зависимости). Специфика и тяжесть вызванных ими расстройств обусловлена локализацией патологического процесса, они носят локальный характер.
Возможно, что эти функциональные структуры в результате своей органически обусловленной неполноценности наиболее чувствительны к воздействию других патологических факторов, в частности, хронической алкогольной интоксикации. Таким образом, выявляемые при алкогольной зависимости НП нарушения носят сложный характер. Вопрос о соотношении специфических и неспецифических компонентов должен решаться для каждого больного индивидуально (82).
Важными факторами, влияющими на результаты НП исследования, являются также чувствительность тестов и подбор больных (Frank - Textbook of Np).
Традиционный подход, основанный преимущественно на качественном анализе нарушений ВКФ, выявляемых при очаговых поражениях ГМ, в пограничных сферах, в частности, в наркологии, оказывается недостаточным в связи со слабой выраженностью и высокой диффузностью нарушений. Дополнение его количественным подходом к оценке нарушений существенно повышает информативность НП исследования и расширяет сферу его применения.
В первых работах, использовавших количественный подход к НП исследованиям при алкогольной зависимости (82, 83), выявлен широкий спектр нарушений ВПФ, в первую очередь, динамического и конструктивного праксиса, зрительного и пространственного гнозиса, сенсорной интеграции, кратковременной слухоречевой памяти и плавности речи (дисфазии). Эти нарушения, как правило, слабо выражены (многие из них обнаруживаются только в затрудненных условиях) и носят диффузный характер с преобладанием дисфункции лобных, затылочных, левых височной и теменной областей. Выявлены прогностически неблагоприятные (по показателям динамики состояния в процессе стационарного лечения) НП симптомы – нарушения географического гнозиса и стереогнозиса справа. Неблагоприятная кратковременная динамика состояния связана с асимметрией НПС – преобладанием Л НПС над П НПС (либо положительная динамика – с отсутствием такого преобладания или с превалированием П НПС). Неблагоприятное значение для долговременного прогноза имеет большая выраженность Л НПС и таких её компонентов, как нарушения пространственного гнозиса и слухоречевой памяти, а также её преобладание над П НПС. Отсутствие или слабая выраженность таких нарушений, преобладание П НПС рассматриваются как прогностически благоприятные признаки (по показателям динамики состояния, длительности и устойчивости ремиссии). Таким образом, НП исследование дает ценную дополнительную информацию для прогнозирования эффективности противорецидивного лечения.
С учетом вышесказанного видно, что назрела необходимость в разработке НП метода исследования, обладающего высокой чувствительностью, дающего возможность количественно оценить как общую выраженность мозговых нарушений в целом, так и отдельных функций ГМ. В частности, сопоставление количественных результатов исследований отдельных функций, связанных с различными структурами левого и правого полушарий ГМ, может дать ценную информацию о соотношении специфических и неспецифических нарушений при индивидуальной диагностике, что важно для подбора эффективной терапии.