Экспрессивная (моторная) речь - это сложный комплексный процесс, включающий осуществляющиеся на различных уровнях компоненты.
Понимание речевых звуков и их сочетаний формируется на основе фонематического слуха. Вместе с этим сами артикуляции звуков активно участвуют в формировании фонематического слуха. »
Для нормального осуществления экспрессивной речи необходим ряд условий:
а) наличие четкой речевой моторики при произнесении звуков речи,
б) для произнесения слов необходима хорошо упроченная серийная организация последовательных артикуляций,
в) хорошая денервация предшествующих артикуляционных движений и плавное переключение на последующие,
г) пластичность артикуляций,
д) способность к переходу от произнесения слова к произнесению целой фразы, построению сложной схемы высказывания.
А. Исследование артикуляции речевых звуков
1. Начинается с изучения состояния мышечного аппарата языка, губ и мягкого неба. Это осуществляется с помощью известных неврологических проб, и особое внимание должно уделяться наличию парезов, дистопий, гиперкинезов, атаксий, ис-тощаемости артикуляционных движений. В ряде случаев, когда обычного клинического исследования недостаточно, оно может быть дополнено специальными электромиографическими исследованиями.
2. Исследование артикуляции звуков речи проводится в опыте с повторением звуков. (В отличие от опытов, изучающих восприятие звуков на слух, здесь предъявляются не близкие (коррелирующие или оппозиционные) звуки, а последовательно проверяется произношение основных гласных и согласных звуков). В этой пробе существенное значение имеют: четкость произнесения, интенсивность, легкость переключения с одной артикуляции на другую. Предлагаемые для повторения звуки могут предъявляться изолированно или группами (парами или тройками).
3. Для уточнения обнаруживаемых затруднений можно использовать специальные аналитические приемы (анализируя какое звено артикуляторного аппарата выпадает, а какое остается сохранным). С этой целью после опытов на повторение звуков, предъявляемых на слух, больному дают использовать в качестве опоры другие аф-Ферентные системы (например, контролировать свою артикуляцию с помощью зеркала и т. д.).
Клиническая диагностика.
1. При поражении левой височной доли наблюдается смешение близких по своему звучанию фонем, а при значительной выраженности дефекта - и резко различающиеся, на фоне относительной сохранности артикуляционного акта. Чистота произнесения отдельных звуков при плохой дифференциации фонем и относительно легкой компенсации на основе зрительного анализа артикуляторного акта - признаки поражения центральных отделов слухового анализатора.
2. Поражение сенсомоторной области и постцентральных отделов коры приводят к нарушению кинестетической основы артикуляций: нарушение четкой адресации двигательных импульсов и смешение близких артикулом. Введение в опыт дополнительных (зрительных) опор оказывает в таких случаях значительную помощь, но тем не менее компенсация дефекта весьма сложна.
3. Поражение премоторных отделов речевой зоны может не вызывать первичных затруднений артикуляции звуков, однако неизменно приводит к затруднениям переключения с одной артикуляции не другую (патологическая инертность артикуля-торных процессов).
Б. Исследование отраженной (повторной) речи.
Начинается с повторения отдельных слов, кау. простых по своему звуковому составу и хорошо упроченных в прошлом опыте ("дом", "стол", "кот"), так и более сложных ("лампа", "костер", "солнце"), или одновременно обладающих как большей звуковой сложностью, так и меньшей привычностью (например, "щеколда", "лодыжка" и т. д.). Эти слова могут отличаться только одним фонематическим признаком (например, "забор-запор" и т. д.). Наконец, они могут носить характер сложных по звуковому строению и незнакомых слов (различные термины) для характеристики состояния сложных речедвигательных дифференцировок.
Эти опыты могут проводится при соблюдении двух условий:
а) от больного требуется немедленное (без паузы) произнесение этих слов,
б) повторение этих слов через большую или меньшую паузу (3-5-10 секунд), которую можно оставлять незаполненной или занимать побочным разговором (сенсибилизированный вариант, позволяющий выявлять прочность следов).
Опыты с повторением серий слов, направленные как на изучение сохранения словесного ряда, так и на анализ объема следов, который может быть удержан и воспроизведен больным.
1) Опыты состоят обычно из предъявления нарастающей серии, состоящей из 2, 3, 4 и 5 простых слов или цифр, которые больной должен прослушать и затем повторить. Слова должны быть:
а) простыми по звуковому составу и не связанными по смыслу (например,
"дом", "лес", "кот" и т. д.),
б) предъявлять одинаковым голосом с интервалом в 1-2 секунды,
в) должны повторяться сразу или после паузы 5-10 секунд, которая может быть заполнена посторонним разговором, действующим как фактор внешнего торможения.
2) После проведения этой пробы тот же ряд может быть представлен в измененном порядке (что служит чувствительным индикатором способности удержания серии и подвижности нервных процессов в речевой и слуходвигательной системе.
3) Специальный вариант этой пробы связан с изменением темпа подачи отдельных слов (увеличение темпа предъявляет требования к слуховой и двигательной дифференцировке ряда, снижение темпа, облегчая эти условия, одновременно усиливают требования к прочности следов).
4) Заканчивается исследование опытами с повторением фраз или группы фраз. Эти пробы направлены на:
а) анализ сохранности речевых следов в усложненных условиях,
б) анализ того, в каких пределах у больного сохраняется структура целого предложения.
Больному предлагают повторить:
а) короткую фразу (например, "сегодня хорошая погода"),
б) длинную фразу ("в саду, за высоким зеленым забором росло много яблонь"),
в) серию, состоящую из трех коротких фраз ("дом стоит", "луна светит" и т. д.). Клиническая диагностика.
1. Поражения левой височной доли мозга (с нарушением сложных форм анализа и синтеза и резко выраженными расстройствами отраженной речи) в грубых случаях сопровождаются явлениями сенсорной (акустической) афазии, когда не могут повторить даже простые слова. (В основе этого нарушения лежат не столько артику-ляторные, сколько акустические трудности). Больные с более стертыми формами акустической (височной) афазии могут относительно легко повторять предложенные им простые слова, но обнаруживают значительные затруднения в усложненных пробах. Иногда нестойкость слуховых следов слова так значительна, что достаточно паузы 3-5 секунд, чтобы больной забыл слово и не мог его повторить. Значительные трудности обнаруживаются у этих больных при переходе к воспроизведению серии слов или фраз. Особенно резкие затруднения отмечаются у больных этой группы в повторении целых фраз (схватывая иногда общий смысл фразы, но не будучи в состоянии удерживать входящие в ее состав слова, больные начинают произносить фразы неполно, иногда с парафазиями и контаминациями. Наибольшие затруднения вызывает у них повторение серии коротких фраз.
Значительные отличия наблюдаются при исследовании отраженной речи у больных с афферентной (кинестетической) и эфферентной (кинетической) моторной афазиями.
В первом случае выраженные трудности отмечаются даже при повторении изолированных звуков и отдельных (в особенности сложных по артикуляторному составу) слов. Процесс анализа звуков и нахождения нужных артикулом в этих случаях настолько нарушен, что больной иногда может правильно назвать предмет, но не может точно повторить заданное слово (в этих случаях авторы говорят о так называемой "проводниковой" афазии. Специальный симптом, подтверждающий наличие кинестетических расстройств, - нередкое смешение в таких случаях близких артикулом ("халат-кадат", "стол-снол" и т. д.), причем переход у этих больных от повторения одного слова к повторению серии слов или фразы не приводит к возникновению каких-либо новых трудностей.
Во втором случае больные, легко повторяя отдельные звуки, часто не могут повторить целое слово (вследствие патологической инертности речедвигательного аппарата), и переключение от одной артикулемы к другой резко затрудняется. Однако, даже те больные этой группы, которые без труда повторяют отдельные слова, затрудняются при переходе к повторению серий слов. Характерный для них симптом -появление признаков инертности однажды возникших стереотипов.
2. У больных с поражениями лобно-височных отделов левого полушария (с наличием лобно-височного синдрома) повторение отдельных слов практически не вызывает затруднений, однако, затруднения возникают при переходе к повторению серии слов. У этих больных отчетливы признаки нарушения серийной организации ряда, и иногда отмечаются признаки повышенной инертности стереотипов (такие больные не в состоянии удерживать нужный порядок в серии слов).
Практические навыки:
1. Уметь, используя результаты выполнения больными проб на артикуляцию речевых звуков, дифференцировать поражения височных, премоторных, сенсомоторных и постцентральных отделов коры головного мозга.
2. Уметь, используя результаты выполнения больными проб на исследование отраженной (повторной) речи, дифференцировать поражения левой височной области различной тяжести.
3. Уметь, используя соответствующие пробы, провести дифференциальную диагностику афферентной (кинестетической) и эфферентной (кинетической) моторной афазии.
4. Уметь, используя соответствующие пробы, диагностировать левополушарные лобно-височные поражения.