Как известно, нарушение сложных форм двигательных актов трудно четко отделить от нарушений более элементарных движений, поэтому исследование двигательных функций необходимо начинать с краткого анализа элементарных компонентов двигательного акта с целью учета их сохранности при анализе более сложных форм произвольных движений.
1) Сохранность силы и тонуса мышц лишь основное условие для построения сложного движения,
2) дальнейшее условие - сохранность комплекса афферентаций, в пределах, которых строится каждое целенаправленное движение (в частности, кинестетической афферентаций, которая обеспечивает правильное направление двигательного импульса и коррекцию движений),
3) необходима также сохранность зрительно-пространственной афферентаций, обеспечивающей правильное построение движения в координатах пространства,
4) необходима постоянная денервация одной группы мышц и включение других групп, то есть подвижность осуществляющих структуру движения импульсов.
Перечисленные условия - это лишь как бы «технические» условия осуществления сложного движения. Однако, как известно, любое произвольное движение имеет определенную цель, которая может быть сформулирована вербально. Таким образом:
а) сохранение избирательности движения,
б) соответствие его поставленной цели,
в) подчинение его регулирующим влияниям вербальных связей, формулирующих цель деятельности,
г) сравнение результатов деятельности намерениями - необходимые условия для осуществления сложных произвольных движений. Соблюдение этих условий достигается за счет деятельности лобных долей мозга и в наибольшей степени страдает при их поражениях.
1. Исследование двигательных функций руки
начинается обычно с выяснения, нет ли изменений силы и точности движений, расстройств тонуса, явлений атаксии, гиперкинезов, патологических синкинезий. Для этой цели больному предлагается:
а) проделывать движение пересчета пальцев руки, поочередно прикасаясь большим пальцем ко 2, 3, 4 и 5-му, делая эти движения одновременно обеими руками, сначала в обычном, а затем в максимальном темпе (при выполнении этой пробы наличие парезов, нарушения точности движений, патологических дистопий и атаксии выявляется в одной из рук достаточно четко),
б) длительно сводить и разводить, сжимать и разжимать пальцы обеих рук (в этой пробе разница выполнения движений обеими руками позволяет судить о неравномерной их истощаемости.
2. Исследование сохранности кинестетической основы построения движения обычно начинается с анализа степени сохранности глубокой чувствительности:
а) рука или палец больного отводятся в сторону на определенный угол, а затем больному предлагают этот угол воспроизвести,
б) тот же прием в усложненном виде: с закрытыми глазами (отклонения в выполнении этой пробы дают возможность предположить дисфункцию кинестетических отделов коры противоположного полушария).
з. Исследование оптико-кинестетической организации сложного движения:
А: пробы на воспроизведение различных положений пальцев руки по предлагаемому образцу:
больному предлагается последовательно воспроизвести позы руки: вытянуть 2 и 3-й пальцы, вытянуть 2 и 5-й пальцы, сложить пальцы в кольцо, положить 2 и 3-й пальцы друг на друга и т. д. Желательно при этом, чтобы больной как можно меньше контролировал движения руки зрительно (можно отделить кисть руки экраном). Могут быть выявлены:
а) подлинные нарушения кинестетической основы движений (больной не в состоянии сразу найти нужный набор движений, они носят диффузный характер: может выставляться не тот палец или больной может помогать себе другой рукой и т. п.); эти явления наиболее отчетливы в противоположной очагу руке, указывая на афферентную (кинестетическую) апраксию,
б) вторичные нарушения (не связанные с нарушением кинестетической основы движения) - отклонения в выполнении проб носят другой характер: больной не производит необходимых изменений пространственных отношений, зеркально воспроизводя движения (вытягивает 1-й палец вместо мизинца и т. д.). Эти ошибки легко исчезают, если предложить сидящему напротив больному позы правой руки воспроизводить левой или сесть рядом с ним. Подобная симптоматика является свидетельством эхопраксии (как правило, лобного характера) или глубоких нарушений речевого опосредования (при различных афазиях).
Б: сенсибилизированный характер носит проба, определяющая насколько больной способен переносить позу одной руки на другую: исследующий придает руке ту или иную позу, предлагая воспроизвести ее другой рукой с закрытыми глазами (дефекты афферентации выявляются этой пробой особенно четко)
В: особый вариант данной пробы: больному предлагается выполнять необходимое движение про словесной инструкции, а не по наглядному образцу (что снимает зрительную афферентацию движения).
Вторая группа проб (в отличие от вышеперечисленных, преимущественно выявляющих дефекты кинестетической основы движения) направлена на выявление дефектов зрительно-пространственной организации двигательных актов. (Пробы, используемые в этих целях, с одной стороны, более просты, так как они не включают пальцы, но с другой стороны, они должны проводиться в четких пространственных координатах.)
1) Проба Геда: исследующий садится напротив больного, предлагая ему воспроизводить положения своей руки (то есть, например, когда врач поднимает правую руку, то же должен сделать и больной, то есть мысленно произвести «перешифровку» наглядно воспринимаемого образа). В более простых сериях этой пробы больному предлагают воспроизводить соответствующие (фронтальное, горизонтальное, саггитальное) положения одной руки.
2) Усложненный вариант этой пробы: больной должен воспроизводить положение руки, прикасающейся к одноименному или противоположному уху или глазу.
3) В еще более сложных сериях пациент должен воспроизводить положение двух рук, из которых правая, например, прикасается к носу, а левая - к правому уху и т.д.
По ходу опыта возможны поправки со стороны врача: сначала типа «так ли вы делали?», если необходимо - разъяснение ошибок и проверка, усвоил ли его больной. Чтобы исключить влияние зрительных образов, можно перейти к выполнению данного опыта по словесной инструкции, что имеет, однако, другой смысл: невозможность придать руке нужное положение может указывать на:
а) нарушение зрительно-пространственной основы двигательного акта,
б) трудно корригируемую неспособность преодолеть зеркальное воспроизведение (свидетельство эхопраксии или затрудненного речевого опосредования действия.
Практические навыки:
1. Уметь правильно провести и оценить результаты проб на определение мышечного тонуса, силы и точности движений.
2. Уметь правильно провести и оценить результаты проб на исследование сохранности кинестетических основ построения двигательных актов.
3. Уметь правильно провести и оценить результаты проб на определение сохранности оптико-кинестетической организации сложных движений.
4. Уметь правильно отдифференцировать подлинные и вторичные нарушения кинестетической основы двигательных актов.
5. Уметь правильно провести и оценить результаты проб на исследование зрительно-пространственной организации двигательных актов.
Занятие 2