1. Общие сведения, принципы и подходы к организации медико-психологической помощи.Лечебно-реабилитационный процесс в России в настоящее время все больше обеспечивается участием клинических психологов в работе лечебно-профилактических учреждений. По данным государственной статистической отчетности, в настоящее время в Российской Федерации в учреждениях оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь занято более 2200 должностей клинических психологов, из них 980 должностей — в психоневрологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и 960 — в психиатрических стационарах. Число занятых должностей клинических психологов за последние 5 лет увеличилась более чем в два раза, что отражает возросшую потребность системы здравоохранения в этих специалистах. Увеличение числа клинических психологов в психиатрической и психотерапевтической практике явилось результатом роста влияния современной биопсихосоциальной концепции здравоохранения, хотя вне психиатрической и психотерапевтической служб численность психологов остается небольшой. По оценке некоторых специалистов, она не превышает 500 человек, занятых в реабилитационных центрах, научно-исследовательских учреждениях и др. Должности клинических психологов вводится в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, с таким расчетом, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, поскольку психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией.
Находящиеся на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), клинические психологи, как правило, включаются в систему охраны психического здоровья (психиатрия, психотерапия, наркология, сексология, кризисная помощь), не образуя самостоятельной службы. Методическое руководство деятельностью клинических психологов осуществляется главным психотерапевтом органа управления здравоохранением Администрации субъекта Российской Федерации. Кроме того в некоторых регионах методическое руководство работой психологов в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет главный внештатный клинический психолог органа управления здравоохранением.
Основные подходы к организации медико-психологической помощи при определенной их специализации в целом соответствуют, используемым при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи:
Принцип приближения психологической помощи к населению реализуется введением должностей клинических психологов в психотерапевтические кабинеты лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированные центры, психотерапевтические отделения многопрофильных больниц.
Принцип системности обеспечивается включением клинических психологов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.
Принцип непрерывности предполагает участие клинического психолога в ведении пациента на всех этапах лечебно-диагностического процесса и реализуется в различных медико-реабилитационных мероприятий.
Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятельности лечебно-профилактического учреждения является расположение его рабочего места: в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевтической службы — психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, во внебольничных учреждениях психиатрической и наркологической служб — психоневрологический и наркологический диспансеры, в психиатрическом и наркологическом стационарах, психотерапевтических подразделениях, в том числе подразделениях кризисной службы. Рабочее место (лаборатория) клинического психолога организуется также и в других учреждениях и подразделениях — кабинетах психологической разгрузки медико-санитарных частей, кабинетах социально-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтических клубах и клубах бывших пациентов, психотерапевтических студиях.
Клиническая психология в Российской Федерации за последние годы получила значительное развитие как самостоятельная немедицинская специальность в рамках системы здравоохранения. В становлении клинической психологии как специальности с собственными научными, организационными и методическими подходами большую роль сыграло ее признание профессиональными психотерапевтическим и психиатрическим сообществами. Клиническая психология понимается сегодня как психологическая специальность, генетически связанная с психиатрией, психотерапией, нейрореабилитацией, восстановительным обучением. Ее формирование происходит на границах медицины с общей, социальной и другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой.
Период принятия клинической психологии в систему здравоохранения в качестве неотъемлемой части лечебно-профилактической и реабилитационной помощи близится к завершению. Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить психологический аспект этиопатогенеза и, естественно, что учет этого необходим для обеспечения эффективного лечения при всех заболеваниях. Клиническая психология в течение нескольких десятилетий прошла этот путь от признания ее в качестве вспомогательной дисциплины, предоставляющей врачу психологические данные по результатам экспериментально-психологического исследования с целью уточнения психиатрического диагноза, или оказывающей помощь врачу-неврологу в топической диагностике, до признания ее как важной составляющей всей комплексной медицинской помощи, включающей уникальные и присущие клинической психологии возможности диагностики, лечения и профилактики.
К настоящему времени можно считать прекращающиеся споры о том, что важнее для работы психолога в здравоохранении — психодиагностика или психотерапия. С формированием клинической психологии как целостной научной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологическими знаниями для целей психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становиться все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации.
Развитие психологии в здравоохранении в уже определившихся в настоящее время правовых рамках в наибольшей степени соответствует ее задачам в конкретных социальных и культурных условиях современной России. Социально-экономические проблемы на этапе реформирования государства, переживаемые каждым гражданином, только усиливает значение клинической психологии как области науки и практической деятельности, способной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, и нацеливает организаторов здравоохранения на скорейшее внедрение в практику оправдавших себя теоретических и практических достижений психологических наук.
Развитие отечественной психологической базы в здравоохранении в последние годы определялось рядом нормативных документов - Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», другими актами Российской Федерации и ее субъектов. Эти документы, на правовом уровне закрепившие развитие гуманного отношения общества и государства к психически больному человеку, фактически способствовали интеграции психологии в здравоохранение. Большое значение для развития клинической психологии как специальности в здравоохранении имели федеральная и региональные целевые программы «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1995-1997 гг.)», которые, в частности, включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, организации психотерапевтических подразделений, региональных психотерапевтических центров. Фактически в число таких специалистов, наряду с врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом и специалистом по социальной работе, был включен клинический психолог. Региональные программы стали традиционными инструментом развития отечественной психиатрии, и хотя по известным экономическим причинам не были выполнены в полном объеме, они несомненно, оказали серьезное воздействие на сознание представителей профессиональной медицинской общественности. Предполагается дальнейшее формирование федеральной программы на предстоящее десятилетие. В действующих региональных программах формулируются цели и задачи целостного развития психологического звена в здравоохранении. Важную роль сыграло привлечение Минздравом России широкого круга организаторов, ученых и практиков в области клинической психологии для разработки стратегии развития специальности и экспертизы проектов директивных и методических документов. Результатом предпринятых усилий специалистов, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии и Российской Психотерапевтической Ассоциации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной клинической психологии.
В настоящее время в Российской Федерации реализуется реформа психиатрической помощи, сутью которой является реорганизация сети психиатрической помощи в России с целью уменьшения чрезмерной централизацией коечного фонда в крупных психиатрических стационарах, развитие материально-технической базы психиатрических стационаров, полустационарных и других внебольничных форм организации психиатрической помощи (Приказ Минздрава РФ от 27 марта 2002 г. N 98 "Об отраслевой программе "Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003 - 2008 годы)".
В этой программе уделяется необходимости подготовки медицинских (клинических) психологов. Являясь фактически идеологией развития современной отечественной психиатрии, программа ориентирует ее на развития внебольничной помощи и разукрупнение стационарного звена.
Приказом от 13.02.95 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь» (В настоящее время отменен) определены штаты врачей-психотерапевтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. Включение их в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, созданию предпосылок для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода к организации психотерапевтического процесса.
Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» сформулированы основные требования, определяющие дальнейшее развитие клинической психологии в психотерапевтических (и через них в многопрофильных медицинских) и психиатрических учреждениях. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, клиническом психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штаты. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом стационарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 25 коек.
В 2003 году психотерапия в России получила новый импульс к дальнейшему развитию. Длительные усилия психотерапевтического профессионального сообщества, Института им. В.М. Бехтерева, других профильных НИИ, кафедр психотерапии и крупных психотерапевтических учреждений, Российской Психотерапевтической Ассоциации, способствовали появлению нового основополагающего нормативного документа по организации психотерапевтической помощи – приказа Минздрава России № 438 от 16.09.2003 г. «О психотерапевтической помощи». Этот документ создает предпосылки для организационного и содержательного развития психотерапии. Им в частности, предусматривается создание целостной психотерапевтической службы в регионах страны, в которой наряду с имеющимися ранее психотерапевтическими кабинетами, в региональных службах здравоохранения (например в территориальных поликлиниках), стационарных психотерапевтических клиник, в каждом регионе страны предполагается создание психотерапевтических центров – ведущие учреждения психотерапевтической помощи.
Существующие психотерапевтические центры, показали свою эффективность и объединили в себе черты психотерапевтической поликлиники),и оказывают амбулаторную и внебольничную психотерапевтическую помощь), института психотерапии (в них проводится непрерывное обучение специалистов и супервизия), а также исследовательского центра (изучение показателей психотерапевтической помощи в регионе обслуживания).
Значительным достижением для российской психотерапии является выделение специализированной психотерапевтической помощи по возрастам (создаются специально детские и подростковые психотерапевтические кабинеты), в психотерапевтических центрах вводятся должности врачей-психотерапевтов для работы с пожилыми.
Важным является и тот факт, что впервые не делается принципиальных различий для психотерапевтических учреждений различных форм собственности, что позволит увеличить долю психотерапевтов занятых в частной практике. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано около 370 частнопрактикующих психотерапевтов – 13% от общего их числа.
Однако при решении вопросов, связанных с развитием психотерапевтической помощи необходимо опираться на существующую нормативно-правовую базу, являющуюся основой для проводимой реформы здравоохранения в РФ в противном случае как это происходит в ряде субъектов РФ могут возникать сложности с ее финансированием.
Реформа здравоохранения осуществляется на основании ряда нормативно-правовых документов и в первую очередь на основании Федерального Закона РФ от 4 июля 2003 года N 95 «О внесении изменений и дополнений в Федеральный Закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации», где на основании подпункта 21 пункта 2, статьи 26.3 организация оказания специализированной медицинской помощи производится за счет средств бюджета субъектов Российской Федерации. При этом подчеркивается, что Федеральное законодательство определяет объем и принципы финансирования специализированной медицинской помощи (пункт 6 статьи 26.3). Кроме того, на основании этого же пункта статьи 26.3 предусматривается, что на основании законов субъектов Российской Федерации органы местного самоуправления могут наделяться отдельными государственными полномочиями субъектов Российской Федерации по вопросам организации специализированной медицинской помощи.
Федеральным Законом от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных Законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный Закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» приведено определение, определены принципы оказания и финансирования первичной медико-санитарной помощи (пункт 10 Статьи 35) и определение и принципы финансирования специализированной медицинской помощи (пункт 32 Статьи 35).
Специальным постановлением Правительства РФ (от 26 ноября 2004 г. N 690 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год») определены принципы оказания бесплатной медицинской помощи, способы финансирования медицинской помощи и ее различных форм. В частности пунктом «б», 4-го раздела данного Постановления «Медицинская помощь, предоставляемая за счет средств бюджетов всех уровней», указывается, что специализированная медицинская помощь, в частности медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения осуществляется за счет бюджетов субъекта РФ. Этим же постановлением установлены подушевые нормативы финансирования Программы государственных гарантий медицинской помощи, приводятся показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека при амбулаторной, стационарной и скорой медицинской помощи.
В приведенных законодательных актах прописаны исчерпывающие меры по проведению реформы, связанной с изменением оказания специализированной медицинской помощи в целом и психотерапевтической помощи в частности, суть которых состоит в том, что принятые в отношении специализированной психотерапевтической помощи законодательные и нормативные акты (приказы МЗ и СО РФ), определяющие ее объемы и формы (амбулаторная и стационарная) не подлежат сокращению, а лишь передаются в ведения субъектов Российской Федерации из органов управления местного уровня (городских и районы органов управления здравоохранением). Подобные мероприятия уже осуществляются в ряде регионах РФ.
Таким образом развитие психотерапевтической помощи в условиях реформы системы здравоохранения и должно основываться на следующей нормативно-правовой базе:
1. В настоящее время существуют необходимые и достаточные юридические основания для сохранения и развития медицинской специальности «психотерапия», которая включена в Номенклатуру (классификатор) специальностей лиц с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (Приложение 1 к приказу Минздрава России от 27.07.99 г. №337 с изменениями и дополнениями). Специальность 040115.01 «психотерапия» требует углубленной подготовки на базе специальности 040115 «психиатрия». Врачом-психотерапевтом является врач, имеющий сертификаты по специальностям «психиатрия» и «психотерапия». В Приложении 2 к приказу Минздрава России от 27.07.99 г. № 337 в разделе 3, п. 48 указано, что специальности «психотерапия» соответствует должность «врач-психотерапевт».
2. Психотерапевтическая помощь, как и другие виды специализированной медицинской помощи в настоящее время финансируется из средств субъектов Российской Федерации, на основании вышеуказанных нормативно-правовых актов, в частности должна соответствовать нормативам, приведенным в приказе Минздрава России от 16.09.2003г. № 438.
3. Психотерапевтическая помощь, вышеуказанными нормативно-правовыми актами финансируется из средств регионального бюджета (субъекта Российской Федерации), другими источниками финансирования, по опыту других регионов, является финансирование психотерапевтической помощи из средств ФОМС, средств добровольного медицинского страхования (ДМС), а также хозрасчетной деятельности медицинских учреждений. Последние два варианта возможны при предоставлении медицинским учреждением медицинских и других услуг (более комфортабельные палаты, вечернее обслуживание, приглашение по желанию пациента дополнительных консультантов и др.), не включенных в стандарты оказания медицинской помощи.
4. Кроме того появляется возможность финансирования психотерапевтической помощи из средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) или через ФОМС. Для того она должна быть включена в региональные стандарты оказания медицинской помощи, утвержденными решениями соответствующих органов законодательной и исполнительной власти. В таком случае в региональные стандарты оказания медицинской помощи включаются консультативные (чаще) и лечебно-профилактические мероприятия, проводимые психотерапевтическими подразделениями. Психотерапевтическая помощь, в частности, финансируется из средств ФОМС в Республике Башкортостан, Республике Удмуртия, Ярославской области, Саратовской области. В Самарской области 68% бюджета психотерапевтической помощи составляют средства ФОМС. Механизм финансирования психотерапевтической помощи в Тюменской области предполагает направления средств, предназначенных для оказания психотерапевтической помощи из бюджета Тюменской области (как и других видов специализированной медицинской помощи) в Фонд обязательного страхования сверх средств ФОМС, отчисляемых в обычном порядке, что с точки зрения организаторов здравоохранения Тюменской области сможет обеспечить «страховые» технологии и более адекватное управления специализированной медицинской помощью.
5. В настоящее время повсеместно происходит изменение источников финансирования психотерапевтической помощи на основе современного законодательства РФ. Особенности технологий перехода определяются разработкой инструктивно-методических актов в субъектах Российской Федерации и происходят более успешно при тесном сотрудничестве организаторов психотерапевтической помощи в органами законодательной и исполнительной власти на местах.
В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требования к профессиональной непрерывной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-психотерапевта и клинического психолога.
Важную роль для развития психологического звена в здравоохранении играет постепенное уравнивание в правах на льготы клинических психологов с врачами по оплате труда (Приказ Минздрава России от 27.09.1997 г. № 43), продолжительности оплачиваемого отпуска (Постановление Минтруда РФ от 8 июля 1993 г. N 133), по аттестации на квалификационные категории (Приказ Минздрава России от 04.10.1995 г. № 255).
Определенную роль в развитии организационных основ современной клинической психологии в стране играет деятельность Координационного совета по клинической психологии Минздрава России. Координационный совет в действие приказом Минздрава России от 26.03.1999 г. № 101, которым утверждено Положение о деятельности совета. Координационный совет, включающий известных ученых , педагогов, практиков и организаторов в области клинической психологии, в том числе представителей Министерства образования и Министерства труда и социальной защиты, возглавил разработку перспективных направлений развития клинической психологии и определяющих объем и содержание деятельности клинических психологов нормативных документов. В частности Координационным советом был разработан образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности «клиническая психология», принято решение о возможности подготовки клинических психологов на специальных факультетах высших образовательных медицинских учреждений. Острая проблема нехватки клинических психологов без реализации данного решения не может быть разрешена, в связи с тем, что традиционная форма подготовки психологов для здравоохранения на психологических факультетах нескольких гуманитарных государственных университетов не позволяет подготовить требуемого их числа. По данным на 1999 г. , на трех факультетах клинической психологии Московского, Санкт-Петербургского и Ярославского университетов готовилось не более 150 человек при общей потребности здравоохранения в клинических психологах на настоящее время 7000 – 9000 человек. Позитивный опыт подобного решения проблемы имеется в Архангельской государственной медицинской академии. Образование факультетов клинической психологии более чем в 10 медицинских вузах позволит, также решить проблему адаптации психолога к потребностям здравоохранения, а их подготовка в одном вузе с будущими врачами позволит оптимизировать их будущую совместную деятельность.
Опыт работы клинических психологов в учреждениях психотерапевтической и психиатрической служб был использован в других областях здравоохранения. Приказом Минздрава России от 06.05.1998 № 148 определена организация помощи лицам с кризисными расстройствами и суицидальным поведением. В нем, в частности, даны нормативы оснащения и кадрового обеспечения персонала и клинических психологов, введены в практику Положения о службе телефона доверия, кабинете социально-психологической помощи лицам с кризисными состояниями, в которых главная роль в работе с обратившимися отводится клиническому психологу.
Приказом от 17.12.1997 г. № 373 приняты нормативы для подготовки специалистов в области наркологии, в том числе психологов. Приказ от 18.03.1997 г. № 76 предполагает развитие специализированных наркологических реабилитационных центров, в работе которых участвует клинический психолог. Приказ Минздрава России от 28.12.1998 г. № 383 — специальный нормативный документ, позволяющий повысить эффективность деятельности клинического психолога в области лечебно-восстановительного обучения и психологической помощи пациентам, перенесшим нейротравмы, острые сосудистые мозговые расстройства и другие расстройства связанные с нарушениями мозговых функций.
Приказом от 05.05.1999 г. № 154 предусмотрена организация отделений и кабинетов медикосоциальной помощи подросткам амбулаторно-поликлинического учреждения. В соответствии с приказом, в состав отделения или кабинета может быть введена должность психолога, который с наряду с оценкой психологического статуса и адаптации к обучению, занимается психолого-педагогической коррекцией учащихся, а Приказ Минздрава РФ от 16 октября 2001 г. N 371 утверждены штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек, где в частности приводятся штатные нормативы медицинских психологов.
Приказами Минздрава РФ от 19 мая 2000 г. N 165 "О медицинском психологе в судебно-психиатрической экспертизе" и от 28 августа 1992 г. N 240 "О состоянии и перспективах развития судебной психиатрии в Российской Федерации" (с изменениями от 24 марта 1993 г., 19 мая 2000 г.) приведены концепция развития судебно-психиатрической экспертизы, а также штаты и положения о деятельности клинического психолога при проведении судебной экспертизы.
Концепция совершенствования комплексной медицинской и психологической помощи, отраженная в перечисленных документах, включает в себя:
разработку образовательных стандартов и требований к подготовке клинических психологов;
определение системы образовательных учреждений, проводящих базовую подготовку и последипломное обучение клинических психологов;
обеспечение условий взаимодействия клинических психологов с другими специалистами, оказывающими психотерапевтическую, психиатрическую, наркологическую, кризисную, сексологическую, логопедическую помощь;
оснащение рабочих мест клинического психолога;
технологическое единство и преемственность деятельности клинического психолога в структуре медицинской помощи.
Проводимая разработка законопроекта о психотерапии предполагает дальнейшую интеграцию клинических психологов в другие области медицинской деятельности.
В настоящее время организация работы клинических психологов предусматривает следующие нормативы. Создание психотерапевтических кабинетов возможно при соблюдении норматива 1 кабинет на 25 тыс. населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах. В этих кабинетах введены штатные должности клинических психологов из расчета по одному на кабинет. При расчете потребности, например, на население Санкт-Петербурга (численность около 4,5 млн. человек) при организации психотерапевтических кабинетов только в общесоматических поликлиниках следует планировать привлечение не менее 180 клинических психологов, а с учетом обеспечения клиническими психологами других амбулаторных профильных центров, общесоматических и психиатрических клиник это число увеличится до 700—800. И это потребность только одного, хотя и большого города. Напомним, что во всей Российской Федерации в настоящее время работает чуть более 1,5 тыс специалистов.
Должности клинических психологов предусмотрены, кроме того, в специализированных стационарных психотерапевтических отделениях, которые создаются из расчета 1 специалист на отделение (15 коек), которые планируются на 200 тыс. взрослого населения.
В последние годы в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, специализированных учреждениях значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях: с 1200 в 1994 г. до 2500 в 2003 г. Это значительно приближает квалифицированную психотерапевтическую помощь к населению и при надлежащем ее обеспечении кадрами клинических психологов и социальных работников создает предпосылки к интеграции психологической и социальной помощи в традиционную для России медицинскую модель здравоохранения. Активная разработка бригадной модели оказания психиатрической и психотерапевтической помощи, основанной на принципах организации терапевтической среды, терапевтического сообщества и более современных их форм на основе концепции «терапевтического поля» позволила не только внедрить в общемедицинскую практику психотерапевтическую и психиатрическую помощь в узком понимании, но также приблизить психологическую и социальную работу к населению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных стационарных учреждениях психотерапевтических кабинетов.
Специальное исследование показало постепенное улучшение материально-технического оснащения работы клинических психологов в психотерапевтической службе. Несмотря на трудное экономическое положение учреждений здравоохранения треть психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтического кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой психотерапии, кабинета клинического психолога и социального работника. В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располагают помещениями, персональными компьютерами, аудиосистемами, т.е. необходимыми условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным показателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в многопрофильных больницах и профильных медицинских центрах, что указывает на оправдавшую себя стратегию приближения к населению реальной системы охраны психического здоровья.
В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации психотерапевтической помощи. Увеличилось число психотерапевтических стационарных отделений (специализированных подразделений больничных учреждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении и применяется в сочетании с другими методами). Увеличилось число психотерапевтических стационарных отделений в многопрофильных больницах и в психиатрических стационарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов, клинических психологов и других специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи. Признаком интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является спектра стационарных подразделений больниц, использующих психотерапию в лечении широкого круга невротических и психосоматических расстройств.
Крупные лаборатории клинической психологии создаются в региональных психотерапевтических центрах, число которых возрастает. Эти специализированные учреждения не только оказывают сложные виды психотерапевтической и психологической консультативной помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической и психологической помощи. Они осуществляют координацию деятельности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и экономических стандартов, что способствует дальнейшей интеграции психотерапевтической и психологической помощи в развивающиеся системы здравоохранения.
Увеличивается число клинических психологов в психиатрических и наркологических стационарах и диспансерах.
Одной из отличительных характеристик специалистов в области психотерапии является их активное стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), в составе которой насчитывается 47 региональных отделений и более 600 специалистов, занимающихся различными видами психотерапии. Работа РПА способствует координации усилий профессионального психотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите интересов специалистов, улучшению качества организации психотерапевтической помощи в регионах. Примерно 20% численности РПА составляют клинические психологи, работающие в психотерапевтических учреждениях.
Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь.Структура психиатрической помощи в Российской Федерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой являются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полустационарных подразделения, а также профильные научно-исследовательские учреждения (НИИ).
Психологическое обеспечение лечебно-диагностического процесса предполагает существование различных направлений развития психологической помощи в деятельности психиатрического учреждения. Специальным Приказом Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 утверждено клиническое руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» в котором наряду с унифицированными требования к проведению психофармакотерапевтического и психотерапевтического лечения сформулированы минимальные требования по деятельности клинического психолога при оказании психиатрической помощи лицами с психическими и поведенческими расстройствами.
Основными направлениями работы клинического психолога являются психодиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.
Диагностическое направление работы клинического психолога определяется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психиатрического учреждения.
Одной из важных задач такой работы в настоящее время являются проведение психодиагностики с целью выявления данных, которые могут быть использованы при проведении дифференциального клинического диагноза. В общем виде задачи психодиагностической деятельности состоят в участии клинического психолога в установлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится пациентам, в отношении которых возникают затруднения в установлении врачебного диагноза. В целях совершенствования психодиагностики разработаны схемы, по которым проводится клинический патопсихологический эксперимент. Очевидно, что с развитием и проникновением психологических технологий во все стороны лечебно-диагностического процесса совершенствуются и алгоритмы патопсихологического исследования. Важным требованием к обеспечению качества этой стороны деятельности клинического психолога является его сотрудничество с врачом-психиатром, когда последний ставит перед психологом задачу в направлении психологической дифференциальной диагностики. Наиболее частыми вариантами задач, которые ставятся перед психологом, являются варианты дифференциальной психологической диагностики при психотических, личностных, эндогенных шизотипических, и депрессивных расстройствах; уточнение роли психологического фактора при установлении механизмов возникновения и развития заболевания.
Для взаимодействия врача и клинического психолога при проведении дифференциально-диагностического патопсихологического исследования в настоящее время предлагаются программы совместного обучения врачей и психологов. Этим достигается не только понимание врачом и психологом предмета, принципов и задач психологической диагностики, и их отличия от принципов и задач клинической диагностики, проводимой врачом — но также и знакомство с нормативными предписаниями создателей и пользователей психологических тестов, ознакомление с новыми методами психологической диагностики, усовершенствования специалистов по существующим методам психологической диагностики. Предполагается, что совместное обучение врачей и психологов будет способствовать лучшему взаимопониманию между ними, более точному определению целей, задач и возможностей использования психологических и клинических данных при установлении клинического и многомерного диагноза.
Другой задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для конкретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается качество (стандарт качества) оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Фактически, без учета психологических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики невозможна разработка патогенетически-ориентированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.
В настоящее время для установления функционального диагноза считается обязательной оценка следующих факторов психического функционирования: внутренняя картина болезни, отношение к болезни и ее прогнозу, отношение к лечению, наличие дезадаптирующих интрапсихических конфликтов, социальная компетенция, особенности сексуальной сферы, вторичные поведенческие ограничения, личностные отклонения, влияющие на возможности лечения, ролевые нарушения, внешние факторы функциональной недостаточности, источники трудностей и степень дезадаптации в сферах социального функционирования.
Задачи экспериментально-патопсихологического исследования при проведении экспертизы (судебно-психиатрической, трудовой, военной и др.) подробно рассмотрены в соответствующей главе.
Результаты патопсихологических исследований при оценке качества ремиссии, с учетом эффективности лечения отражаются в качественных характеристиках результатов проводимого лечения. Оценка стойкости терапевтической ремиссии невозможна без проведения «срезов» психологических характеристик на этапах лечения и реабилитации в стационарах и полустационарах, а также на этапе последующего диспансерного наблюдения. Возможность лечебно-профилактического учреждения ставить соответствующие задачи перед психологом во многом определяет перспективы реабилитации и адаптации пациентов после проводимого лечения, прогнозирования качества ремиссии и качества жизни.
Патопсихологические исследования в целях оценки восстановления работоспособности являются необходимыми условиями разработки научно обоснованных трудовых рекомендаций, выработки мер по предупреждению снижения или утраты трудоспособности, а также определения роли и места психологической помощи в системе мер психосоциальной реабилитации .
Психокоррекционное и психотерапевтическое направление в работе клинического психолога в психиатрических учреждениях требует решения ряда специфических задач деятельности конкретного подразделения. В последнее время с развитием бригадной модели оказания психиатрической помощи психолог играет все более активную роль в обеспечении собственно терапевтических возможностей психиатрической службы. Основными задачами этого направления деятельности клинического психолога на основе функционального или многомерного диагноза являются: психокоррекционные мероприятия для подготовки пациента к участию в лечебно-реабилитационном процессе, осуществление мероприятий, облегчающих врачу-психиатру контакт с пациентом, создание условий для привлечения в процесс терапии психосоциального потенциала ближайшего окружения больного, начиная с самых ранних этапов проводимого лечения, путем создания условий для позитивного влияния семьи пациента и ее участия в процессе психотерапии, повышения степени комплаенса пациента, коррекции внутренней картины болезни и отношения к болезни.
Для реализации этих задач психолог совместно с другими специалистами бригады, и в первую очередь с врачом-психотерапевтом, применяет адекватные методы индивидуальной, семейной и групповой работы.
Системное психологическое обслуживание лечебно-диагностического процесса в психиатрическом учреждении включает разработку психологических технологий в лечебно-диагностическом процессе, в которых должны быть учтены все имеющиеся факторы влияния на процесс лечения. В первую очередь учитывается психологическая специфика социально-психологического климата и его влияние на процесс лечения. В последнее время в условиях психиатрического стационарного и даже амбулаторного учреждения, все больше уделяется внимание созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества — лечебной системы. Большое значение для создания позитивного влияния подобных терапевтических систем оказывает специальная подготовка всего медицинского персонала, его способность своими действиями усиливать терапевтический потенциал используемых лечебных факторов. Значение терапевтического сообщества и терапевтической среды особенно возрастает при организации работы психотерапевтических отделений психиатрических стационаров.
Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы. Важной составной частью работы психолога в учреждениях психиатрического профиля, является его участие в реабилитационных мероприятиях. В ряде психиатрических клиник они осуществляются в специальных реабилитационных центрах, комплексах, отделениях восстановительной терапии.
Содержание и объем работы психолога в реабилитационном подразделении определяется спецификой последнего. Главной целью работы клинического психолога в процессе реабилитации является совместная (с лечащим врачом) разработка рекомендаций для осуществления личностного подхода к каждому больному. Это достигается изучением структуры нарушений психической деятельности с описанием сохранных сторон психики. Специфической задачей при этом является изучение мотивации больного, его трудовых установок, характера отношения больного к социальной среде.
Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделениях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздействие и формирование социально-трудовых навыков составляют единое целое и способствуют конечной цели — возвращению больного в общество.
Итогом реабилитационной работы должна явиться перестройка структуры личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных программ. Важным их элементом являются современные модели терапии занятостью, одним из вариантов, которой, как правило, на более поздних этапах реабилитации, является трудовая терапия. Тактика трудовой терапии на каждом этапе реабилитации варьируется и разрабатывается совместными усилиями специалистов бригады. В состав бригады в настоящее время входят врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе, специалист по трудотерапии, а также инструкторы и другие социальные работники, медицинские сестры. На заключительных этапах реабилитации — этапах так называемой пробной социализации актуализируется влияние производственных коллективов, общежитий для лиц, утративших социальные связи, клубов бывших пациентов.
На первом, медицинском этапе реабилитации реализуются психосоциальные методы воздействия в сочетании с лечебными программами, в том числе с биологическими методами лечения. Этот этап осуществляется в условиях стационарных отделений, и поэтому психосоциальные мероприятия реализуются внутри терапевтических отделений.
Совместные усилия психолога и других участников терапевтической бригады направлены в первую очередь на профилактику явлений «госпитализма», социального «дефекта» — ограничений во взаимоотношении пациента с социальным окружением, сохранение и восстановление социального функционирования пациента.
На этом этапе психолог проводит клинико-психологическое обследование больного (при выходе из острого состояния), используя для этого экспериментально-психологические методы, метод наблюдения — для изучения особенностей участия пациента в лечебных и социально-реабилитационных мероприятиях, изучает его анамнез, в том числе и профессиональный, знакомится с характером семейно-супружеских отношений. Проводится «первый срез» личности больного, выявляются нарушенные и сохранные стороны личности, интересы, потребностная сфера и структура мотивации, особенности системы отношений, познавательные возможности. Разрабатывается индивидуальная программа реабилитации больного с учетом заболевания, культурного уровня, интересов, потребностей, личностных особенностей, профессиональных навыков, достижений и предпочтений.
Основное воздействие на этом этапе работы — лечебное, поэтому психолог уделяет особое внимание лечебной деятельности больного — его сознательному участию в процессе терапии. Формы трудотерапии и терапии занятостью на этом этапе носят относительно малодифференцированный характер, хотя их значение трудно переоценить, поскольку включение пациентов в мероприятия терапии занятостью и трудовой терапии способно предупредить психологические эффекты изоляции пациента, рентные установки и разрушение социо-культурного мира пациента. Наблюдение за пациентом на этом этапе реабилитации позволяет охарактеризовать непрофессиональные параметры деятельности больного: общую активность, критичность, устойчивость внимания и характеристики мотивационной сферы.
Психокоррекционная деятельность психолога может включать в себя элементы поведенческого тренинга в сочетании с реализацией несложных социально-ориентированных заданий, одним из элементов воздействия которых является эмоциональная поддержка и демонстрация успеха для исключения негативных эмоций в процессе терапии занятостью и трудовой терапии.
Главным психологическим критерием успешного завершения первого этапа реабилитации считается появление у больного положительного эмоционального отношения к общению с другими пациентами, мероприятиям терапии занятостью и трудовой терапии.
Второй этап реабилитации проводится на базе лечебно-трудовых мастерских и в рамках «производственного труда». Основной задачей этого этапа реабилитации является возвращение больному способности к организованному профессиональному труду и подготовка его к самостоятельной жизни и трудовой деятельности.
Трудовая терапия и терапия занятостью на этом этапе предусматривает формирование критического отношения к себе и своим возможностям, социально-трудовую оценку своей личности, установок целей и отношений. Восстанавливается способность к сотрудничеству, постановке личностных целей, формирование трудовой перспективы, общих трудовых навыков.
Совместно с другими специалистами реабилитационной бригады, в том числе со специалистами по трудовой терапии клинический психолог разрабатывает рекомендации по профессиональной переориентации больного, соответствующей его личностным и функциональным возможностям, профессиональной подготовке и опыту.
Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать данные клинико-психологического обследования пациента в динамике, его социально-трудовое восстановление, в которых отражается степень сохранности трудовых установок и интересов, критичность больного, структура внутренней картины болезни, понимание показаний и противопоказаний к профессиональной деятельности на прежнем уровне, личностную активность.
На этом этапе экспериментально-психологическиое обследование пациента дополняется данными о его работе в условиях лечебно-трудовых мастерских, участии в социотерапевтических мероприятиях терапии занятостью, отношении семьи к перспективам трудовой деятельности, ресурсам профессиональной и социальной поддержки пациента. Анализ содержания, структуры и динамики мотивов деятельности нацелен на превращение этой деятельности в сознательно регулируемую.
Индивидуальная программа реабилитации включает психокоррекционные мероприятия, предусматривающие переориентацию пациента на адекватные социальные отношения, активизацию социального взаимодействия и профессиональную реализацию.
Главным психологическим критерием успешного завершением этого этапа реабилитации считается появление у пациента устойчивой потребности в межперсональном общении, осознание и принятие им плана профессиональной реализации, сознание необходимости самостоятельного труда.
Третий этап социально-трудовой реабилитации предполагает проведение заключительного комплекса социально-трудовых реабилитационных мероприятий параллельно с самостоятельной жизнью и самостоятельным трудом пациента в индивидуально созданных условиях профессиональной деятельности. На этом этапе предполагается полное возвращение пациента к профессиональной деятельности и полноценная социальная адаптация.
Для решения этих задач, особенно при психических заболеваниях, вызывающих значительные изменения личности и снижающие возможности социально-трудовой адаптации, в последнее время предусматривается создание специальных т.н. социальных общежитий – учреждений социальной зажиты для проживания там пациентов, выписанных из психиатрических стационаров и не имеющих возможности по разным причинам самостоятельного проживания и полноценной трудовой деятельности, а также специальных рабочих мест для бывших пациентов психиатрических клиник и инвалидов по психическим расстройствам.
В оптимальном случае, психолог и реабилитационная бригада выступают в определенной мере посредником между больным и его социальным и профессиональным окружением. Через активное участие в общении и труде, жизнь и деятельность каждого пациента приобретают социально значимый характер, способствует полноценной адаптации человека в обществе.
Для обеспечения этого процесса психолог осуществляет психологический анализ участия пациента в социальной и профессиональной деятельности, учитывает индивидуальные профессиональные усилия, устанавливает соотношение между возможностями больного и требованиями к нему социального окружения и профессионального коллектива. В задачи клинического психолога входит обеспечение устойчивой профессиональной мотивации. При необходимости он привлекает для этой цели социальное и профессиональное окружение пациента, осуществляет мероприятия по отработке основных психологических навыков, необходимых в профессиональной деятельности и межперсональном взаимодействии, привлекая богатый арсенал современной поведенческой и коммуникативно-ориентирвоанной прикладной психологии.
В комплексе мотивов жизни и деятельности материальный мотив, как правило, формирующийся раньше, используется для развития более сложной системы мотивации, включающей формирование целей не только социальной адаптации, но и социальной успешности, и мотивов достижения личностных отдаленных целей. Для реализации этого плана реабилитации клинический психолог привлекает арсенал экзистенциальной психологии и психотерапии, позволяющий последовательно учитывать важнейшие проблемы человеческой уникальности, возможностей самоактуализации, партнерства, чувственных и близких отношений с людьми.
Важное значение на последнем этапе социально-трудовой реабилитации занимает и формирование (восстановление) эстетической мотивации профессиональной деятельности. Во взаимодействии с пациентом психолог стимулирует проявления творчества и инициативы больных.
Еще одной стороной более полной социально-трудовой адаптации является работа по изменению общественного мнения о больном у здорового микросоциального окружения и в профессиональном коллективе. Психологический аспект этой проблемы предусматривает целенаправленную работу с окружением пациента по изменению системы доминирующих житейских жизненных отношений и представлении о психических заболеваниях и психически больном человеке. На известных примерах разъясняются особенности и характер поведения, работоспособности и особенностей личностного устройства психически больного человека, подчеркиваются и актуализируются ресурсы ближайшего окружения пациента для его полноценной социально-трудовой адаптации.
Таким образом, к практическим задачам клинического психолога при работе в реабилитационном центре, отделении относятся:
1. Экспериментально-психологическое обследование сложных больных для дифференциальной диагностики с целью прогноза и перспектив терапии и социально-трудовой реабилитации.
2. Экспериментально-психологическое обследование с целью объективизации динамики психологической составляющей состояния больного для учета эффективности социально-трудовой реабилитации.
3. Экспериментально-психологическое обследование с целью оценки степени и структуры нарушений психического функционирования при проведении социально-трудовой реабилитации.
4. Психологический анализ особенностей семейной жизни.
5. Прихокоррекционные мероприятия для реализации лечебно-реабилитационных мероприятий на различных этапах этого процесса направленные на предотвращение индивидуально - и социально-психологических последствий перенесенного психического расстройства, преодоления изоляции, явлений «госпитализма», развитие навыков взаимодействия, целеполагания, формирования «жизненной перспективы».
6. Психологическое воздействие с целью оптимизации семейно-супружеских отношений.
7. Психологическая работа со здоровым микросоциальным окружением пациента на различных этапах реабилитации.
8. Психологическая коррекция социально-трудовых возможностей с их осознанием пациентом, выбор направления профессиональной реализации, помощь в социально-трудовой адаптации.
Организация клинико-психологической помощи в психиатрических учреждениях. Работа клинического психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает в себя его участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь, для чего определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия) , а также психодиагностическая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике клинического психолога предусматривается работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях психиатрического учреждения и вне его (в клубе бывших пациентов ) и мероприятия с целью психологической оптимизации всего процесса лечения.
Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюдения за пациентом фиксируются в специальных протоколах, копии которых хранятся у клинического психолога, а подлинники остаются в истории болезни или «Реабилитационной карте».
На основании анализа, данных полученных клиническим психологом при экспериментально-психологическом обследовании и наблюдений он пишет заключение, где в психологических понятиях формулирует совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих особенностей психической деятельности конкретного больного с обязательным указанием на сохранные стороны психической деятельности и свои предложения по психологическим принципам проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Заключение должно также обосновывать психокоррекционную и консультативную деятельность психолога, с его семьей и социальным окружением, предусматривать необходимые направления психологической работы медицинского и социального персонала учреждения.
Психологическое заключение обсуждается на заседании лечебной или реабилитационной бригады, в результате чего формируется комплексная программа реабилитации больного с учетом всех необходимых мероприятий. Программа утверждается руководителем бригады, а при необходимости и руководителем лечебного или реабилитационного подразделения (учреждения).
В настоящее время при организации медико-психологической помощи используются две основных модели.
В первом и более традиционном случае клинические психологи включены в коллективы отделений (подразделений) психиатрических стационаров и диспансеров. Как правило, при такой модели организации они подчиняются руководителю отделения. Сильной стороной подобной организации работы клинических психологов является более глубокое внимание к специфике контингента обслуживания отделения (подразделения), лучший контакт с врачами. Однако эта модель имеет и существенные недостатки, которые часто сводят на нет все преимущества интеграции психолога в коллектив отделения. При существующей системе подготовки врачей-психиатров роль психолога, работающего в коллективе отделения, часто сводится к выполнения процедур психодиагностики и часто медицинские руководители отделений не склонны к привлечению клинического психолога ко всему комплексу терапевтических и реабилитационных мероприятий. Практически невозможной при таком подходе становится разработка общих принципов проведения лечения с учетом психологических требований.
Второй моделью организации работы клинических психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения – отделения клинической психологии или лаборатории клинической психологии. При такой модели организации также есть недостатки, наиболее существенным, из которых является сложность интеграции клинического психолога в работу конкретного отделения, однако наличие профильного отделения клинической психологии позволяет создать в условиях всего учреждения общие принципы работы клинического психолога и технологии медико-психологической помощи, постепенно распространяемые на работу всех подразделений учреждения. Это также позволяет объединить усилия всех психологов, число которых часто не соответствует существующим нормативам для решения наиболее крупных проблем в психологическом обеспечении психиатрического подразделения. Существенным фактором во внедрении психологических принципов обеспечения лечебно-диагностического процесса при этом варианте организации медико-психологической помощи играет и статус руководителя психологического подразделения, который в некоторых учреждениях становиться также заместителем главного врача психиатрического учреждения по психологии.
Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую помощь.Психотерапевтическая помощь имеет этапную организацию, в соответствии с которой несколько различаются и задачи медико-психологического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направлениям работы клинического психолога при медико-психологическом обеспечении психиатрической помощи.
В качестве первого этапа психотерапевтической помощи больным неврозами и другими пограничными психическими расстройствами выступает психотерапевтический кабинет основного звена лечебного обслуживания – поликлиники. По данным литературы, у невропатологов поликлиник лечится 49-57%, у терапевтов – 34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи. Медико-психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках имеет свои особенности, к которым относятся быстрое установление контакта между врачом и пациентов; мобилизация всех неспецифических факторов лечебного процесса; краткосрочность и интенсивность психотерапевтической помощи, преобладание рациональной психотерапии и косвенного внушения; сочетание психотерапии с другими видами лечения, преобладанием пациентов с неосложненными пограничными психическими расстройствами, большой долей пациентов с психосоматическими расстройствами.
В связи с перераспределением контингентов больных с психическими расстройствами и увеличением круга пограничных расстройств и психических заболеваний в состоянии ремиссии, увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов, признанием роли психотерапевтического кабинета в качестве основного элемента в структуре психотерапевтической службы, значительной специализации психотерапевтического процесса, расширения спектра психотерапевтических методов, развития бригадных подходов при оказании психотерапевтической помощи, к задачам медико-психологического обеспечения работы этих кабинетов также относятся и углубленное психодиагностическое обследование с целью проведения дифференциальной диагностики, которая часто проводится в виде содействия врачу в экспресс – диагностике.
Эту же роль может выполнять психотерапевтический кабинет медико-санитарной части промышленного предприятия, гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического, специализированных стационаров, профильного центра профилактики ВИЧ, венерологического диспансера, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет специализированный психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве с психотерапевтическим кабинетом других лечебно-профилактических учреждений структуры и организации своей деятельности такие кабинеты проводят лечение больных с более тяжелыми психическими расстройствами, а также пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими нарушениями и в соответствии с этим возрастает и вес психодиагностического направления работы клинического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприятий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, что облегчается психологической подготовкой врача-психотерапевта и социального работника, которые разделяют ответственность с психологом за реализацию этой работы с коллективом поликлиники.
Следующее, второе звено психотерапевтической помощи – стационарные и полустационарные психотерапевтические отделения, в том числе специализированные отделения для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров. Их особенностями является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими, тяжелыми формами невротических расстройств, неврозами и непсихотическими психическими расстройствами на фоне органических заболеваний головного мозга, больных, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации и тяжелого эмоционального стресса настолько, что это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминирующим видом психотерапии в таком отделении являются личностно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Отделение предполагает значительную интенсификацию лечебного процесса в сравнении с тем, который осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течении дня или части дня позволяет организовать распорядок таким образом, что практически все проводимые мероприятия имеют психотерапевтический характер, при этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, повышается мотивация пациентов к участию в психотерапии, эффективность как специфических, так и неспецифическим мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие чем, врач-психотерапевт. Важнейшей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделения является проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, а также организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели «терапевтического поля». Психотерапевтические отделения, создаваемые в лечебно-профилактических учреждениях, различаются по своей специфике и контингентам обслуживаемых пациентов.
Активно создаются так называемые психотерапевтические центры – учреждения, осуществляющие разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеющие в своем составе кабинеты, специализирующиеся на проведении сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Психотерапевтические центры выступают в качестве третьего звена психотерапевтической помощи. Это учреждения, которые в определенной мере оправдали высказывавшиеся в свое время прогнозы относительно возможности создания психотерапевтических диспансеров со специфическими для психотерапевтической специальности особенностями, представляющие собой учреждения, координирующие психотерапевтическую и медико-психологическую работу на определенной территории, создающие предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов и медико-психологических вмешательств. В структуре центров создаются клинико-психологические подразделения, которые помимо консультативной функции выступают в качестве методического координатора работы клинических психологов психотерапевтических кабинетов.
Особенности взаимодействия клинического психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии. Значительные перспективы дальнейшего развития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения клинического психолога к проведению психотерапевтических мероприятий в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Однако реализация возможностей такого подхода в настоящее время затруднительна поскольку не существует разработанных моделей реального взаимо