НАРКОГИПНОЗ И НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ

Наркогипноз относится к методам суггестивной психотерапии. Сущность наркогипноза заключается в том, что сеансу гипнотерапии предшествует введение наркотических средств, облегчающих наступление гипнотического сна или усиливающих его глубину. Телешевская выделяет наркогипноз, когда снотворные применяются малогипнабельным больным, вызывая у них состояние сонливости, и гипнонаркоз, применяемый к более внушаемым субъектам, когда присоединение снотворных средств повышает терапевтическую активность гипноза.

Поскольку заблаговременный прием наркотического препарата должен вызвать у пациента дремотное состояние к моменту начала сеанса гипнотерапии, следует учитывать фармакодинамические особенности того снотворного, которое собираются применить. Поэтому первые 2—З комбинированных применения снотворного с гипнозом часто являются пробными, после чего врач определяет индивидуальную дозу снотворного и оптимальное время его приема больным. При проведении наркогипноза чаще используют амитал-натрий (0,2 - 0,3) или другие снотворные средства, которые через 25—30 минут вызывают дремотное состояние. Телешевская относит наркогипноз к одному из видов наркопсихотерапии. По ее мнению, наркогипноз может применяться и как основной и как вспомогательный прием наркопсихотерапии. Продолжительность сеанса 30—60 минут, формулы внушения повторяются каждые 8—10 минут. Врач говорит о благотворном воздействии вводимого лекарственного препарата и гипноза, которые принесут больному полноценный отдых, сон, душевный покой, высокий жизненный тонус, уверенность в себе, хорошее самочувствие и настроение.

Наиболее эффективно применение наркогипноза для устранения затяжных и трудно поддающихся лечению истерических моносимптомов и фобических состояний, при повышенной эмоциональной возбудимости и лабильности настроения, длительной бессоннице, сексуальных расстройствах, а также при соматических заболеваниях с преобладанием функциональных нарушений.

Наркопсихотерапия - методический прием в суггестивной психотерапии, используемый для повышения внушаемости путем введения барбитуратов.

Выделяются следующие разновидности наркопсихотерапии: 1) внушение на фоне кратковременного или продленного неполного наркоза; 2) наркогипноз; 3) метод многократных внутривенных введений препарата; 4) комбинированная наркопсихотерапия. Для наркоза используются растворы амитал-натрия, гексенала и др., чаще — 1-10% раствор амитал-натрия и гексенала в дозах от 0,5 до 3 мл.

В динамике наркоза выделяют 3 стадии, имеющие различное значение при проведении наркопсихотерапии. Первая стадия — понижение общей активности и инициативы — характеризуется замедлением речи, гиподинамией, головокружением. Вторая стадия эмоциональных сдвигов наступает по мере дальнейшего введения препарата; в состоянии эйфории отмечается повышение общительности, оживленность, многоречивость. Продолжительность этой стадии колеблется от 10 минут до 1 часа. В третьей стадии наблюдается картина оглушения с эхолалией и персеверациями.

Наиболее широкое применение получило внушение на фоне кратковременного неполного наркоза. В состоянии эйфории с элементами оглушенности врачебные суггестивные воздействия становятся более эффективными. Препарат вводится в течение 3—4 минут, после чего врач императивно повторяет короткие, ясные формулы внушения. На фоне эйфории больные легче обретают чувство уверенности и впоследствии охотно выполняют различные задания.

Длительное состояние амиталового (гексеналового) субнаркоза используют в терапии истерических моносимптомов (амавроз, астазия-абазия, мутизм и др.), стойкой ипохондрической симптоматики. После введения препарата в течение 15—20 минут проводится внушение и предлагаются тренировочные упражнения (ходьба — при астазии-абазии, чтение вслух — при афонии).

При лечении больных с длительной бессонницей после введения 1—2 мл 1—3% раствора амитал-натрия используются обычные формулы внушения, как при погружении больного в гипнотическое состояние. Сеанс наркопсихотерапии продолжается от 30 минут до 1 часа, формулы внушения повторяются каждые 8—10 минут. В случае физиогенных астений при тревожно-депрессивном фоне настроения мо­гут проводиться многократные введения барбитуратов (амитал-натрия, гексенала), через день до 20 инъекций. Используется только эйфоризирующее действие препаратов, без внушения.

Наркопсихотерапия с помощью газовой смеси закиси азота и кислорода - один из вариантов наркопсихотерапии (Панько). При его проведении выделяются следующие этапы.

Первый этап — подготовительный, во время которого больному сообщаются сведения о методике, не только подчеркиваются ее преимущества перед другими (безвредность, высокая терапевтическая эффективность), но и опосредуется спектр действия закиси азота, указывается на положительное влияние вдыхаемого до и после подключения закиси азота чистого кислорода. Второй этап — этап предварительной оксигенизации - длится 1—2 минуты. Больному предлагают равномерно и глубоко дышать и проводят уже непосредственное внушение, направленное на нормализацию обменных процессов в нервной ткани, на благотворное действие чистого кислорода. Третий этап — начинается с момента подачи закиси азота. Концентрация закиси азота повышается постепенно, начиная с 5%. Все больные во время первого сеанса проходят 3 стадии первого уровня наркотического состояния (эйфории, сонливости, оглушенности). На последующих сеансах концентрация закиси азота устанавливается на нужной стадии наркоза и поддерживается на протяжении 4—6 минут, т. е. достигается устойчивый уровень наркотического состояния, на фоне которого начинается внушение. Формула внушения строится индивидуально для каждого больного, зависит от клинической симптоматики, целей и задач каждого сеанса и направлена на снятие патологических нарушений. Внушение проводится в императивном тоне; во время внушения опосредуются ощущения, характерные для той или иной стадии наркотического состояния. Так, при эйфории формула внушения включает усиление чувства легкости, уменьшение напряжения, улучшение настроения; при сонливости — усиление возникающего чувства тяжести и состояния сонливости; при оглушенности — целебное действие, ощущения провала.

Четвертый этап — этап последующей оксигенизации — длится 1—2 минуты. Внушение на этом этапе направлено на снятие психосенсорных ощущений, вызванных вдыханием закиси азота, и на достижение хорошего самочувствия.

Пятый этап — заключительный — начинается после снятия маски.

В это время эффект закиси азота прояв­ляется в повышенной внушаемости и хорошем эмоциональном контакте между врачом и больным, поэтому проводится рациональная, личностно-ориентированная психотерапия, направленная на дезактуализацию психотравмирующей ситуации, перестройку отношения личности к болезни и активное преодоление жизненных трудностей. При наличии фобических проявлений необходим функциональный тренинг. Курс лечения обычно состоит из 10 сеансов, проводимых через день.

Во время первого сеанса положительно оценивается терапевтический эффект стадии эйфории больными с астено-депрессивным синдромом, стадии сонливости — больными с астено-агрипническим синдромом, стадии оглушенности — больными с астено-ипохондрическим и тревожно-фобическим синдромами. Концентрация закиси азота для достижения терапевтической стадии различна у разных больных и зависит от формы невроза: наименьшие дозы требуются для больных истерией, наибольшие — для пациентов с неврозом навязчивых состояний, средние дозировки — для больных неврастенией. Последующие сеансы психотерапии проводятся на той стадии, которая наиболее адекватна для данного больного, а концентрация закиси азота устанавливается сразу же с учетом формы невроза, что дает возможность сократить время достижения необходимой стадии наркопсихотерапии. У больных истерией стадия эйфории наступает на 10—15% концентрации закиси азота, неврастенией — 20—25%, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 30—35%. Все больные независимо от формы невроза отмечают во время этой стадии положительные сдвиги в эмоциональном состоянии, веселость, окрыленность, легкость в теле. Эта стадия оценивается ими положительно. Для достижения сонливо­сти концентрация закиси азота в подаваемой смеси у больных истерией должна составлять 20-25%, неврастенией - 30-35%, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 40—45%. На этой стадии больные ощущают тяжесть в теле и голове, у них путаются мысли, появляется сонливость. Все пациенты с истерическим неврозом отрицательно оценивают эту стадию. Для достижения стадия оглушенности у больных истерией концентрация закиси азота должна составлять 30—35%, неврастенией — 50%, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 60%. Все больные во время этой стадии отмечают, что перестают чувствовать тело, что у них исчезают все неприятные и болезненные ощущения, мысли, страх и возникает ощущение «провала». Особенно положительно эту стадию оценивают пациенты с неврозом навязчивых состояний. Наиболее эффективной наркопсихотерапия с помощью газовой смеси закиси азота и кислорода оказывается при длительности заболевания до 1 года, т.е. у больных с острым течениеm невроза, и менее эффективной — при неврозах с затяжным течением; наибольший эффект отмечается у больных истерическим неврозом, а наименьший — при неврозе навязчивых состояний; более результативна при лечении больных с астено-депрессивным и астено-агрипническим синдромами, менее — при лечении больных с астено-ипохондрическим синдромом. В литературе подчеркиваются преимущества наркопсихотерапия с помощью газовой смеси закиси азота и кислорода перед наркопсихотерапией с использованием амитал-натрия. Это выражается, во-первых, в более высокой эффективности лечения, во-вторых, в более раннем наступлении стойкого терапевтического эффекта, В-третьих, в длительности и стойкости эффекта, подтверждаемого катамнестически.

При лечении больных неврозами данный метод наркопсихотерапии может применяться самостоятельно, поскольку включает в себя как непосредственное действие самого вещества на организм — вегетотропоное, аналгезирующее, спазмолитическое, так и психотерапию. Быстрое исчезновение фазовых состояний позволяет сочетать императивное внушение с рациональной психотерапией за счет установления положительного эмоционального контакта и повышенной внушаемости больных, а также проводить функциональный тренинг.

АРТТЕРАПИЯ

Художественное творчество душевнобольных с давних времен привлекало внимание психиатров. Первые публикации, посвященные изобразительному творчеству больных имеют более чем вековую давность (например, Симон). Однако серьезное изучение этого вопроса началось лишь в 20-е годы нашего столетия с фундаментальных работ Принцхорна, основанных на анализе нескольких тысяч произведений душевнобольных из лечебниц Германии, Швейцарии, Австрии, Японии. Со временем многие известные психиатры, такие как Крепелин, Блейлер, Бумке, Кречмер стали коллекционировать и изучать художественные работы психически больных. В России в 1926 году вышла первая монография, посвященная этой теме, - книга Карпова «Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки и техники», где проблема творческих проявлений при психических заболеваниях рассматривалась не только в медицинском, но и в историческом, и биологическом аспектах. Карпов один из первых увидел возможности рисования как средства лечения. В США изобразительные средства в психотерапевтическом процессе впервые применил Левис в 1925 году при анализе сновидений своих пациентов.

По мере развития, терапия с помощью изобразительного искусства в первой половине 20-го века постепенно отделялась от «лечения увлекающими занятиями» (совр. «терапия занятостью»), известного со времен «Йоркширского убежища» в Англии, парижского Бисетра и «домов помешанных» в Галле, в силу все большего акцента на творческом самораскрытии в процессе этих занятий.

Теоретические основы терапии с помощью изобразительного искусства исходят из психоаналитических воззрений Фрейда, хотя сам Фрейд этим не интересовался; аналитической психологии Юнга, который использовал собственное рисование для подтверждения идеи о персональных и универсальных символах; из динамической теории терапевтической помощи графическим самовыражением Наумбург, которую считают пионером арттерапии в США. В дальнейшем большое влияние на развитие арттерапии оказали психотерапевты гуманистической направленности.

Термин «арттерапия» («art» - искусство, «artterapy», буквально - терапия искусством) особенно распространен в странах английского языка и означает чаще всего лечение пластическим изобразительным творчеством с целью выражения своего психоэмоционального состояния. Впервые этот термин был употреблен Хиллом в 1938 году при описании своих занятий с туберкулезными больными в санаториях. Затем этот термин стал применяться ко всем видам терапевтических занятий искусством ( музыкотерапия, драматерапия, терапия танцем и т.д.), хотя многие специалисты считают такое определение слишком широким и неточным. В отечественной психотерапевтической литературе зачастую используются термины «изотерапия» или «художественная терапия», однако они не тождественны англоязычному аналогу и несколько сужают его смысл. Исторически сложилось так, что специалисты по арттерапии служили помощниками психиатров и психотерапевтов для уточнения диагноза или выбора способа лечения на основе анализа рисунков пациентов. Постепенно арттерапевты приобрели статус независимых специалистов. В 1969 году была создана Американская арттерапевтическая ассоциация, объединившая собой арттерапевтов-практиков. Подобные ассоциации возникли позднее в Англии, Голландии, Японии, России и, в настоящее время арттерапевты вносят свой вклад в изучение личности и процесса психотерапии. Сегодня очевидна необходимость использования в психотерапии такого мощного эмоционального фактора, которым является искусство и творчество. Утверждение Джекаб, что «арттерапия - это продукт нашего века» правомерно.

В арттерапии пациентам предлагаются разнообразные занятия изобразительного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура, дизайн, мелкая пластика, резьба, выжигание, чеканка, батик, гобелен, мозаика, фреска, витраж, всевозможные поделки из меха, кожи, тканей и др.), которые направлены на активизацию общения с психотерапевтом или в группе в целом для более ясного, тонкого выражения своих переживаний, проблем, внутренних противоречий, с одной стороны, а так же творческого самовыражения - с другой. В настоящее время в арттерапию включаются и такие формы творчества как видео-арт, инсталляция, перформанс, компьютерное творчество, где визуальный канал коммуникации играет ведущую роль.

Несмотря на достаточно большой фактический материал, арттерапия в теоретическом отношении находится на стадии эмпирических обобщений. Нет общепринятой теории, объясняющей целительное действие арттерапии, это связанно со сложностью, многофакторностью относящихся к арттерапии предпосылок и сравнительно коротким сроком ее научного изучения.

Обзор литературы по арттерапии свидетельствует о том, что это сборное понятие, включающее множество разнообразных форм и методов. Поэтому не существует общепризнанной классификации арттерапии. Кратохвил разделяет арттерапию на сублимационную, деятельную и проективную, однако это разделение основано на внешнем характере метода и касается только экспрессивного компонента. Дельфино-Бейли выделяет 4 основных направления в применении арттерапии:

1. Использование для лечения уже существующих произведений искусства путем их анализа и интерпретации пациентом (пассивная арттерапия).

2. Побуждение пациентов к самостоятельному творчеству, при этом творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор (активная арттерапия).

3. Одновременное использование первого и второго принципов.

4. Акцентирование роли самого психотерапевта, его взаимоотношений с пациентом в процессе обучения его творчеству.

Классификация, приводимая в книге Хайкина «Художественное творчество глазами врача», включает в себя роль эстетического компонента и представления о лечебной направленности фактора и уровня адаптации, на котором это действие проявляется.

1. Социально-личностный уровень адаптации: в основе адаптирующего действия лежит неосознаваемая созидательная, гармонизирующая, интегрирующая сила некоего эстетического и творческого начала, заложенного в искусстве.

2. Личностно-ассоциативный уровень адаптации: облегчение, компенсация достигаются за счет не столько эстетического действия, сколько вследствие снижения напряжения, обусловленного отреагированием различных конфликтных, гнетущих переживаний и их сублимации.

3. Ассоциативно-коммуникативный уровень адаптации: лечебное действие арттерапии достигается подключением интеллектуальных операций (проекция, обсуждение и осознание конфликта), облегчение психотерапевтических контактов и доступа врача к психопатологическим переживаниям, не требующим эстетического компонента, ибо результат достигается даже при простейшем проективном изображении проблем.

4. Преимущественно социально-коммуникативный уровень адаптации: в качестве адаптирующих используются прикладные возможности творчества - арттерапия рассматривается упрощенно, как один из видов занятости, вариант организации и времяпрепровождения, принципиально не отличающийся от других аналогичных методов.

5. Физиологический уровень адаптации: учитывается физическое, физиологическое, координационно-кинетическое влияние пластического изобразительного творчества на организм и психику.

Каждый из элементов классификации допускает использование искусства и в экспрессивном творческом варианте, когда творят сами больные, и в импрессивном, когда используется восприятие уже готовых произведений изобразительного творчества.

В мировой литературе существуют различные взгляды на лечебный механизм арттерапии - креативистические представления, сублимативные, проективные, арттерапия как занятость и др.

Креативистические представления. К ним относятся представления, согласно которым адаптационное воздействие арттерапии на психику можно понимать в связи с самой сущностью искусства. На первый план выдвигается вера в творческую основу человека, мобилизация латентных творческих сил, которая сама по себе обладает терапевтическим влиянием. Теоретическая основа этих представлений - гуманистическое направление психологии, рассматривающее личность как некое психологическое образование, в котором изначально существуют духовные, альтруистические потребности, определяющие ее поведение. В каждом человеке предполагается существование возможностей, скрытый потенциал, которые можно освободить, мобилизовать для облегчении самореализации личности, направить их на ее социальное и индивидуальное интегрирование. Хотя латентные возможности всех людей различны, возможна их активизация и развитие. Задача арттерапии - не сделать всех людей художниками или скульпторами, а возбудить у индивидуума активность, направленную на реализацию его предельных творческих возможностей. Упор в терапии делают на творческую активность, на способность создавать и побуждают пациента самостоятельно созидать.

Согласно взглядам Гольдштейна, творчество - это одно из средств преодоления страха, возникающего в связи с конфликтом, формирующимся у человека, поведением которого управляет стремление к реализации личности. Творческие люди лучше концентрируют свою энергию, свои силы для преодоления препятствий и решения внутренних и внешних конфликтов. По мнению Маслоу, основным источником человеческой деятельности является непрерывное стремление к самоактуализации и самовыражению, которое имеется, однако, только у здоровых людей. У невротиков эта потребность разрушена, отсутствует, и искусство может быть одним из способов ее восстановления. Говоря о способах, ведущих к самоактуализации, Маслоу указывает на мгновения высшего переживания красоты и экстаза. Задача психотерапевта - помочь людям ощутить эти мгновения, создать условия для их возникновения, научить пациента высвобождать подавленное, познавать собственное Я. Сдерживание творческой силы является причиной неврозов, и смысл психотерапии - в ее высвобождении, поэтому стимуляция творчества может служить и психопрофилактическим средством.

Сторонники вышеописанных взглядов ставят во главу угла творчество не просто как действие, процесс, а именно его эстетическую сторону, они понимают интегрирующую роль искусства в том, что творческий процесс снижает напряжение, ведущее к неврозу, и объективизирует внутренние конфликты. Кононова, Анастази, Фолей используют интегративно-креативистические возможности искусства как способы борьбы с дезинтеграцией и беспорядочностью психики, средства влияния на характер построения зрительных представлений, как способы регуляции и реконструкции Эго при потере реальности.

С позиции адаптации арттерапия расценивается как интегрирующий адаптационный механизм, предоставляющий человеку активную позицию в отношении возможностей приспособления к среде, способствующей общей гармонизацией личности.

Широко распространены взгляды на арттерапию как на особую форму отреагирования и сублимации. Художественная сублимация возникает тогда, когда инстинктивный импульс человека заменяется визуальным, художественно-образным представлением. Как полагают сторонники этой концепции, творчество как одна из форм сублимации позволяет проявлять, осознавать, а также выражать и тем самым отреагировать в искусстве различные инстинктивные импульсы (сексуальные, агрессивные) и эмоциональные состояния (депрессию, тоску, подавленность, страх, гнев, неудовлетворенность и т.п.). Таким образом снижается опасность внешних проявлений указанных переживаний в социально нежелательной деятельности. Творчество рассматривается как средство максимального самовыражения, позволяющее пациенту проявлять себя ярче, чем в письме или в речи, а врачу обеспечивает прямой доступ к бессознательному. Кляйн рассматривает рисование как компенсирующий акт, позволяющий больному подавить брутальную агрессию. Некоторые исследователи считают рисование и лепку средством снятия напряжения также за счет возврата к примитивным формам функционирования и удовлетворения бессознательных желаний. Осуществляется это путем сознательной творческой деятельности и происходящей в процессе ее сублимации через выражение в символическом виде внутренних конфликтов и неосознанных стремлений. Произведения способствуют вытеснению, прорыву содержания комплексов в сознание и переживанию сопутствующих им отрицательных эмоций. Это особенно важно для больных, которые не могут «выговориться», выразить свои фантазии в творчестве легче, чем о них рассказать. Фантазии, которые изображены на бумаге, или выполнены в глине нередко ускоряют и облегчают вербализацию переживаний. В процессе работы ликвидируется или снижается защита, которая есть при вербальном, привычном контакте, поэтому в результате арттерапии больной правильнее и реальнее оценивает свои нарушения и ощущения окружающего мира. Рисование, как и сновидение, снимает барьер «эго-цензуры», затрудняющий словесное выражение бессознательных конфликтных элементов. Творчество открывает путь к выражению бессознательных идей и фантазий, которые проявляются в значимой для пациента и необычной для всех остальных форме. Как один из вариантов арттерапии используются зарисовки сновидений и возникающих во сне чувств.

В практической работе врачи - сторонники сублимационного понимания сущности арттерапии - предполагают создать такие условия, которые позволили бы перевести асоциальные реакции больного в конструктивную творческую деятельность. Считается целесообразным интенсифицировать процесс , задавая специальные темы для творчества и обсуждая и интерпретируя произведения больных.

Проективное рисование не является арттерапией в полном смысле этого слова, поскольку здесь не ставится цель достижения эстетического результата. В отличие от предыдущих направлений в работе с больными в этом случае главное внимание уделяется отнюдь не процессу созидания. Ведущим является целенаправленная ориентация психотерапевта на проективный аспект процедуры и его сосредоточенность на информации. Функция проективной терапии, заключается в том, что проекция внутренних представлений кристаллизуется и укрепляет в постоянной форме воспоминания и фантазии. Арттерапия понимается в рамках «переноса» отношений между пациентом и психотерапевтом, причем, если пациент не понимает бессознательного содержания своей продукции, применяется техника свободных ассоциаций.

Кратохвил рассматривает проективную арттерапию как предоставление пациентам дополнительных средств, которые могут облегчить им выявление сложной проблематики их состояний. В ходе проективной арттерапии должна стимулироваться демонстрация чувств, отношений, состояний для того, чтобы человек узнал, понял все эти чувства и преодолел их в себе. Специфика проективного рисования заключается в том, что врач предлагает больному сюжет проективного характера и потом обсуждает рисунки и интерпретирует их.

При рассмотрении арттерапии как занятости предполагается, что изобразительное творчество действует так же, как и другие подобные формы работы с больными, что целеустремленная и плодотворная деятельность, осуществляемая при арттерапии, является «оздоровляющим процессом», который ослабляет нарушения и объединяет здоровые реакции. В наиболее простом варианте изобразительное творчество лишь отвлекает больных от их болезненных переживаний. Особое значение придается коллективному характеру занятий арттерапии. Им приписывается катализирующий и коммуникативный эффект, способствующий улучшению самоощущения, пониманию своей роли в обществе, собственного творческого потенциала и преодолению трудностей самовыражения. Помимо того, что арттерапия является интересной, эмоционально значимой формой занятости, она - еще и дополнительный способ общения больных между собой. Совместное творчество помогает пациенту познать мир другого человека, что облегчает социальную адаптацию.

Физическое и физиологическое влияние арттерапии заключается в том, что изобразительное творчество способствует улучшению координации, восстановлению и более тонкому дифференцированию идеомоторных актов. Нельзя недооценивать также непосредственное воздействие на организм цвета, линий, формы. Работы де Фере открыли зависимость скорости кровообращения и силы мускульных сокращений от цвета и освещения. Например, в странах каллиграфического письма (Китай, Япония и др.) с давних времен для лечения нервных потрясений применяется рисование иероглифов. В настоящее время выяснилось, что при этом человек полностью расслабляется и заметно снижается частота его пульса.

Следует остановиться на мнении тех, кто возражает против приписывания арттерапии чрезмерного терапевтического эффекта и призывает к более осторожной оценке ее полезности. Мадежска возражает против понимания любого творческого акта как терапевтического на том основании, что лечение предполагает «интеграцию» извне, т.е. влияние, направленное на пациента, в то время как при творчестве активность, наоборот, исходит от самого больного. Против безоговорочного приписывания изобразительному творчеству исцеляющих способностей возражает и Куби, который на примерах жизнеописания известных художников указывает на то, что творческий и невротический потенциалы реализуются сложным путем, и даже удачные творческие проявления зачастую усиливают и усугубляют невротический процесс, который, таким образом, на может быть оздоровляющим. Автор считает, что в каждом случае отдельно надлежит анализировать причины изменений, возникающих в процессе арттерапии, равно как и в случаях, когда этих изменений не бывает, и оставлять открытым вопрос, почему выражение бессознательных конфликтов в формах, которые официально полезны, актуальны и даже красивы, не способствует решению этих бессознательных конфликтов и не снижает разрушительных тенденций. Федерн писал, что арттерапия при психозах может принести вред, поэтому врач должен не выявлять комплексы, а стараться подавить или замедлить любые спонтанные выражения бессознательного.

В целом показания к арттерапии достаточно обширны, тем более что ее применение может «дозироваться» от относительно «поверхностной занятости» до углубленного анализа скрытых индивидуальных переживаний. Многоплановое воздействие искусства и творчества позволяет применять его к пациентам разного возраста в самых широких диагностических пределах. При рассмотрении показаний к арттерапии помимо клинической картины, интенсивности переживаний и состояния эмоциональной сферы пациента необходимо учитывать и его отношение и интерес к изобразительному творчеству в преморбиде и во время болезни, подготовленность, интеллект и многие другие факторы. Арттерапию можно применять на разных уровнях в зависимости от степени вовлеченности пациента и роли, которую это лечение выполняет: ее используют как основной и единственный метод лечения, хотя чаще она выполняет синергические функции. Арттерапию можно использовать как седативное (успокаивающее) средство при психомоторном возбуждении и агрессивных тенденциях; она может выполнять функции отвлечения и занятости, способна при социальной дезадаптации облегчить контакт и помогать выявлять скрытые переживания. Она может также выполнять активизирующие и адаптивные функции, оказывать и расслабляющее действие: расслабление наступает после творческой активности при высвобождении энергии снявшегося напряжения.

Что касается противопоказаний, то здесь может идти речь о состояниях, не позволяющих больному определенное время усидеть за рабочим столом, или когда больной мешает другим. Самыми трудными для психотерапевта являются больные с выраженным психомоторным или маниакальным возбуждением, не позволяющим им сосредоточить внимание на объекте действия. Также противопоказанием являются расстройства сознания и тяжелые депрессивные расстройства с уходом в себя.

Надо сказать, что некоторые авторы рекомендуют занятия арттерапии и в качестве профилактического средства, как своеобразный способ обсуждения эмоционального дискомфорта. Клумбиес с соавт. рекомендует свободное рисование при нарастающих расстройствах сна, а Порембески-Грау использовала рисование и игры с красками в качестве психопрофилактического метода «созидательного тренинга» на основании концепции, согласно которой такие игры позволяют уменьшить стресс и фрустрацию, вернуть ощущение собственной ценности, освободиться от сомнений в своих способностях. Таким образом можно сказать, что в арттерапии важно выполнять одно основное условие: ее нельзя проводить формально, только тогда она может быть целесообразной и эффективной при активном психотерапевтическом содержании.

Арттерапию можно проводить с одним пациентом, с супругами, со всей семьей, в коллективе и группе. Арттерапевт должен предоставить участникам необходимые для художественного творчества материалы и инструменты: наборы красок, карандашей, мелков, кисти, глину для лепки, а также деревяшки, камни, лоскуты материи, бумагу. Можно предложить пациентам самим приносить любые необходимые им материалы, тем самым оказывать помощь группе. Место занятий должно быть хорошо освещенным и таким, чтобы участники могли свободно передвигаться. Функции арттерапевта достаточно сложны и меняются в зависимости от ситуации. Ему необходимо владеть определенными навыками художественного и декоративно-прикладного искусства, так как при проведении арттерапии приходится не только рассказывать, но и показывать определенные технические приемы художественного творчества. Арттерапевту требуются систематические самостоятельные занятия художественным творчеством, что позволяет ему лучше чувствовать и осознавать многие процессы, благодаря которым в значительной мере реализуется психотерапевтический потенциал метода. Он должен учитывать психическое состояние пациента, его личностные особенности, подготовленность, интеллект и многие другие факторы. Непосредственно участвует в совместной работе больных, включается в общую беседу о проблемах пациентов, и поскольку его, зачастую воспринимают как члена группы, его присутствие не мешает свободному общению и созданию доверительной, неавторитарной обстановки. Арттерапевт участвует в развитии эстетических навыков у пациентов.

На первом этапе при занятиях арттерапией необходимо преодолеть сопротивление, связанное с распространенным «комплексом неумения», смущением перед непривычным занятием. Это тесно связано с выработкой установки на дальнейшее лечение, т.к. от степени личного участия, активности больного, его вовлеченности в работу зависит эффективность терапии. Следует пытаться заинтересовать больного происходящим, адресуясь к его эмоциям, любознательности, интересам и склонностям, предлагая ему полезную и увлекательную информацию, приглашая на специальные теоретические беседы. Информативный этап работы включает ознакомление больного с основами техники изобразительного искусства, беседу о творчестве самых разных направлений и стилей, посещение музеев и выставок. На этом этапе решаются вопросы социально-коммуникативного характера. Необходимо помнить, что тактичное, мягкое поощрение, обязательная похвала работы - искренняя, но ни в коей мере не чрезмерная, интерес к работам каждого и стремление найти в произведении повод для одобрения, будь то содержание, удачно найденный цвет, линия, образ и т.д., обычно способствуют не только заинтересованности, но и повышению самооценки, старательности и энтузиазму, вниманию к собственной работе, увлеченности.

Совсем не обязательно придерживаться какого-либо жесткого, строго определенного набора тем, соблюдая их последовательность. Темы охватывают различные области жизни пациента или группы и являются лишь ориентирами.

1. Собственное прошлое и настоящее: представление о себе; как я предстаю перед окружающими; моя самая главная проблема; мое самое плохое впечатление; я и моя болезнь; чего я боюсь; наша семья; мои родители; мой главный недостаток и достоинство; я среди людей; что мне не нравится в людях; кто я; я в виде животного; жизненный путь; мои сны.

2. Будущее, цели и абстрактные понятия: каким я бы хотел быть; жизнь без болезни; кем бы я хотел быть; если бы я был чародеем; моя родина; три желания; я через десять лет; любовь; ненависть; красота; добро; тоска; свобода; сила; слабость; зависимость; независимость; женственность; достоинство мужчины; концентрация; напряжение; страх; боль; желание.

3. Отношения в группе: наша группа; мое положение в группе; моя проблема и отношения в группе; настроение по поводу сегодняшней встречи в группе; группа в виде животных; группа в виде цирка; волшебник изменил группу; группа в пустыне; встреча группы с бедуинами; группа воюет с драконом; группа отправляется на бал-маскарад; наше королевство; что я людям даю и чего я от них жду; портреты членов группы.

Предложение тем происходит различными путями. Степень предоставления инициативы в группе зависит от этапа ее работы. На начальных этапах работы группы более целесообразным является выдвижение тем арттерапевтом, в дальнейшем активность предоставляется участникам группы. Темы должны предлагаться в определенной последовательности, учитывающей, во-первых естественное сопротивление пациентов, не умеющих рисовать или лепить людей, и, во-вторых, первоочередные задачи группы. Собственно формулировка темы не является самоцелью. Основным требованием к теме является ее потенциальная способность быть катализатором последующего обсуждения. В тех случаях, когда тема неудачна, пишет Малкольм, при обсуждении имеет место «летаргичность и вязкость» беседы. Бывает, что даже «проверенная», «работающая» тема, предложенная в неподходящий момент или без учета состава группы, становиться неэффективной. Поэтому тема должна быть своевременной, вытекать из общезначимых (но не «запретных», трудных для открытого обсуждения ) проблем и учитывать переживания конкретных членов группы, опираться на изучение прошлого участников, ход группового процесса.

Когда пациент преодолевает сопротивление, что можно определить по уменьшению формальности в работе, арттерапевт может приступить к основному этапу работы, т.е. непосредственному решению лечебных задач. Необходимо помнить, что изобразительное творчество усиливает действие словесного самовыражения. Рисунок, лепка, вышивка и др. - это не просто более широкое раскрытие сообщаемого, но и документ, к которому можно вернуться в будущем. Поэтому арттерапевт может советовать пациенту записать важные мысли, которые возникли у него в ходе работы.

Преимущество арттерапии заключается в возможности более глубоко оценить поведение пациентов, составить мнение на каком этапе жизни находится больной - в рисунках и поделках могут находить отражения не только сиюминутные мысли, но и относящиеся к будущему и прошлому больного, - а также в выявлении подавленных и скрытых переживаний, причем все это выраженное в изобразительной форме, может стать ярким дневником жизни и лечения. Ландгартен настоятельно рекомендует пациентам возвращаться к своим старым работам «для усиления инсайта и уяснения динамики». Считается важным и выявление индивидуальной символики каждого больного, которая может выражать его стремления в разные моменты жизни. Юнг отрицает целесообразность детального выяснения и обозначения смысла изображенного самим арттерапевтом, предпочитая осторожное отношение к пациенту на основании вчувствования в его работу.

Говоря об отношении больных к арттерапии следует отметить, что хотя она и популярна среди них, но здесь не приходится говорить о спонтанной творческой активности. Такое отношение к изобразительному творчеству можно рассматривать с точки зрения его влияния на терапевтический процесс, поскольку успех во многом зависит от того, как больные воспринимают эти занятия, что и определяет их эффективность. Представления больных о положительном терапевтическом эффекте занятий оказались во многом обусловленны положительными эмоциями от впечатления о своих работах и общей установки больного на лечение. При значимой установке искусство воспринимается как фактор саморегуляции и повышения собственного творческого потенциала, а у больных со слабой установкой эти виды активного воздействия теряют смысл саморегуляции при одновременном снижении терапевтической ценности, приобретая лишь значение услуг персонала.

В артгруппе и эстетические, и внеэстетические эффекты лечебного воздействия тесно переплетаются с психотерапевтическими групповыми эффектами, например возможностью большего коммуникативного воздействия творчества на одну и ту же тему, катарсическим и катализирующим влиянием, изменением самооценки и способностью к преодолению фрустраций. Возможности лечебного рисования, лепки, вышивки и группы здесь естественно и гармонично сочетаются, усиливая друг друга, образуя рациональное единство и содержание. Артгруппу, в сущности, можно считать вариантом групповой психотерапии, в котором изобразительное творчество используется как основной инструмент, потенциально обеспечивающий достижение определенного результата. Целесообразнее использовать в практике только длительное лечение (иногда несколько занятий подряд), прежде всего чтобы не упускать воздействия чистого творческого фактора. Кроме того, длительная арттерапия, оставляя пациента наедине с проблемой на более долгий срок, заставляет его глубже погрузиться в нее, интенсивнее сконцентрироваться на проблеме, всесторонне анализируя ее и добиваясь катарсиса. При длительной деятельности возрастает и групповое общение, развивается чувство групповой сплоченности, солидарности. Естественное сравнение работ побуждает каждого участника группы прилагать сравнительно большие старания, заниматься с самоотдачей, варьировать решение, для чего также необходимо время. При длительном совместном творчестве лучше понимаются трудности соседа и легче преодолеваются фрустрационные факторы. Группы обычно состоят из 8-10 человек. Активное участие в процессе является обязательным условием для всех членов группы. Начало групповой работы обязательно предваряется специальной беседой, в которой разъясняется смысл арттерапии для функционирования группы и демонстрируются работы участников предыдущих групп. Кроме того, на первых занятиях могут проводиться творческие игры, направленные на возобновление знакомства с изобразительными материалами, снижение напряжения. Постепенно процесс арттерапии перестает быть проблемой, исчезает страх, уменьшаются возражения, связанные с трудностью изображения, и в центре внимания оказывается не само произведение, а его автор. Появляется аналитическое обсуждение, связываемое с личностью автора, у больных возникают предположения по задаваемым темам, серьезные и обобщающие оценки, эмоции.

Обсуждение работ происходит непосредственно после окончания рисования, лепки, изготовления поделок. Дискуссия начинается с предложения арттерапевта вдуматься, вчувствоваться в рисунок, изделие чтобы понять, что говорит этим автор. Терапевт может подключиться к обсуждению на общих правах, но предпочтительно, особенно вначале, в форме вопросов к интерпретирующим, так как интерпретации самого арттерапевта воспринимаются остальными членами группы с ожиданием его «всезнания» и могут сковывать, тормозить инициативу группы. Задачей арттерапевта при обсуждении является стимуляция дискуссии и использование информации, возникающей в ходе занятия не только из законченных работ, но и из особенностей поведения членов группы.

Возможны несколько вариантов предъявления произведений для обсуждения:

1. Предъявление произведений арттерапевтом в целесообразной, по его мнению последовательности, так чтобы каждая следующая работа усиливала, стимулировала обсуждение одной направленности.

2. Предъявление работ вслепую.

3. Выбор работы голосованием, в котором арттерапевт участвует на равных правах с остальными членами группы, что дает арттерапевту возможность сочетать спонтанную активность группы с терапевтическими целями.

4. Попарное обсуждение. При таком взаимном рецензировании выравнивается активность членов группы, практически исключается полное неучастие кого-либо в обсуждении, и есть возможность использовать взаимный интерес группы друг к другу.

5. Одновременная экспозиция: работы всех авторов выставляются на стенде или раскладываются на полу.

КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Скорая медико-психологическая помощь лицам, находящимся в состоянии кризиса, называется кризисной интервенцией.

Практика кризисной интервенции базируется на теории кризиса Линдеманна и концепции стадий жизненного цикла и кризиса идентификации Эриксона. Кризис понимается как состояние человека при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности, как дискретный момент развития личности. Затяжной, хронический кризис несет в себе угрозу социальной дезадаптации, суицида, нервно-психического или психосоматического страдания. Хронизация кризиса характерна для людей с выраженной акцентуацией характера и незрелым мировоззрением (инфантильным - «мир прекрасен» или подростковым - «мир ужасен»), однонаправленностью (негармоничностью) семейных и профессиональных жизненных установок. Именно такие люди нуждаются в помощи в период переживания кризиса, который воспринимается ими не только как трудный и ответственный период в жизни, но как «тупик, делающий дальнейшую жизнь бессмысленной».

Ведущими методами кризисной интервенции являются психотерапия (психотерапия кризисных состояний) и кризисное консультирование (психологическое консультирование. За рубежом кризисная интервенция проводится не только государственными медико-психологическими учреждениями - кризисными центрами и кабинетами, но и добровольцами религиозных и благотворительных организаций, прошедшими специальную подготовку. Специфической формой кризисной интервенции является «Телефон доверия». Отмечается специализация служб кризисной интервенции: помощь детям и подросткам, ушедшим из семьи, наркоманам, ветеранам войны и другим группам риска. Естественным образом потребность в кризисной помощи возрастает в ситуациях катастроф, стихийных бедствий и социальных потрясений, поскольку большое количество людей, потерявших близких, жилье, или работу, переживают состояние жизненного кризиса, отягощенного трагическими переживаниями.

В 60-е годы кризисная интервенция расширилась за счет концепции «кризисов семьи» и соответственно семейной психотерапии и семейного консультирования.

Основной методикой кризисной интервенции является психотерапия кризисных состояний. Чаще применяется индивидуальная форма, но могут использоваться семейная и групповая формы. Первичная «скорая» медико-психологическая помощь и социотерапия, купирующие депрессивные и суицидальные тенденции, реакции «бегства в алкоголизацию», позволяют собственно кризисной психотерапии ориентироваться на перестройку мировоззрения пациента в сторону его большей реалистичности и пластичности, готовить пациента к конструктивному преодолению последующих жизненных кризисов. Примерами психотерапии кризисных состояний являются аксиопсихотерапия (метод, направленный на переоценку ценностей, переориентацию больного, адаптацию его к реальности) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия.

Аксиопсихотерапия ставит перед собой следующие задачи:

1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;

2) личностный рост пациента, повышающий кризисную и фрустрационную толерантность;

3) коррекция аксиопсихологической парадигмы путем использования приемов переориентации - знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.

Профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш) также может быть отнесена к эмоционально-когнитивным методам. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центирированного контроля, использует парадоксально-шоковые приемы («все гораздо хуже», «уход в другую жизнь, «предсмертный договор с психотерапевтом» и др.), анализ причин кризиса, поиск «забытых в прошлом» потребностей и интересов пациента и путей их актуализации в ситуации блокирования «единственной цели в жизни». Цель ее - преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.

Психотерапия кризисных состояний ориентирована на людей без выраженной психопатологии, имеющих достаточную, но блокированную жизненную энергетику (силу Я), находящихся обычно в состоянии декомпенсации акцентуаций характера и психосоматических страданий, и предотвращает психопатизацию и наркотизацию пациента, хронизацию его психосоматических расстройств, возможную манифестацию психотической патологии и суицидального поведения.

Кабинеты социально-психологической помощи. В нашей стране эта форма помощи предложена суицидологической службой Амбрумовой и аналогична западным центрам.

Первый кабинет социально-психологической помощи был открыт в Москве в 1975 году; в дальнейшем кабинеты создавались на базе общесоматических поликлиник и здравпунктов вузов. Основная задача кабинетов социально-психологической помощи - первичная и вторичная профилактика суицида у лиц, находящихся в состоянии кризиса.

Основные принципы работы кабинета социально-психологической помощи:

1. Системность - связь с отделами внутренних дел, администрацией предприятий и учебных заведений, муниципальными органами, преемственность в обслуживании пациентов кабинетов социально-психологической помощи и станций и отделений «скорой помощи», психиатрических стационаров, суицидологических кабинетов психоневрологических диспансеров, а также других подразделений суицидологической службы - кризисного стационара и телефона доверия.

2. Комплексность - интеграция психиатров, психотерапевтов, психологов, социологов и юристов. Центральная фигура кабинета социально-психологической помощи - врач-суицидолог, занимающийся диагностикой суицидального риска и антисуицидальных факторов, психотерапией и психогигиенической работой с лицами, окружающими пациента, и группами риска. Медицинская сестра выполняет функции социального работника и патронажной сестры. Медицинский психолог занимается диагностикой, позволяющей уточнять индивидуальные психотерапевтическое программы, и участвует в их реализации. Консультант-социолог решает вопросы индивидуальной культуральной и социальной (региональной) эпидемиологической диагностики, ведет разработку превентивных антисуицидальных программ. Юрист обеспечивает консультации и правовую защиту пациентов.

3. Превентивность - ранее выявление суицидального риска и профилактика суицидального поведения, активная психогигиеническая работа.

4. Анонимность - право пациента на анонимное обращение. Ведущие психотерапевтические методы: групповая психотерапия с частотой встреч 2-3 раза в неделю на протяжении 2-3 месяцев, индивидуальная аксиопсихотерапия.

Телефонное консультирование.Телефонная помощь для людей в кризисе или решивших расстаться с жизнью возникла более 40 лет назад. Местом ее рождения стал Лондон, а зачинателем и впоследствии руководителем одного из международных движений телефонной помощи, стал англиканский священник Чад Вара. В 1953 году он прочел, что в большом Лондоне происходит три самоубийства в день. Это поразило его и обрекло на вопросы: «Что же предпринять, если эти люди не захотели обратиться ни к врачу, ни социальному работнику? Но к кому они могли бы обратиться? Может, некоторые из них выбрали бы меня? Если спасать жизни так просто, почему бы мне не делать это все время? Но как же связаться им со мной в минуту кризиса?».

Обстоятельства благоприятствовали решению этих вопросов, как раз в это время Чад Вара получил приход в самом центре Лондона, в Сити, и поделился со своей паствой идеей - дать объявления в газетах о своем номере телефона в церкви, с тем, чтобы любой человек, испытывающий нужду, мог позвонить туда в любое время суток, также как звонят при пожаре, в полицию или скорую помощь. Вскоре он осознал, что самому ему с этим делом не справиться и стал искать помощников. Так появились «самаритяне» - служба, стремившаяся оказывать дружескую помощь по телефону и в очном контакте.

Идея Чада Вары оказалась столь привлекательной, что в ближайшие 7 лет службы телефонной помощи возникли в большинстве европейских столиц или крупных городах. Сеть служб телефонной помощи постоянно множилась и развивалась и для взаимной поддержки в Женеве в 1959 году был создан международный центр информации для этих организаций, а в 1960 - проведена первая встреча работников неотложной помощи со штаб-квартирой в Женеве. В это же время в странах Азии и Австралии телефонные службы, называвшиеся «Линиями жизни», объединились в «Лайф Лайн Интернешнл» (Международные линии жизни). Была образована Международная федерации служб телефонной экстренной помощи (IFOTES), которая более 30 лет координирует и поддерживает работу служб неотложной телефонной помощи в более 20 странах мира. Вскоре «Самаритяне» стали распространять свой опыт за пределы Англии и превратились в самостоятельную интернациональную организацию «Бифрендерс Интернешнл» (BI),(Международная дружеская помощь).

Российская ассоциация «Телефоны экстренной психологической помощи» (РАТЭПП) учреждена 7 июня 1991 года. Службы-члены РАТЭПП ежегодно принимают 2 млн. обращений людей, нуждающихся в помощи и переживающих боль и отчаянье. В 1994 году РАТЭПП принята действительным членом IFOTES. А в 1995 году принята действительным членом IASP (Международная ассоциация предупреждения суицидов).

Основными принципами работы телефонного консультанта являются анонимность и конфиденциальность (Креславский). В случае обращения в службу «Телефон доверия» от абонента не требуется называть себя или сообщать о месте своего нахождения. Это дает ему возможность почувствовать себя свободным в изложении личных проблем и сложных ситуаций, которые в силу анонимности оказываются как бы отделенными от него. У некоторых абонентов это отношение формируется постепенно в ходе диалога. Иные же используют анонимность, обсуждая ситуации, которые якобы случились с их близкими и знакомыми, но на самом деле имеющих отношение непосредственно к ним.

В свою очередь, телефонные консультанты не должны предоставлять абоненту информацию, которая поможет найти их вне стен службы. Для облегчения работы сотрудник, как правило, выбирает себе псевдоним. В обоюдных интересах не следует предоставлять данных относительно расположения службы или места своего жительства. Не нужно снабжать их сведениями о времени работы другого сотрудника «Телефона доверия», что может повлечь за собой «зависание» абонента на конкретном консультанте. Принимая во внимание неблагоприятные психологические последствия, эта рекомендация должна быть, отнесена к числу обязательных. Консультантам категорически воспрещается выходить с позвонившими на очный контакт или строить беседу так, чтобы у абонента возникла надежда на вероятность такой встречи. Это обстоятельство взято на вооружение подавляющим большинством служб телефонного консультирования зарубежных стран. И службы, входящие в IFOTES, и относящие к «Life Lain International», следуют этому принципу в своей работе, не создавая условий для встречи желающим очного консультирования. И только «Самаритяне», причем это является одним из основных принципов их работы, практикуют очные контакты своих работников с абонентами, да и то по согласию руководителей служб. Время доказало его допустимость, эффективность и жизнеспособность. Но это же можно сказать о подходе, который разделяет анонимное телефонное консультирование и очную помощь.

Помещение службы «Телефон доверия» должно быть открыто только для дежурных сотрудников. О его расположении не следует сообщать не только абонентам, но и родственникам и друзьям других сотрудников. Во время дежурства в комнате консультантов должны находиться только дежурные работники. Последняя рекомендация также носит принципиальный характер. Конфиденциальность работы службы заключается в том, что все без исключения телефонные разговоры журналы или иные формы регистрации телефонных бесед, картотеки и информационные материалы являются доступными только для сотрудников службы. Этой информацией не следует делиться ни с кем вне ее стен, включая родственников, друзей или знакомых. Обсуждение телефонного разговора возможно только между дежурными сотрудниками или супервизором при возникновении необходимости в оказании взаимопомощи, а также во время обучающих занятий, используя лишь фабулу соответствующей беседы. Следует воздерживаться не только от предоставления информации, помогающей абоненту позвонить другому сотруднику службы, но и от сообщений о графике своей собственной работы. Из этого правила могут быть лишь очень редкие исключения, согласованные с супервизором или руководителем службы.

Анонимность и конфиденциальность являются не только организационными, но и основными этическими правилами телефонной помощи. И если в разных странах организационные подходы в оказании телефонной помощи могут различаться, то этические правила остаются весьма сходными, также как и привлечение к работе в службе телефонного консультирования добровольцев (волонтеров).

В современном мире, являющемся источником стрессов и эмоциональной напряженности, вызывающими кризисные состояния и суицидальные тенденции, службы телефонного консультирования являются одной из важных форм психологической поддержки.

Принципы

Постоянная доступность

Днем и ночью, 24 часа в сутки люди, оказавшиеся

в трудной ситуации, могут получить поддержку другого человека.

Анонимность и конфиденциальность

Звонящий имеет право не называть свое имя. Содержание беседы абсолютно конфиденциально.

Уважение звонящего

Звонящий принимается таким какой он есть. Консультант не имеет

права манипулировать звонящим или навязывать свою позицию. Любые

формы идеологического давления недопустимы ,в том числе религиозного или политического.

Защита звонящего

Консультантом может быть человек, прошедший отбор и специальную подготовку. Консультант обязан постоянно совершенствовать свои умения.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или по причине старости. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.

Основная мишень терминальной психотерапии — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства, что нередко усиливается тревогой психотерапевта, вызванной беспомощностью перед лицом фатального прогноза заболевания. В больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные работники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Чтобы достойно или относительно спокойно, рассудительно встретить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в бла­гополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лишних контактов. В этих случаях внутреннее состояние родственников и медперсонала характеризуется неуверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), использует маску трезвой деловитости. Кроме того, у психотерапевта есть небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается специалистом как конфронтация с ним или вызов собственному бессилию и смерти. Поэтому больные с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко “теряются” персоналом, что в подавляющем большинстве случаев не дает медицинским работникам “ощущения успеха”. Отличительная особенность работы специалистов с умирающими — страх перед неизлечимыми болезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распростра­няться на окружение больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что, естественно, снижает эффективность специализированной медицинской помощи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим выступает высокий уровень притязаний некоторых специалистов, ориентированных в своей деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться.

Важным элементом терминальной психотерапии является сообщение диагноза. Искренность в беседах с больным — основной закон терминальной психотерапии. Это касается не только различных врачей, зани­мающихся умирающими, но и родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. В наше время существует тенденция к разъяснению больному сути его заболевания, но оно должно проводиться осторожно, индивидуально, с учетом того, что пациент действительно хочет знать. Сообщить диагноз по возможности должен лечащий врач. Однако возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния (проводимого не однократно, а в ходе ряда бесед) еще высказываются отдельными специалистами. Они утверждают, что больные либо не заинтересованы в подобной информации, либо в результате это может привести к суициду. Но исследования многих авторов опровергают представление о том, что осведомленность может спро­воцировать суицид: хотя суициды у неиз­лечимо больных регистрируются чаще, чем в нормальной популяции, они не являются следствием знания диагноза и прогноза. Сообщение диагноза пациенту является важным и для врача. С одной стороны, сокрытие правды означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой — при раннем обнаружении тяжелого, возможно даже неизлечимого, заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом при необходимости оперативного вмешательства или лечения специфическими методами (например, радиотерапией и цитостатиками). Одновременно с сообщением диагноза сле­дует сформировать в сознании пациента лечебную перспективу, сделать по возможности терапевтическое предложение или подчеркнуть в разговоре с ним обнадеживающие данные обследования. Тем самым врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и поддерживает его ощущение собственной ценности. Это помогает при необходимости мобилизовать еще сохранившиеся соматические и психические резервы пациента.

Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у пациента, но могут и сосуществовать, вызывая неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь большим, возможно, до того недостававшим жизненным опытом, который при все большем уходе в себя может, наконец, привести к примирению с мыслью о смерти. И тогда смерть может стать личной задачей, а не “конечным результатом болезни”.

Эффективность терминальной психотерапии во многом зависит от умелого использования специалистом (по ходу ее проведения) помощи семьи. Врачу необходимо также разобраться, какое значение имеет страдание для больного и для его родственников, какие силы здесь действуют как до, так и, в осо­бенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются специалистом, их можно успешнее использовать в процессе психотерапии. Часто родственники сами просят врача не сообщать больному диагноз неизлечимого заболевания, и это приводит к различным уровням информации для членов семьи и больного. В итоге пациент оказывается в изоляции. Чтобы семья была вместе с больным, родственники должны владеть информацией в том же объеме, что и он. В контакте с такой семьей можно стремиться к мобилизации резервов семейной группы, содействия психологической переработке скорби у больного и его близких.

В контексте терминальной психотерапии одновременно применимы следующие меры: 1) выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом; 2) обеспечение постоянной доступности психотерапевта в случае необходимости; 3) использование возможностей для вербализации ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного; 4) психологическая поддержка в качестве дополнительного фактора программы соматической терапии; 5) усилия в направлении “третьей реальности”, т.е. иррациональности, религии и т. д.

Современные организационные формы для проведения терминальной психотерапии представлены хосписом, специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом, геронтологическими отделениями в много­профильных и психиатрических больницах. Терминальную психотерапию проводят в стационаре и на дому, в последнем случае эту форму психотера­пии в основном могут осуществлять специально подготовленные медсестры или социальные работники.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Понятие "краткосрочная психотерапия" нельзя рассматривать вне связи с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках поведенческой психотерапии или краткосрочной позитивной психотерапии. В любом случае подразумеваются существенные (в среднем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с аналогичными "классическими" формами психотерапии. В групповой психотерапии аналогом краткосрочной формы является марафон.

Множество терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности и интегративности, и конкуренцией в уменьшении материальных затрат без снижения эффективности. Ввиду того, что абсолютное большинство наших традиционных форм изначально краткосрочны, термин "краткосрочная психотерапия" до сих пор редко использовался в нашей стране.

В современных направлениях (например, эриксоновский гипноз, краткосрочная позитивная психотерапия) краткосрочность яв