Основных нарушений в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больных невротическими и личностными расстройствами

Расстройства	Нарушения целевой структуры деятельности	Нарушения структуры самооценки
Невротические	Рассогласованность целевой структуры, тенеденция к гиперразведению реальных и идеальных целей	Рассогласованность подструктур, тенеденция к их гиперразведению
Личностные	Н едифферен цирован-ность целевой струк­туры, тенденция к сближению реальных и идеальных целей	Рассогласованность подструктур, тенденция к их гиперразведению

деятельности. Это положение исходит их постулата, что деятель­ность должна быть целесообразной, целеобусловленной и целенап­равленной. У психопатических личностей (психопатия — устар. на­звание расстройств личности) могут нарушаться все вышеперечис­ленные процессы.

По мнению Б.В.Зейгарник и Б.С.Братуся, важной характерис­тикой личностных расстройств является недифференцированность реальных и идеальных целей, неумение объективно оценить возни­кающую ситуацию, увидеть ее не только в актуальной сиюминут­ности, но и в развернутой временной перспективе и найти возмож­ность постановки посильных реальных целей, успешное выполне­ние которых приблизит в будущем к идеальной.

Соотношение основных нарушений в целевой структуре деятель­ности и в структуре самооценки у больных невротическими и лично­стными расстройствами (по Б.С.Братусю) приводится в таблице 10.

На основании собственных исследований Б.С.Братусь утвержда­ет, что ядерным, патогномоничным для расстройств личности яв­ляются нарушения целеобразования, целевой структуры деятельно­сти. При этом страдает уровень реализации, отмечаются тактические и операционально-технические ошибки. Для больных с невротичес­кими расстройствами характерны нарушения в структуре их само­оценки и нарушения личностно-смыслового уровня. Личностный (невротический) конфликт определяется, с одной стороны, высоким представлением о своей ценности, который дик­тует и завышенные требования к жизни, не позволяет смириться с отсутствием тех или иных благ, с другой, нежеланием приклады­вать необходимые усилия для достижения этих благ, что оправды­вается отсутствием необходимых характеристик и качеств. Патоло­гия становится своеобразным способом решения этого конфликта, смысловым самооправданием. Снятию ответственности служат и вы­рабатывающиеся способы целеобразования, тесным образом свя­занные с особенностями самооценки: с одной стороны, больные могут ставить слишком далекие, нереальные, заведомо оторванные от жизни цели; с другой стороны, в конкретной, повседневной деятельности обычно движимы мотивацией избегания неудач, бо­язнью риска.

Для людей с личностными расстройствами типичным является также прямое следование случайно возникшей ситуации, под не­посредственным влиянием внешних условий без учета соответству­ющего вероятностного прогноза. Такие люди обычно опираются на очень короткий ряд предшествующих последовательностей. В норме он составляет 5-9 сигналов, у пациентов с личностными расстрой­ствами — 2-3 (В.В.Гульдан, B-А.Иванников).

Шизофрения

Шизофрения является наследственно-конституциональным про-гредиентным психическим заболеванием, характеризующимся рядом патогномоничных психопатологических симптомов и синдромов. К характерным проявлениям относят так называемые “симптомы пер­вого ранга” Курта Шнайдера: комментирующие и императивные вер­бальные псевдогаллюцинации; чувство “изымания или “вкладыва­ния” посторонними людьми мыслей в голову пациента; убежден­ность в том, что мысли пациента известны окружающим и переда­ются другими людьми как по радио; “вкладывание” в сознание па­циента ощущений других людей их,бредовые идеи воздействия.

Наряду с перечисленными симптомами, выявление которых су­щественно увеличивает вероятность диагностики шизофрении, на­блюдается большое количество иных, затрагивающих патологию различных познавательных процессов. В первую очередь, при ши­зофрении страдает мыслительный процесс, восприятие, эмоцио­нально-волевая сфера, тогда как расстройства памяти и интеллекта не являются типичными.

Внимание. Э.Крепелин — основатель учения о шизофрении — был заинтересован изучением функционирования процесса внима­ния и считал, что для больных шизофренией характерно различие активного и пассивного внимания. Другие исследователи (Э.Маги и Дж.Чапман) в процессе экспериментов на помехоустойчивость об­наружили, что при шизофрении нарушен механизм фильтрации и механизмы настройки фильтра. Современные теории расстройств внимания при шизофрении отмечает дефект либо в автоматичес­кой, либо в концептуальной переработке информации (Ю.Б-Дор-машев, В.Я.Романов).

Восприятие. Характерные нарушения процесса восприятия, на­ряду с классическими галлюцинаторными феноменами, включают усиление яркости, насыщенности зрительного и слухового анализа­торов. Происходит обострение восприятия, связанное с переизбыт­ком поступающих раздражителей. У больных шизофренией наруша­ется процесс фильтрации поступающих сигналов в сторону увели­чения их количества, который способствует непосредственному про­никновению в мозг нерегулируемого потока сенсорных раздражите­лей. Уникальным представляются сообщения ряда исследователей о том, что в некоторых случаях при шизофрении может подавляться вплоть до полного исчезновения ощущение боли. Одним из основ­ным патопсихологических признаков болезни является неспособ­ность пациентов не только сортировать и интерпретировать посту­пающие сигналы, но и соответствующим образом на них реагиро­вать. В клинике это проявляется трудностями, которые возникают у больных в понимании поступающих сигналов, в частности, на уровне коммуникации.

Память. По мнению В.М.Блейхера, косвенным признаком нали­чия аффективно-личностных изменений у больных шизофренией является кривая запоминания 10 слов в виде плато при отсутствии клинически определяемого снижения памяти.

Мышление. К клиническим признакам, относимым к патогно-моничнымдля шизофрении, причисляют такие, как: разорванность мышления, резонерство, ментизм, шперрунг. В патопсихологичес­ких экспериментах выявляются наиболее типичные проявления ис­кажения процессов обобщения: соскальзывания, разноплановость, а также конкретность мышления и некоторые иные. Особенно ярко симптомы выявляются при проведении методики классификации. Больные в процессе выполнения заданий выделяют группы, объе­диняя понятия на основании не основных, а латентных, несуще­ственных признаков. Те же результаты получаются при выполнении больными шизофренией методики по дискриминации свойств по­нятий.

Некоторые авторы выявляют конкретность мышления пациен­тов, проявляющуюся утратой способности к абстрагированию, дру­гие, пишут о типичности проявления разноплановости мышления вследствие наоушения целенаправленности мышления. Следует от­метить, что выявление столь широкого и противоречевого спектра мыслительных нарушений можно объяснить различными формами шизофрении.

Яркие и выраженные клинические и патопсихологические при­знаки можно встретить при проведении методики пиктограмм. По мнению Б.В.Зейгарник, у больных шизофренией при исследовании данной методикой расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимо­действия сигнальных систем.

Интересным представляется мнение о том, что у больных ши­зофренией нарушается восприятие слов и возникает т.н. патологи­ческий полисемантизм, т.е. слова начинают приобретать множествен­ное значение и нередко смысловая структура слова расшатывается. На базе данного процесса формируется аморфность мышления и симптом резонерства.

В.М.Блейхер считает, что наибольшее количество ошибочных решений задач по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновременное сосуществование различных уровней обобщений и использование различных пара­метров критериев, согласно которым строятся суждения) в началь­ной стадии заболевания отмечается по методике классификации, тогда как по методике исключения отклонений не обнаруживается. При выраженном шизофреническом дефекте диагностическая зна­чимость использования методик уравнивается.

О.Mailer описал в клинике шизофрении амотивационный синд­ром, включающий нарушения побуждений и мотивации, которому отводится центральное место в развитии патологического процесса, в частности, характерных мыслительных расстройств. Сутью амоти-вационного мышления, по В.М.Блейхеру, связанного с редукцией энергетического потенциала, является процессуальная прогредиен-тность, приводящая к распаду мышления. В чистом виде оно пред­ставлено при простой форме шизофрении.

О.К.Тихомиров проследил три звена психологического механиз­ма нарушения мышления при шизофении. Первое звено — нарушение мотивационной сферы, которое приводит к нарушениям лич­ностного смысла. Для больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятым и обус­ловленным реальной ситуацией знания человека о них. При этом уравниваются стандартные и нестандартные информативные при­знаки. Второе звено — придание нестандартным информативным признакам большего значения, чем стандартным. Нарушение селек­тивности информации — третье звено.

Эмоции. Патогномоничные нарушения эмоцийпри шизофрении носят характер негативных симптомов. Клинически они проявляют­ся снижением выраженности эмоциональных переживаний, апати­ей, неадекватным аффектом (паратимиями). Наряду с этим, харак­терным для шизофрении клиническим проявлением считается ам­бивалентность — двойственность в эмоциональной оценке, пережи­вания подавляющего большинства происходящих событий.

Воля и мотивация. Негативные симптомы волевых нарушений также могут быть отнесены к типичным для шизофрении. В клинике ярко проявляются снижением энергетического потенциала, абули­ей, снижения контроля двигательных актов, амбитендентностью и аутизацией. К особым симптомам расстройства двигательно-волевой сферы относятся проявления кататонического синдрома (возбужде­ния и ступора), импульсивных действий, стереотипии, каталепсии.

Сознание и самосознание. При некоторых формах шизофрении типичными считаются нарушения самосознания. Нарушения же со­знания в психиатрическом контексте проявляются лишь одной фор­мой — онейроидным расстройством сознания.