| Предоперационное психическое состояние | Характеристика предоперационного типа отношения | Постоперационное психическое состояние | Психический преморбид |
| Низкая тревога | Оптимистичес | Агрессивность, | Личностная |
| кое отрицание | болезненное | предрасполо | |
| послеопрацион- | раздражение по | женность: | |
| ного диском | отношению к | 1) невротики со | |
| форта и ослож | страданию | сверхконтролем, | |
| нений | вместо его | 2) психически | |
| восприятия как | здоровые чув | ||
| естественного | ствительные к | ||
| следствия опе | внешней стиму | ||
| рации | ляции | ||
| Умеренно | Учет объектив | Малая вероят | Психически |
| выраженная | ных характерис | ность психичес | здоровые со |
| тревога | тик опасности | ких расстройств | зрелой личнос |
| тью, характерна | |||
| высокая ответ | |||
| ственность за | |||
| внешнюю ситу | |||
| ацию | |||
| Высокая тревога | Постоянное | Отсутствие уве | 1) хронические |
| эмоциональное | ренности в | невротики, | |
| напряжение | благополучном | 2) психически | |
| исходе опера | здоровые с тре | ||
| ции, боязнь про | вожностью как | ||
| цедур, воспоми | чертой лич | ||
| нания о непри | ности | ||
| ятных собы | |||
| тиях, ипохон- | |||
| дричность, | |||
| пун ктуал ьн ость, | |||
| выполнение | |||
| назначений. |
Можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и избавления от тех или иных симптомов болезни, возможность появления постоперационных осложнений психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний.
Психофизиологическая и психологическая адаптация человека послепересадки органов и тканей (в частности,пересадки сердца)является одной из наиболее сложных для пациента. “Я демон Франкенштейна, живу с сердцем, которое мне не принадлежит”, — были одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с пересаженным донорским сердцем. Как показали исследования психологов, после подобных операций нередко отмечаются серьезные психологические изменения вплоть до “изменения нравственных и моральных установок” (M.Buxton). Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессознательно расценивается пациентом как вторжение не только в сому, но в душу человека. Больной становится склонным анализировать связь сердца с душевной жизнью человека-донора, оценкой возможности жизни после смерти и других философских вопросов. Под нашим наблюдением (В.Д.Менделевич, Д.А.Авдеев) находился пациент Б., 48 лет с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, прогрессирующая с частыми приступами острой коронарной недостаточности, постинфарктным кардиосклерозом, которому была произведена аллотрансплантация сердца.
Из психологического анамнеза: до операции характеризовался спокойным, уравновешенным человеком, ответственным исполнительным работником (служащий одного из промышленных предприятий), не отличавшимся религиозностью. Динамика психического состояния до и после пересадки сердца выглядела так. В течение 5 месяцев от момента согласия на операцию был адекватен. В психическом статусе отмечалась астеническая симптоматика. Пациент в силу особенностей своего характера (настойчивость, ответственность и др.) активно добивался направления на операцию по трансплан-тологии в лучшую клинку страны к известному хирургу. По его словам, “ни минуты не колебался, что это единственно правильное решение для сохранения жизни в условиях болезни сердца”. После того, как консультантами-хирургами было дано согласие на оперативное вмешательство и предполагалось лишь ожидание подходящего донорского сердца, психологическое состояние больного несколько изменилось. У него появились опасения возможных послеоперационных осложнений, результативности операции, которые однако не носили стойкого характера и рационализировались пациентом без использования транквилизирующих средств. В постоперационном периоде соматическое состояние больного соответствовало тяжести проведенной операции. Через несколько часов после выхода из наркоза в сознании больного возникла мысль: “Я наверное изменился, я стал другим”. Появление таких “назойливых” мыслей было для самого больного неожиданным и неприятным. Первое время он не мог точно сформулировать свои негативные представления о появившихся изменениях: “Думалось, что по-другому стал чувствовать, прислушивался к работе нового сердца. Ожидал, что вдруг оно остановится, и все усилия пойдут насмарку, зряшными станут попытки возродить себя”. Периодически в момент ухудшения соматического состояния появлялись мысли о том, что напрасно он добивался операции, прикладывал к тому столько усилий. В те моменты был печален, настроение ухудшалось до степени депрессии. Не интересовался практически ничем, кроме собственного самочувствия, не проявлял радости при встрече с родственниками. Через два месяца после выписки из стационара, пристально следя за изменениями сердечного ритма, стал высказывать следующие предположения:
“Наверное, мне пересадили какое-то ненормальное сердце или, может быть, в этом сердце клубок неразрешенных проблем?.. скорее всего там неразделенная любовь” (больной располагал сведениями о том, что донорское сердце принадлежало 21-летнему суициденту). Он характеризовал переживаемые ощущения как “состояния психологического дискомфорта” и далее пояснял схематично: “сердце — это основной орган человека, в моей груди сердце молодого парня — кто же я такой?” В определенной степени больного стало смущать, что донор был человеком другой национальности. “Теперь я — гибрид”, — с грустью заявлял он. Через пять месяцев после операции пациент продолжал беспокоиться по поводу пересаженного чужого сердца. У него отмечались эпизоды депрессивно-депер-сонализационного синдрома в рамках невротических расстройств, который был назван “синдромом чужого сердца”.
Х.Дейч выдвинул три постулата, описывающих эффективную адаптацию к хирургическому стрессу:
• эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в конечном счете, возможность облегчения душевного состояния больного.
• для того, чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к психологическим и физиологическим последствиям операции.
• для поддержания душевного равновесия в хирургической ситуации необходимой является не стабильность, а реактивность.
Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургическим операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые они чаще всего локализуют в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок). Ашер описал три варианта синдрома Мюнхаузена: 1) острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии; 2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений и 3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков. Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т.н. истерическими личностными расстройствами.