Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-первых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью “исключить наличие расстройств и заболевания”. Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дискомфорт обусловлен какими-либо внешними неболезненными причинами и не требует медицинского вмешательства. Во-вторых, мотивация может носить противоположный характер — “обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания”. Цель обследования и ожидания от его результатов оказываются иными. В первом случае несовпадение реальности и экспектаций (т.е. обнаружение заболевания при готовности получить подтверждение здоровья) способно вызвать более негативную аффективную реакцию со стороны пациента, чем по втором, когда расхождение прогноза и реальности будет не столь существенным. Обнаружение симптомов болезни пациент не воспримет как неожиданность, и вследствие этого его эмоциональные реакции не будут носить запредельного характера.
Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работника и пациента играет восприятие и понимание участников коммуникации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка. Различают три типа установки на восприятие человека человеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, его профессиональным статусом (профессор, врач высшей категории, народный целитель и т.д.). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества другого человека, что выражается в недоверчивости, подозрительности. Адекватная установка принимает во внимание возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств (“Хирург — грубиян, но руки — золотые”).
Известны типичные искажения (эффекты) представления о другом человеке, формирующиеся под влиянием различных факторов. К ним относится эффект “ореола”, эффект “последовательности”, эффект “авансирования”, эффект “проецирования на других людей собственных свойств”. Эффект “ореола” характеризуется формированием мнения о частных свойствах и качествах человека на основании общих впечатлений о нем. Так, квалифицированность врача может восприниматься пациентом в зависимости от его “солидных манер”, использования в речи научных терминов, которые фактически не могут являться признаками оценки его профессиональных знаний и умений. Эффект “последовательности” выводит зависимость суждений о человеке от сведений, предъявленных о нем в первую очередь. В рамках клинической психологии восприятие врача нередко строится на основании тех сведений, которые были получены пациентом, к примеру, от соседей по палате. Сквозь призму этих сведений будет восприниматься недавно поступившим пациентом любое действие или высказывание врача.
Известно, что позитивная установка может опосредоваться некоторыми внешними факторами. Так, к примеру, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо производить осмотр или манипуляции. При оценке эффективности действия тех или иных лекарств положительная установка основывается нередко на стоимости препарата (“дорогой — значит эффективный”), оформлении его упаковки, цвете и консистенции таблеток и т.д. На таком психологическом механизме построен т.н. “плацебо-эффект”. Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее вещества. Способного оказать терапевтический эффект. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для формирования позитивной психологической установки результаты терапии оказываются существенными даже по сравнению со сходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом. Существенными являются экспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия “идеального” и “реального” врача и пациента. К качествам и свойствам, характеризуемым“идеального врача” относят его половозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Схема Ж.Ла-кана предполагает существование пяти факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ориентации.
Исследования соматически больных показало, что все перечисленные факторы оказываются значимыми, однако более существенными являются личностные и характерологические свойства. Пациент расценивает “идеального врача” как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.
Учет фактор пола особенно ярко представлен в сексологической, урологической, кожно-венерологической, проктологической и некоторых иных медицинских областях, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция приписывания качеств “идеального врача” мужчинам в хирургии и женщинам в терапии, что следует трактовать как экстраполяцию на профессию хирурга черт маскулинности (решительности, активности, отсутствие сентиментальности и др.), а на профессию терапевта черт женственности (эмпатичности, нежности, бережности). В аку-шерско-гинекологической области нередко пациентки склонны выбирать и считать “идеальными” врачей противоположного пола.
Существенное значение фактор возраста играет в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуются такие качества как способность к обстоятельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навыков. К таким медицинским областям относят психиатрию, неврологию, хирургию и многие другие. Во многом ориентация на возраст обусловлена возрастом пациента. В случаях, когда заболевшим является молодой человек, он не склонен придавать существенного значения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилой человек, он ориентируется в оценке “идеального врача” на параметр возраста, также как и на иные параметры.
В последние годы в связи с обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача и пациента становится их национальная принадлежность. Значимым становится такое качество как национальная терпимость, отсутствие национальный предубеждений. Оценка национальной принадлежности врача базируется на способности пациента различать физиогномические признаки национальности. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача собственной или родственной (к примеру, по параметру этнической группы) национальности особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта.
Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, существующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания. Это особенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок.
Сексуальная ориентация человека (гетеросексуальность или гомосексуальность) оказались существенными для налаживания психологического контакта между врачом и пациентом не так давно. К свойствам “идеального врача” подавляющим большинством гетеро-сексуалов безоговорочно относится и параметр сексуальной ориентации. Предубеждения в данной сфере также сильны, как и в области межнациональных отношений. Гомосексуалисты практическинесклонны ориентироваться в процессе лечения на фактор сексуальной ориентации.
Из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтения следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта вежливость, душевность. В.А.Ташлыков отметил, что пациенты с невротическими расстройствами в образ “идеального врача” включают качества в следующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее — чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора.
Наиболее существенными в образе “идеального врача” с точки зрения пациента являютсяспособности к эмпатип и стиль общения.Описано четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары: “сопереживающий” или “эмоционально-нейтральный”, “директивный” или “недирективный” (В.А.Ташлыков). В понятие “сопереживающего” типа врача включают такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом. Тип врача, называемый “эмоционально-нейтральным”, подразумевает сочетание таких качеств как эмоциональная дистанцированность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, нежелание поддерживать пациента в его “субъективных” эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению. Под “директивным” психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует поступать и что делать в ситуации болезни. “Директивный” врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе более значимую роль. В своей деятельности он руководствуется паттер-налистской моделью медицины, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента как отношения учителя и ученика, родителя и ребенка. “Директивный врач” исключает возможности сомнений пациента в его возможностях, негативно относится к перепроверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях критики его действий. “Недирективный” психологический тип врача противоположен “директивному”. Он включает ориентацию на партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.
Представленные пары качеств врача могут составлять четыре типа:
сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмоционально-нейтральный недирективный и эмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимым людей.
Таким образом, экспектации одной из сторон диагностического и лечебного взаимодействия — пациента — опосредуются личностными особенностями, опытом общения и пристрастиями больного. Он имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. Другой же участник взаимодействия — врач — поставлен в иные условия. Он ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако, врач также выстаивает образ предпочитаемого собеседника и участника взаимодействия.
В понятие“идеального пациента” врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохондрии. Как видно из приведенного списка характеристик, врач нацелен на директивный стиль взаимодействия с больным, не оговаривая особенности эмоционального подкрепления этого процесса. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству. Данный факт связан с защитой от психологической установки общества на медицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и следовательно зависимом поведении пациента медик склонен брать всю ответственность за исход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении некомпетентности. “Ответственность пациента за негативный исход его болезни не сравнима с ответственностью врача”, — такова мотивировка выбора врачом директивного способа взаимодействия.
При сравнении экспектаций врача и пациента, отражающихся в образе “идеального врача” и “идеального пациента”, демонстрируют достаточно большое количество сфер возможных межличностных конфликтов. Сутьконфликтов в системе врач (медицинский работник) — больной заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.
Л.Коузер разделяет конфликты нереалистические (предметные) и нереалистические (беспредметные). Реалистические конфликты вызваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Нереалистические конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Первый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. Поводом может служить несоответствующее представлением о должном поведение медицинского персонала (грубость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенических условия нахождения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.
Важной стороной взаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия. В 1 главе были приведены этические требования при проведении психологического интервью в клинической психологии. Помимо них наиболее важными проблемами считаются проблемы: врачебной тайны, эвтаназии, сообщения пациенту истинного диагноза его заболевания, паттернализма, реконструкции личности при психотерапии и другие. Некоторые из перечисленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако, традиции, существующие в обществе нередко приводят к их столкновению. К примеру, необходимость информировать онкологически больного об истинном диагнозе его заболевания, обусловленная правовым принципом, часто приходит в противоречие с точкой зрения врача или сообщества врачей о негуманности данного действа, о необходимости использования для поддержания психологически комфортного состояния пациента принципа “святой лжи”.
Квалификация врача включает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний и навыков, которыми обладает он;
во-вторых, использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства врач принимает клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным моральным канонам.
Согласно определению,медицинская этика и деонтология — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравственному суду, “суду чести”. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.
Систему этических воззрений или суждений по степени их обобщенности представляют (В.А.Тихоненко, Т.А.Покуленко) в виде четырех уровней:
этические теории этические принципы
• этические нормы
• этические стандарты поведения
В теоретическом плане задачами медицинской этики становится выявление этической оправданности и обоснованности моральных норм. В области медицинской этики доминируют две теории морали:
деонтологическая и утилитарная. Первая считает основой нравственной жизни долг, выполнение которого связано с внутренним повелением. Следуя долгу, человек отказывается от своекорыстного интереса и остается верен самому себе (И.Кант). Основным критерием нравственности выступает честность. Вторая теория морали исходит из убеждения о том, что критерием оценки поступков человека является полезность.
К числу базисных принципов биомедицинской этики относятся принципы: а) автономии, б) непричинения вреда, в) благодеяния и г) справедливости. Под автономией понимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Выделяют (B-А.Тихоненко, ТА. Покуленко) семь основных аспектов автономии:
• уважение личности пациента
• оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях
• предоставление ему необходимой информации(о состоянииздоровья и предлагаемых медицинских мерах)
• возможность выбора из альтернативных вариантов
• самостоятельность пациента в принятии решений
• возможность осуществления контроля за ходом исследования и лечения (со стороны пациента)
• вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи (“терапевтическое сотрудничество”)
Принципы непричинения вреда, благодеяния и справедливости вытекают из клятвы Гиппократа и соответствующим образом нацеливают медицинского работника.
Конкретные этические нормы, применяемые в медицине, включают правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность и компетентность. Этические нормы поведения врача, разработанные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаются критическому анализу. Социальные изменения способствуют тому, что многие постулаты Гиппократа входят в противоречие с сегодняшними понятиями о добре и зле, благе и вреде и т.д.Ниже будут проанализированы наиболее значимые аспекты этических взаимоотношений в современной медицине.
Конфиденциальность. Вопрос о нравственной оценке конфиденциальности (разглашении врачебной тайны — интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе обследования и терапии пациента) до настоящего времени остается одним из наиболее важных в области медицинской этики. Ведь конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны болезни практически во всех без исключения случаях. В противном случае, если не будет гарантирована конфиденциальность, т.е. будут нарушены основополагающие этические принципы и к врачам многих специальностей добровольно не станут обращаться или при вынужденном обращении будут скрывать от них важные для диагностики и лечения сведения.
Проблема заключена в том, что больной в связи со своим заболеванием может представлять общественную опасность и пытаться совершить преступление против близких родственников, знакомых, врачей или общества в целом, а врач может быть ограничен рамками врачебной тайны для того, чтобы предотвратить преступление. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества. Т.е. добродетелью считалась однозначная помощь обществу в ущерб личности. В учебниках, по которым продолжают учиться будущие врачи, написано: “В условиях советского государства общественные интересы народа настолько актуальны, что запрещение врачу раскрывать секреты, почерпнутые из общения с больным, принесло бы вред общему делу”. При этом общественные интересы незаслуженно расширялись.
Сегодня законодательно ограничены ситуации, при которых допустимо нарушать принцип конфиденциальности — случаи непосредственной опасности для окружающих, связанной с симптоматикой заболевания. Однако за рамками закона остаются многие ситуации, не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания. Что признать этически оправданным, “добродетельным” — сообщение жене о шизофрении, распознанной у ее мужа или укрытие этого факта? Добродетель в отношении кого более справедлива — в отношении больного мужа, который не хотел бы потерять семью, вследствие реакции жены на диагноз, или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе болезни мужа могла бы строить новую жизнь?
Врач решает эту задачу в настоящее время “индивидуально”,ночасто на основании собственных представлений о благе и вреде. Думается, что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного. И сообщение близким родственникам диагноза его заболевания должно основываться только на доброй воле пациента.
Другим не менее сложной этической ситуацией считается инфор--мирование больного о диагнозе его болезни (к примеру, в онкологической практике). Проблема информированности больных в вопросе диагноза их онкологического заболевания в отечественной медицине стоит достаточно остро. Как правило, делается попытка разрешить ее на основе не столько медицинских, сколько деонтологи-ческих или юридических принципов (А.Я.Иванюшкин, Т.И.Хме-левская, Г.В.Малежко). Подразумевается, что знание больным диагноза своего онкологического заболевания помешает адекватному проведению необходимой терапии вследствие возможной и “высоко вероятной” негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции (В.Н.Герасименко, А.Ш. Тхостов). С целью утверждения правоты той или иной позиции предпринимались попытки статистических исследований. Так, А.Реск провел исследование степени информированности онкологически больных о своем диагнозе. При тщательном опросе он выявил, что только менее 10% больных при поступлении в клинику не знали своего диагноза. Остальные были хорошо информированы, но избегали говорить о своей болезни. Большинство больных пришли к соответствующим выводам самостоятельно на основе диагностических процедур. Тот факт, что такое большое количество больных знали или догадывались о своем диагнозе, противоречит представлению об анозогнозичности, однако то, что больные избегали активно обсуждать свое заболевание и не пытались пополнить или проверить свои знания, полученные самостоятельно и, очевидно, недостаточно полные, не очень согласуется с тем, что неопределенность автоматически приводит к отрицательным эмоциональным переживаниям. Следует предположить, что неопределенность может нести и защитные функции. “В сущности сообщение больному диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более важную сферу: в неопределенность прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным” (А.Ш.Тхостов). И в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, чем зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.
Предложенная в литературе трактовка адаптивного влияния неопределенности для пациента, затрагивающей информацию о диагнозе онкологической патологии, прогнозе заболевания и прочих сопутствующих событий, учитывает ситуативное влияние информированности пациента на его психологический статус. В то время, как отдаленные психические последствия действия неопределенности до настоящего времени в научной литературе не нашли своего отражения. Предпринятое (В.Д.Менделевич) изучение влияния ан-тиципационных механизмов на психический статус онкологически больных, подвергшихся радикальным гинекологическим операциям, позволило уточнить некоторые пато- и саногенетические параметры психогенеза. Антиципационный тренинг, оказывавший в исследованиях адаптивное влияние на постоперационное психопатологическое симптомообразование, не противопоставляется “неопределенности”, которую проблематично создать на практике, а раскрывает вероятностный характер параметра определенность-неопределенность. Ведь в практической деятельности онкологов создать неопределенность практически невозможно, поскольку сообщение больному о злокачественном характере заболевания однозначно, а информирование пациента о доброкачественном характере его болезни по крайней мере двузначно (т.е. либо диагност прав, либо ошибается — сознательно или неосознанно). Таким образом, неопределенность переходит в категорию вероятностного прогнозирования. В рамках антиципационного тренинга пациенту предлагается сформировать вероятностный, т.е. до определенной степени не строго определенный характер будущего. Причем направленность антиципационного тренинга — сферы будущего, которые осознанно или неосознанно пациентом исключаются из процесса антиципации. Таким образом, формируется не только более четко структурированная неопределенность, которую вернее назвать вероятностной определенностью, но и создается адекватная платформа, позволяющая проводить профилактику психических расстройств. Следовательно, проблема информированности онкологических больных о диагнозе переходит в иное русло — антиципационного тренинга, причем последний, видимо, должен естественно входить в систему воспитания, в частности т.н. воспитание психологической устойчивости.
В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком, сообщение им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позицию защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания?
Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суи-циду.
Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, занимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: “Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?” Поскольку данный вопрос актуален и видимо будет актуален многие годы, позволим себе проанализировать сложившуюся ситуацию.
В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскость целесообразности. “Допустим, депутат или лицо претендующее на пост президента страны болен шизофренией или психопатией, разве правильным было бы скрывать этот факт от его избирателей?” — вопрошают многие, требуя отменить принцип конфиденциальности в виде исключения для политических деятелей. В связи с этим возникает масса вопросов. Во-первых, допустим, что принцип “исключение из правил” будет принят, кого следует включать в список лиц, диагноз болезни которых врач обязан сообщать? Только президента или еще вице-президента, председателя палат Федерального собрания, а может быть и депутатов Государственной думы или глав администрации района? Во-вторых, что будет обязан сообщать врач (или комиссия экспертов) о своих пациентах — только диагноз болезни или еще аргументы для его доказательства? В-третьих, что следует из того заключения, что важная государственная персона страдает “психоорганическим синдромом травматического генеза”? Дает ли это основание какому-либо государственному органу лишить его своего поста. Или следует провести на основании врачебного заключения слушания в Думе: годен или негоден в связи с психопатией имярек занимать свой высокий пост? Но ведь диагноз, к примеру, психопатии не позволяет сам по себе поражать человека в гражданских правах. Приведенные размышления о возможности разглашения врачебной тайны “в виде исключения” для политических деятелей убеждают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспективен и нецелесообразен.
Эвтаназия. Проблема эвтаназии, или добровольного безболезненного лишения себя жизни стоит достаточно остро в общей медицине. По отношению к психической патологии, особенно на обывательском уровне, более остро стоит проблема “добродетели при сохранении жизни и возможности продолжать свой род умственно отсталых или лиц с врожденными отклонениями”. Считается, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находит все больше сторонников, что психически больные, впрочем также как и гомосексуалисты, наркоманы, алкоголики должны быть принудительно стерилизованы. Стоит напомнить, что программа физического уничтожения душевнобольных во времена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов: 1) стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью; 2) уничтожение детей с физическими и умственными недостатками; 3) акцию “Т4” — постепенное полное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 году (J.E.Meyer). Подобное напоминание естественно не может служить обоснованием точки зрения о том, что принудительная стерилизация психически больных аморальна. Но для этого и не требуется никаких обоснований. Если интересы личности (любую — здоровую или больную) поставить над государственными и общественными, то вопрос снимется автоматически.
Более сложна такая проблема клинической психологии как проблема суицидального поведения. И, в частности, определение допустимой меры вторжения в жизнь больного человека. Взаимоотношения с душевнобольным, находящимся в психотическом состоянии и пытающимся покончить собой, справедливо строятся на законодательной основе — если наблюдается сочетание признаков психического расстройства (психоза) и суицидального поведения, им обусловленного, пациент нуждается в неотложной госпитализации. Если же пациент, находится, к примеру, в состоянии невротической депрессии по поводу диагностики у него рака и высказывает суицидальные мысли, то, видимо, следует подходить к его высказываниям и намерениям в соответствии с этическими принципами, т.е. врач должен попытаться разубедить человека в необходимости совершить самоубийство, но при этом врачу следует понимать, что человек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психически здоров). И этически оправданным было бы именно такой диалектический подход.
Паттернализм. Паттернализм также, как и вышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам медицины. Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую врач распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непосредственного отношения к его болезни. В частности, врач берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов, деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. К примеру, пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у врача-психиатра совета по поводу возможности и целесообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Врач не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет обосновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностью паттернализма является взаимоотношения врача и пациента на платформе сотрудничества и партнерства.
“Реконструкция личности” при психотерапии. Этическая проблема, обозначенная “реконструкцией личности” возникла не так давно. Особенно активно психотерапевтические методики, использующие методы “реконструкции”, стали появляться в последнее время. Суть проблемы заключается в том, насколько оправданной с этической точки зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от разнообразных расстройств. Пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходит изменение его мировоззрения — реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подобную процедуру соответствует ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия. Подобное возможно лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт и добровольно идет на это. Отдельно следует сказать о психотерапевтических методиках, которые используют нетрадиционные воздействия, которые могут повлечь ухудшение состояния больного, к примеру, “голотропное дыхание” по С.Грофу.
Лечение без согласия. Сложной этической проблемой остается обоснованность терапии пациента без оповещения его о назначаемых лекарствах, механизмах их действия, побочных эффектах. Недопустимым следует считать назначение антипсихотических препаратов человеку (подбрасывание в пищу), который не знаетоб ихприеме.
Компетентность. На первый взгляд, категория компетентности не относится к этическим нормам. Однако, это относится к случаям недостаточной компетентности — недостаточные знания и навыки в области профессиональной деятельности. С этических позиций интерес представляет расширение границ компетентности, когда в профессионально проводимый анализ включаются, наряду с традиционными клиническими феноменами психологические проявления. При этом, как правило, происходит гипердиагностика — приписывание обычным психологическим феноменам характера патологии. Справедливо в связи с этим замечание В.А.Тихоненко и Г.М.Румянцевой о том, когда психиатр грусть или печаль называет субдепрессией, гнев — дисфорией, увлеченность — гипопараной-яльностью, враждебность — гипопараноидностью и т.д. На психологическом жаргоне процесс подобной подмены точно назван “профессиональным кретинизмом”.
Экстрасенсорика. Отношение к экстрасенсорике в психологической и психотерапевтической практике можно также отнести к этической области. Этическому осмыслению подлежит врачебная оценка экстрасенсорных воздействий и рекомендации больным по поводу применения или отказа от применения подобных нетрадиционных методов терапии. Что считать этичным — врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощрение этих действий? Насколько этичным будет размышления типа:
“Раз помогает — значит хорошо”? Если врач, как представитель науки и научного мировоззрения поощряет распространение мифологического мышления, то следует ли признать его поступки этичными. Думается, что нельзя.
Этических проблем современной медицины значительно больше, чем перечислено выше, однако наиболее дискуссионными считаются именно они.
ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
Вопрос 1. Способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми, в частности в условиях лечебного взаимодействия называется:
а) интерактивной толерантностью
б) интерактивной компетентностью
в) коммуникативной состоятельностью
г) коммуникативной толерантностью
д) коммуникативной компетенцией
Вопрос 2. Общение, при котором оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, обозначается:
а) духовным общением
б) примитивным общением
в) “контактом масок”
г) манипулятивным общением
д) формально-ролевым общением
Вопрос 3. Выделяют все нижеследующие типы психологической установки в процессе лечебного взаимодействия за исключением:
а) позитивная
б) негативная
в) адекватная
г) неадекватная
д) кататимная
Вопрос 4. Эффект общения, при котором происходит формированием мнения о частных свойствах и качествах человека на основании общих впечатлений о нем, называется:
а) эффектом “последовательности”
б) эффектом “авансирования”
в) эффектом “ореола”
г) эффектом “проецирования на других людей собственных свойств”
д) дедуктивным эффектом
Вопрос 5. Плацебо-эффект связан с:
а) параметрами лекарственного вещества
б) психологической установкой
в) длительностью предъявления раздражителя
г) наркотической зависимостью
д)фактором неожиданности
Вопрос 6. Паттернализм — это:
а) способ взаимодействия врача и пациента при директивной роли врача
б) способ взаимодействия врача и пациента при недирективной роли врача
в) способ взаимодействия врача и медицинской сестры
г) способ взаимодействия пациентов между собой
д) способ оказания психологической помощи
Вопрос 7. Полезность является критерием оценки поступков человека в:
а) деонтологической теории морали
б) гуманистической теории морали
в) бихевиоральной теории морали
г) психодинамической теории морали
д) утилитарной теории морали
Вопрос 8. Пациент, как правило, расценивает “идеального врача” как лицо:
а) одного с ним возраста и пола
б) более младшего возраста и одного с ним пола
в) более старшего возраста и одного с ним пола
г) более младшего возраста и противоположного пола
д) более старшего возраста и противоположного пола
Вопрос 9. Приватность в рамках лечебного взаимодействия относится к сфере этических:
а) теорий
б) норм
в) стандартов
г) принципов
д) технологий
Вопрос 10. Добровольное безболезненного лишения жизни пациента, страдающего неизлечимым недугом, называется:
а) евгеникой
б) эвтаназией
в) эмпатией
г) эйдетизмом
д) эксгумацией
Вопрос 11. К числу базисных принципов биомедицинской этики все
нижеследующие за исключением принципа:
а) духовности
б) автономии
в) непричинения вреда
г) благодеяния
д) справедливости
Вопрос 12. Сочетание таких качеств как эмоциональная дистанциро-ванность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, ориентация на технократический подход к лечению входит в структуру одного из следующих психологических типов врача:
а) сопереживающего
б) эмоционально-нейтрального
в) апатического
г) директивного
д) недирективного
Вопрос 13. Ориентация на партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонность принимать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии входит в структуру одного из следующих психологических типов врача:
а) сопереживающего
б) эмоционально-нейтрального
в) апатического
г) директивного
д) недирективного
Вопрос 14. В понятие “идеального пациента” врач, как правило, включает все нижеследующие характеристики за исключением одной:
а) вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащеговрача
б) готовность беспрекословно выполнять назначения
в) умение кратко и четко излагать проблему и жалобы
г) хорошая осведомленность в медицинских вопросах
д) малая осведомленность в медицинских вопросах
Вопрос15. Пациенты с невротическими расстройствами в образ “идеального врача” в не склонны включать такое качество, как:
а) чувство юмора
б) компетентность
в) ум
г) внимательность
д) увлеченность работой
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
С.И.Самыгин, Л.Д. Столяренко. Психология управления. Ростов-на-
Дону, М., 1997, 512 с.
В.А. Ташлыков. Психология лечебного процесса.Л., 1984, 192 с. В.А. Тихоненко. Этика практической психиатрии. М., 1996, 244 с. И.Харди. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. Будапешт, 1981, 286 с.