мента ер — эт'со искусственно хи создание условий выявляющих те
ченному плану гарник (1969) приравнивала патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам с помощью которых врачи обычно определяют состояние функции того или иного внутреннего органа Роль специфической «нагрузки» в патопсихологическом эксперименте принадлежит экспериментальным заданиям выполнение которых требует актуализации умственных операций обычно ис-пользуемых человеком в своей жизнедеятельности . Таким образом, психическая деятельность больного исследуется в связи с
ситу Н ацие дуЭс кс общими че а ртами присущими патопсихологическому
мого к ситуации эксперимента В ряде случаев экспериментатор в ходе опыта в связи с выявляющимися при этом особенностями
лаются Наиболее часто психологи пользуются спровоцированным экспериментом который по мнению действует является самым
лучает в ия можность наблюдать серьезные и нередко необратимые
Ш™пси не о3™^в большинстве случаев -
это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент,
на Н™й е ссы п лаю ихологическом эксперименте элементов спровоцированного эксперимента и эксперимента на который ссылаются объясняет сложную взаимосвязь множества факторов которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования С Я Рубинштейн (1965) видела три способа видоизменения условий влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих либо увеличивающих присущие больному психологические изменения Первый способ заключается в изме^ нении ситуации в которую на время опыта помещается больной Второй наиболее часто применяемый способ заключается в специальном варьировании деятельности больного Третий способ
ходимо учитывать для соблюдения «чистоты» ер
преследующего определенные цели опыта. В то же время в обыч-но проводимых патопсихологических исследованиях могут на-блюдаться элементы перечисленных трех способов воздействия на независимую переменную. Так, можно исследовать состояние внимания у больного в абсолютной тишине либо в обстановке специально воспроизводимых шумов. Сопоставление результатов снабдит исследующего более полной и разносторонней характе-ристикой функции внимания обследуемого. Исследование памяти по методу заучивания десяти слов можно сочетать с введением стимулирующих и тормозящих деятельность коры большого моз-га препаратов (брома, кофеина).
Патопсихолог должен, насколько это возможно, представлять отношение обследуемого к ситуации исследования, цели и моти-вы его деятельности в процессе выполнения экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при иссле-довании результаты. При этом патопсихолог не должен забывать, что в зависимости от цели исследования мотивы, которыми руко-водствуются исследующий и исследуемый, далеко не всегда сов-падают, особенно при экспертной направленности исследования.
В психиатрической клинике патопсихологическое ис-следование имеет следующие задачи.
1. Получение данных для диагностики. Данные эти носят вспо-могательный характер, и их ценность обнаруживается при сопос-тавлении с результатами клинического наблюдения и в ряде слу-чаев с результатами других лабораторных исследований (напри-мер, электроэнцефалографии).
Понятно, что патопсихолог не может ставить перед собой за-дачу нозологической диагностики в каждом отдельном случае в связи с получаемыми им данными психологического исследова-ния. Нозологический диагноз — это задача клинициста-психиатра, который для решения ее как раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического исследования. В то же время патопсихолог должен помнить о том, что конечная цель комплексного обследования, в котором он принимает участие, — это постановка диагноза и обнаруженные им особенности психи-ческой деятельности больного именно в этом отношении пред-ставляют особый интерес (если, конечно, исследование
с самого начала не преследует другие цели, о которых речь идет дальше).
Нередко патопсихологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов психического заболевания и уста-навливает их своеобразие. Так, при клинической картине заболе-вания внешне иногда оформляющейся по неврозоподобному типу, патопсихолог при специальном исследовании находит характер-ные для шизофрении расстройства мышления и эмоциональности. Этим облегчается ранняя диагностика атипично дебютирующего шизофренического процесса, и появляется возможность своевре-менного начала активной терапии. Или же при начальных призна-ках мозгового органического заболевания патопсихолог иногда обнаруживает изменения психических процессов, позволяющие рано дифференцировать сосудистую, опухолевую или атрофиче-скую природу заболевания. Нередко потребность в уточнении структуры психического дефекта представляется весьма сущест-венной и при большой давности болезни, когда врачу мало из-вестна симптоматика, которой манифестировал психоз. Так, пси-хиатры сталкиваются с психопатоподобными состояниями, при которых оказывается трудной дифференциальная диагностика между психопатией и психопатоподобными изменениями лично-сти после шизофрении или нейроинфекции. В этих случаях обна-ружение при исследовании личностных изменений и патологии мышления по шизофреническому типу или же изменений памяти, явлений повышенной истощаемости, нарушений подвижности психических процессов, присущих органическим поражениям го-ловного мозга, значительно облегчает решение клинико-диагностической задачи.
2. Исследование динамики психических нарушений в связи с про-водимой терапией. Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические исследования могут быть объективным по-казателем влияния терапии на течение болезни, свидетельствуют об эффективности проводимого лечения, а также характеризуют особенности наступления ремиссий и структуры формирующего-ся при этом психического дефекта, если речь идет о процессуаль-ном заболевании. Другими словами, при этом изучаются особен-ности воздействия лечебного средства на психоз. Здесь можно выделить два фактора, важных для дальнейшей
врачебной тактики: первый — роль структуры психического де-фекта в построении последующих реабилитационных мероприя-тий, второй — известное прогностическое значение определяемо-го при исследовании состояния психической деятельности боль-ного в связи с лечением.
3. Участие в экспертной работе. Психологические исследо-вания имеют важное значение в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Психолог при этом не только пред-ставляет данные, облегчающие решение диагностических вопро-сов, но и объективно устанавливает степень выраженности пси-хического дефекта. В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выражен-ностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экс-пертное суждение. Например, мало диагностировать эпилепсию; следует, если правонарушение совершено не во время припадка или эквивалента, обязательно установить выраженность психиче-ского дефекта, глубины эпилептического слабоумия. То же самое относится и к олигофрении — экспертное заключение не ограни-чивается, например, констатацией дебильности, но уточняет и степень ее выраженности.
При проведении судебной экспертизы роль психолога не огра-ничивается вопросами нозологической диагностики и определе-ния степени выраженности психического дефекта. В последнее время психологи все чаще участвуют в проведении однородных и комплексных судебных психолого-психиатрических (КСППЭ) экспертиз. Судебные психиатры отвечают на вопрос о наличии психического заболевания у испытуемого и о выраженности пси-хического дефекта. Основные задачи психологов полно сформу-лированы М. М. Коченовым (1980). В рамках психолого-психи-атрической экспертизы психиатр дает синдромально-нозологическую характеристику имеющейся патологии, психолог — структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно в случаях обнаружения нерезко выраженных форм психических отклонений.
Особенно возрастает роль психолога при отсутствии у обсле-дуемого психического заболевания. Понимание характера совер-шенного преступления невозможно в этих случаях без исследова-ния структуры мотивов и потребностей,
присущей испытуемому системы отношений, установок, ценност-ных ориентации, без раскрытия внутренней психологической структуры личности. Психологическая экспертиза производится не только для оценки личностных свойств обвиняемого, но неред-ко объектами ее становятся потерпевшие и свидетели, так как по-лучаемые психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности.
Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом оп-ределяются уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей. Лишь при такой суммарной оценке можно судить о способности обсле-дуемого сознавать противоправность своих действий и руково-дить ими.
В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто реша-ется вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологическо-го аффективного состояния, а также других состояний, повлияв-ших на него в момент совершения преступления (переутомление, страх, горе).
Важное значение имеют установление возможности возникно-вения в определенной ситуации таких состояний, как растерян-ность, потеря ориентировки, и экспертная оценка их влияния на качество выполнения обследуемым его профессиональной дея-тельности.
При проведении посмертной экспертизы в тех случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности личности по-гибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовал-ся при совершении тех или иных поступков, в том числе и мотивы совершения суицида.
Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы — речь идет о диаг-ностике нерезко выраженных форм умственной отсталости, стер-тых проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), пси-хопатий, неврозов, резидуально-органических поражений голов-ного мозга.
В медико-социальной (трудовой) экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и по-казывает, как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособ-ность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в его пси-хике, которые могли бы быть использованы для стимулирования
механизмов компенсации психического дефекта.
В детской психиатрии психологические исследования необхо-димы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку — в массовой или специальной школе. Этот вопрос должен безоши-бочно решаться специальными психолого-медико-педагогиче-скими комиссиями. Так, помещение ребенка с дебильностью в массовую школу не только отрицательно сказывается на построе-нии педагогического процесса, но нередко приводит и к невроти-ческим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность при сравнении со здоровыми детьми. Еще больше травмирует психику ребенка ситуация, когда, ошибочно расценив явления педагогический запущенности, ко-миссия направляет его на учебу в коррекционную школу, хотя в действительности у него не наблюдается умственного недоразви-тия.
4. Участие в реабилитационной работе.1 Современная психи-атрия особое значение придает работе по реабилитации и ресо-циализации больных. Психиатр не ограничивается проведением активной терапии и назначением больному шизофренией под-держивающих доз лекарственных средств, но должен позаботить-ся и о восстановлении больным его положения в обществе — в се-мье, на производстве.
От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации. Это относится не только к шизофрении или органическим процессам. Практика показывает, как часто отсутствие реабилитационной работы с больными нев-розами приводит их к тяжелейшей патологии развития личности, лишающей этих больных трудоспособности и значительно хуже поддающейся лечению.
Реабилитационная работа должна учитывать не только изме-нения, привнесенные в психику заболеванием, но и оставшиеся сохранными элементы эмоционально-личностной жизни и интел-лектуальной деятельности. Реабилитационная работа может быть эффективной лишь при индивидуализированном подходе к боль-ному. В связи с этим
1 Реабилитационный аспект деятельности клинического психолога исчерпы-вающе представлен в монографиях: Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985; Клинические и организационные основы реабилитации психически больных/ Под ред. М. М. Кабанова, К. Вай-зе. М.— : Медицина, 1980.
приобретает большое значение клинико-психологическое иссле-дование. При этом изучаются не только особенности мышления больного или степень сохранности его памяти. Исключительно важно дать характеристику личностных свойств больного. Лич-ность больного изучается как в медико-психологическом, так и в социальном аспектах. При этом большую роль играют данные о психологической совместимости больного с окружающими, не-редко определяющие его правильное трудоустройство.
Психолог должен изучить «социальный климат», окружающий больного после выписки домой, в лечебных группах, на производ-стве. В соответствии с полученными данными строится психо-коррекционная и психотерапевтическая работа.
Реабилитационная работа не должна ограничиваться фор-мальным составлением рекомендаций применительно к характеру и давности заболевания. Она всегда должна быть индивидуализи-рованной и проводиться в постоянном контакте с врачами-психиатрами.
Реабилитационная работа психолога может быть результатив-ной лишь при достаточной насыщенности лечебного учреждения кадрами психологов, так как она трудоемка и должна проводиться систематически, а не в промежутках между двумя психологиче-скими исследованиями. Реабилитационная работа не должна про-водиться в ущерб диагностической и экспертной работе клиниче-ского психолога.
5. Исследование недостаточно изученных психических за-болеваний. Патопсихологические исследования проводятся с на-учной целью для анализа еще недостаточно изученных психопа-тологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследо-вание больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность получаемых данных. В этом состоит одно из отличий такого рода исследований от ис-следований, преследующих цели дифференциальной диагностики и экспертизы, где речь идет об обследовании отдельных больных и достоверность результатов достигается другими способами, на-пример употреблением сходных по направленности эксперимен-тальных методик.
Если при исследовании, направленном на решение вопросов клинико-практического характера, патопсихолог стремится полу-чить общую и сугубо индивидуальную характеристику протекания психических процессов у конкретного больного, то при направ-ленности исследования на решение теоретических вопросов пси-холог выделяет и ставит в центр своего внимания какой-либо один процесс, изучаемый им в специально созданных условиях.
При научно-исследовательской направленности па-топсихологического эксперимента особенно важное значение приобретает соблюдение динамического принципа, то есть учета динамики психопатологических симптомообразований в связи с течением болезни (В. М. Блейхер, 1976). Изучение психологиче-ской структуры того или иного психопатологического синдрома оказывается более успешным при учете стадии заболевания и со-поставлении патопсихологических данных, соответствующих различным стадиям болезни, например в дебюте ее, в стадии мак-симальной выраженности клинических проявлений и при нарас-тании психического дефекта.
6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении реаби-литационных мероприятий, психолог должен работать под руко-водством врача-психиатра, психотерапевта и выполнять постав-ленные им задачи как психодиагностического, так и социально-психологического характера. Естественно, что такая деятельность требует обучения психологов психотерапии. М. И. Буянов, А. И. Захаров (1983) даже ставят вопрос о профилизации студентов-психологов по психодиагностике и клинической психологии, по-нимая под последней клинически ориентированную социально-психологическую работу
Применительно к психотерапии можно выделить спе-цифические задачи патопсихологического исследования.
Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике психи-ческого заболевания, так как от решения этих вопросов зависит объем показаний к психотерапии и выбор ее наиболее адекватных форм и места проведения (в стационаре или амбулаторно).
Во-вторых, патопсихологическое исследование способствует обнаружению таких личностных свойств больного, на которые в последующей психотерапевтической работе следует обратить особое внимание.
С этой целью используются психологические личностные ме-тодики достаточно широкого диапазона, основанные как на харак-теристике личности в процессе деятельности, так и на самооценке, а также проективные. Сочетание психологических методик, ха-рактеризующихся различным подходом, позволяет получить наи-более полное представление о личности больного.
При этом должны учитываться не только измененные болез-нью личностные свойства, но и сохранные компоненты личност-ной деятельности, на которую в первую очередь должна быть на-правлена психотерапевтическая работа.
Далее, психологический эксперимент способствует на-лаживанию продуктивного контакта с больными, так как дает психотерапевту представление об его интеллектуальном уровне и интересах. Исследование особенностей протекания процессов обобщения и отвлечения позволяет в эксперименте определить их уровень, а также такие важные для психотерапевта свойства ин-теллекта больного, как широта, глубина, самостоятельность, жи-вость, гибкость. В патологии этим свойствам интеллекта противо-стоят узость кругозора, поверхностность суждений, чрезмерная конформность, торпидность мышления.
Характеристика интеллектуальной деятельности во многом определяет систему построения психотерапевтических мероприя-тий.
Исследования В. А. Ташлыкова (1976, 1978, 1979, 1984) пока-зали важное значение для эффективности психотерапии изучения таких характеристик больного и врача, которые отражают особен-ности их персональных взаимоотношений, степень их психологи-ческой совместимости. Знание врачом этих факторов позволяет ему уже в начале лечения в известной мере точно прогнозировать особенности эмоционального реагирования больного на ситуа-цию и характер психотерапевтического воздействия, добиться продуктивного лечебного контакта, гибко строить психо-терапевтическую тактику на различных этапах лечебного процес-са.
Психологический эксперимент может играть определенную роль в выборе методик психотерапии. Тут могут оказаться полез-ными установленные при исследовании особенности личности и уровень интеллектуальной деятельности больного, характеристи-ка таких его свойств, как конформность,
внушаемость (при этом следует различать собственно внушае-мость и прочность ретенции внушения). Внушаемость не является признаком, константным для данной личности. Она меняется в различные периоды у одного и того же человека и зависит от его возраста, особенностей жизненной ситуации, оказывается неоди-наковой в общении с разными людьми, то есть зависит от кон-формности по отношению к определенным людям или категории людей. Внушаемость (что особенно важно) оказывается различ-ной на разных этапах течения болезни — в ряде случаев она уменьшается при хроническом течении неврозов и аффективно-личностных реакций на соматическую болезнь в связи с безус-пешным прежде лечением.
Это обстоятельство подчеркивает значение ранних сроков проведения психотерапии, что послужило основанием выдвиже-ния принципа «неотложной психотерапии» (Л. И. Завилянская, 1966) или «скорой психотерапевтической помощи» (М. С. Лебе-динский, 1971).
В ряде случаев патопсихологический эксперимент вводится в структуру психотерапевтического процесса и используется для объ-ективного подтверждения выдвигаемых психотерапевтом положе-ний. В этих случаях можно говорить о специальной методике пси-хотерапевтически направленного психологического эксперимента (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966, 1970).
Задача психолога заключается в том, чтобы показать больному известную сохранность у него психических функций, которые пациент считает грубо нарушенными, подчеркнуть наличие ре-сурсов для противостояния болезни и инвалидизации. Психологи-ческое исследование может быть при этом использовано для из-менения самооценки состояния больного и его субъективного прогноза.
Обнаруживаемое в эксперименте улучшение показателей пси-хотерапевт также использует для выработки у больного оптими-стической позиции.