Маниакально-депрессивный психоз

настроение и уровень активности значительно нарушены Эти из­менения заключаются в том что в некоторых случаях отмечается подъем настроения повышенная энергичность и активность (ма-нижнн и гипомания), в других - снижение настроения , по -

обычно полГ™^^

Маниакальные ежд пизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4—5 месяцев (средняя продолжительность эпизода

т о ел о ьному ме те с ) ч'.Депрессии имеют тенденцию к около 6 ме^еТ) -хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста) И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами хотя их наличие не является обяза­тельным для постановки диагноза Первый эпизод может воз­никнуть в любом возрасте начиная с детства и кончая старостью Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма раз-

чали более широкий спектр аффективных (преимущественно де-


Наиболее полная и четкая типология фаз МДП, основанная на выделении клинических критериев, разработана Т. Ф. Пападопу-лосом (1970, 1983). Типы фаз отражают как степень выраженно-сти аффективности, так и развитие симптоматики.

Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преоб-ладанием явлений «субъективного» неблагополучия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая легкая степень гипоти-мии. Больные сохраняют прежний модус жизнедеятельности, уменьшающейся в объеме и продуктивности. Здесь особую роль приобретают личностные реакции на заболевание, что иногда при-водит к суицидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой депрессии.

При утяжелении гипотимии наблюдается синдром простой циркулярной депрессии, при которой депрессивные идеи не вы-ходят за рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи доступны коррекции или по крайней мере у больного удается вы-звать сомнение в их правильности. Нередки суицидальные мысли. При простой и циклотимической депрессии очень часто наблюда-ются суточные колебания настроения — утром настроение хуже, а к вечеру улучшается.

Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии является меланхолическая парафрения, наблюдающаяся главным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фантастичностью депрес-сивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничи-жения, ипохондрических).

Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред громадно-сти.

Следующая степень депрессии — бредовая депрессия. Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете больным производится переоценка своей биографии. Характерно ожидание неминуемой кары за свои вымышленные или ретроспективно уси-ленные провинности.

Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Пападопулосу (1983), включает циклотимическую гипоманию, протекающую субклинически и характеризующуюся повышением психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стрем-лением к деятельности; простую манию, при которой все призна-ки гипертимии и связанные с ними особенности познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают


клинически отчетливый характер; психотическую манию, проте-кающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбужде-нием, скачкой идей; вариант развернутой психотической мании, идущей с образованием идей величия, которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость, остаются все же сверхценными и не достигают степени развития настоящего бреда, когда болез-ненные утверждения стабильны, непоколебимы (В. А. Гиляров-ский, 1938).

Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отра-жающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомо-торики.

При маниакальных состояниях в патопсихологическом иссле-довании мы обнаруживаем проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обоб-щения и отвлечения. В то же время мышление таких больных ма-лопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью сужде-ний, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсу-ждаемого предмета или явления и протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осе-вой цели в рассуждениях больного, постоянно возникают посто-ронние, побочные ассоциации, весьма относительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей.

Иногда в мышлении больного одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие свя-зи между отдельными суждениями и общей задачей.

Уменьшение продуктивности мыслительной деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических гипоманиях мы иногда даже наблюдаем неко-торое повышение продуктивности при выполнении ряда заданий. Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повтори-ла все 10 слов после первого прочтения, установив между ними смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно недо-ступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность мыслительной деятельности. Продуктив-ность мышления крайне низка при наличии скачки идей и особен-но при таком варианте последней, как вихревая спутанность.


В значительной мере непродуктивность мышления связана с психологическим дефицитом, который образуется в связи с не-достаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь ак-тивного внимания и психомоторной активности. Это относится не только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Одна-ко, как показали исследования Л. В. Калягиной (1972), проведен-ные с помощью корректурной пробы, у больных в маниакальном состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии.

Нарушения внимания при маниакальных состояниях в первую очередь характеризуются его неустойчивостью. При патопсихоло-гическом исследовании это проявляется в увеличении затрачи-ваемого больным на выполнение задания времени к концу иссле-дования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таб-лицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания про-является также в ошибках, свидетельствующих о нарушении диф-ференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачерки-ваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда расположенные по соседству с ними.

Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образова-ния ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеоб-разным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассо-циации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При зна-чительном ускорении мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это восприни-мается как непрерывный словесный поток. В то же время при скачке идей в отличие от шизофренической разорванности не-трудно все же уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне рез-кого ускорения мышления перестают улавливаться переходы ме-жду отдельными мыслями. В этих случаях говорят о маниака-льной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу


своей неустойчивости может характеризоваться утратой объекта сокую отвлекаемость больного При ускоренном м х с шлении боль-

™Ь^^=^™= Ьгетны Ус ия по -

ное мышление в ду целом носит характер поверхностного, непосле­
довательного, лабильн исследовании такие непро-

думанные поспешные суждения легко корригируются при указа­нии больному на допущенную им ошибку Исключение составля­ют случаи гневливой мании когда больные резко отрицательно воспринимают любую попытку вмешательства в их рассуждения Впечатление об ускорении течения психических процессов при

вения ассоциации и лабильцюще стью суждений, быстрой сменой

фективном течении шизофрении Ускорение мышления в таких случаях маскирует типичные для шизофрении расстройства мыш­ления соскальзывания разорванность Лишь когда сходят на нет маниакальноподобные проявления отчетливо проступают рас­стройства мышления шизофренического характера Об этом надо помнить и не спешить с диагностическим суждением в случаях


указан на его нозологическю пр ндром длежност дают н 27).

 

> I Р К  
ПО                            
                           
                           
                       
7Г)   \                   /  
    \                   / \
"Ю   N         / \       /
          \ /       ч ) г \
          \ /             \
?о                            
                           
                           

Рис. 27. Профиль личности по ММР1 больного Р (маниакальная фаза МДП)



верно хуже состо ю с контрольной гр здоровых обсле

Большинство исследований для определения степени депрес-

т шшираемо Наиболее распрос мощью MMPI. Усредненны


РП ? Ь Р К   6 9
ЦП                            
                           
          / V              
ЯП             \       / -^    
            \       /   \  
Й0   / \       \ . У>'     \ /
5(1     \                   \ /
4П                         \ Г
ЧП                            
?0                            
                           
                           

Рис. 28. Профиль личности по ММР1 больной Р (депресивная фаза МДП)

Профиль личности при циркулярной депрессии приобретает отличительные свойства в зависимости от особенностей депрес­сивного синдрома. Так, по данным И. И. Кутько и Л. Ф. Шестопа-ловой (1986), при тоскливой депрессии характерен код профиля 2 7 8, при тревожной - 2 7 1, при астенической (апатической) - 7 2 1 с более низким расположением, чем при первых двух вариан­тах.

У больной Л. в течение 6 лет наблюдалось 4 приступа МДП. Кли­ническая картина каждый раз характеризовалась сочетанием двига-тельно-речевого возбуждения с депрессивным настроением и тре­вогой. Отмечается типичное для мании ускоренное мышление, однако содержание мыслительной деятельности носит депрессивный харак­тер. Больная озабочена тем, что она должна уйти на пенсию и понес­ти материальный ущерб. Когда врач спрашивает ее о причинах такого решения, больная мотивирует его в плане идей самообвинения (сколь­ко из-за нее могут страдать выполняющие ее обязанности сотрудни­ки?). Каждый раз такое смешанное состояние перед выходом из фазы сменяется чистой депрессией. На высоте депрессивного возбуждения проведено психологическое обследование больной. При этом обнаруже­ны признаки выраженной лабильности мышления, вплоть до скачки идей, сочетающиеся с депрессивной самооценкой по методике Т. Дем-бо — С. Я. Рубинштейн и типично депрессивным профилем личности


по ММР1. Таким образом, речь в данном случае идет об атипичном те­чении МДП, при котором клиническая картина фаз соответствует синдрому депрессивного возбуждения, по Е. КгаереНп (1913).

Больной М. длительное время безуспешно лечился по поводу невра­стении. При патопсихологическом исследовании совершенно отсут­ствовали признаки истощаемости, отмечалась несколько за­паздывающая врабатываемость в методиках, направленных на опре­деление работоспособности, активное внимание плохо кон­центрировалось. По ММР1 — депрессивный профиль личности с отно­сительно невысоким подъемом по шкале 2 (Рис. 29). Установлен диаг­ноз циклотимии (астеническая циклотимическая депрессия, по Ю. В. Каннабиху, 1941). Таким образом, речь шла об одном из вариантов мас­кированной депрессии. Лечение антидепрессантами дало положитель­ный результат.

При исследовании по шкале Спилбергера мы обнаруживали у больных МДП в депрессивной фазе высокие показатели личност-ной тревожности и особенно реактивной тревоги. У большинства больных показатель тревоги значительно превышал 46 баллов. При этом мы не видели существенной разницы между больными, у которых циркулярная депрессия выявлена в молодом и зрелом возрасте, и больными, у которых депрессия впервые возникла в пожилом возрасте. Это обстоятельство говорит о том, что


больным й пр» шкалам сем редо ного благсапример , с ри оц бных достижени у . Обсуждение с больным мотивов, определивших его

этом направлении может оказаться и исследование эмоциональной

™;Т^Г„соо о?ГВств озможно высоком дел уровню со епресси т и . Ав - с

результатами исследования подгрупп больных с депрессией, кото-

ры При людал едо™му ре ет агиров ТАТ у

^^^^пре

жей. В этих случаях отмечалась известная иррадиация депрессив-

прессии Е При Сокол м0В„о™ п чим оявл чно ис не „ыявл„яют сос ьные мысли больных, которые они утаивали от окружающих.

Так, по табл. 14 (силуэт на фоне ярко освещенного окна) больная Ю. вместо составления рассказа лаконично говорит: «Сколько она могла мучиться?». Больная И. по поводу табл. 13 (мужчина стоит,


закрыв лицо руками, за ним видна лежащая в постели женщина): «Все уже позади. Не следует ему горевать. Она иначе не могла поступить, а ему себя винить не в чем. Он и так настрадался».

Нами был клинически выделен симптом, нередко на-блюдающийся у больных с депрессией. Сущность его за-ключается в том, что не только себя, но и некоторых окру-жающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как страдальцев, достойных сочувствия и жалости. Этот симптом может быть обозначен как симптом про-екции депрессии. Он наблюдается при самых различных степенях депрессии — от легкой, циклотимической, до более тяжелой, па-раноидной. Больным, страдающим циклотимической депрессией, нередко жаль окружающих их людей: «Они сами не видят своей безысходности, убожества и беспросветности своего сущест-вования». В случаях более глубокой депрессии такая проекция может явиться одним из психологических факторов, способст-вующих расширенным суицидам. В соответствии с этим можно говорить о депрессиях «альтруистических», для которых симптом проекции депрессии характерен, и «эгоистических», при которых окружающие воспринимаются больным в качестве людей чрез-мерно благополучных, что по контрасту способствует усилению у больного переживаний с депрессивной окраской. Можно думать о взаимосвязи определяемого клинически симптома проекции де-прессии и проекции депрессивных переживаний, обнаруживаемой с помощью ТАТ в эксперименте.