Церебральный атеросклероз

В МКБ-10 церебральный атеросклероз включается в рубрику

Один из ведущих симптомов астении - истощаемость психиче -ских функций ..ее позволяет четко определить патогенетические

измене„^„сос ле и™аемости можно судить при срав х ении резуль-

цессе исследования какой-либо одной, относительно длительной, методикой Например, она выражается в увеличении пауз и появ­лении ошибок в конце исследования методикой отсчитывания, в

н Особенно четко обнаруживается на стощаемость при уче с-ректу=ро циальны - =цами Шульте , Кр нны пТл ани на в этими ^ГмиТо^Кривые истощ

Среди них можно выделить два основных типа, соответст-вующих наиболее характерным синдромам астении.

Для гиперстенического синдромахарактерно начало выпол-нения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся ис-тощаемость. В последующем эпизодически отмечается кратко-временное улучшение показателей. Кривая истощаемости гипер-стенического типа при исследовании таблицами Шульте носит зигзагообразный характер. Так, например, на поиски чисел в пер-вой таблице больной затрачивает 48 с, во второй — 1 мин 18 с, в третьей — 1 мин 23 с, в четвертой — 51 с, в пятой — 1 мин 12 с и т. д. При исследовании таблицами Крепелина в этих случаях так-же обнаруживается значительная разница в темпе выполнения задания на различных его этапах, в количестве произведенных в различные отрезки времени сложений и допущенных при этом ошибок.

При гипостенических состоянияхкривая истощаемости но-сит иной характер. Так, при исследовании таблицами Шульте от-мечается постепенное увеличение затрачиваемого на каждую по-следующую таблицу времени. На протяжении исследования уро-вень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарас-тающей истощаемостью. Соответственно и при исследовании таб-лицами Крепелина отмечается постепенное ухудшение темпа ра-боты. При гипостенических состояниях истощаемость проявляет-ся не только при сравнении времени поиска чисел в различных таблицах Шульте, но и в пределах одной и той же таблицы. С этой целью можно отмечать количество чисел, найденных боль-ными за каждые 30 с.

При церебральном атеросклерозе можно установить опреде-ленную корреляцию между характером истощаемости и клиниче-ской стадией заболевания. Начальной стадии заболевания присущ гиперстенический тип истощаемости. В дальнейшем с прогреди-ентным течением церебрального атеросклероза истощаемость в эксперименте проявляется по гипостеническому типу. В этих слу-чаях указанные формы астенических синдромов могут рассмат-риваться как последовательные стадии клинических проявлений единого патологического процесса.

С истощаемостью при церебральном атеросклерозе не-посредственно связана и недостаточность активного внимания.

Она наход рЁИ

Обычно о расстройствах произвольной репродукции прихо-дится судить по данным анамнеза. Их можно также обнаружить в беседе с больным. Объективная методика изучения этих рас-стройств до сих пор не разработана.

Нарушения произвольной репродукции отмечаются не только при церебральном атеросклерозе. Они встречаются и при астениях другого генеза — психогенных, постинфек-ционных. Однако в этих случаях обычно расстройства памяти ограничиваются одной лишь недостаточностью репродукций, которая с выздоровлением идет на убыль. При церебральном атеросклерозе расстройства памяти прогрессируют — к недос-таточности произвольной репродукции присоединяются нару-шения удержания, а затем запоминания.

Недостаточность удержания (ретенции) обнаруживается еще до заметных расстройств запоминания. Так, больной, воспроиз-водивший 10 слов после 4—5 повторений, после 15—20-минутного перерыва уже называет лишь часть этих слов. По-степенно, наряду с усилением недостаточности удержания, вы-является и недостаточность запоминания.

Выраженность расстройств запоминания соответствует глу-бине поражения коры большого мозга атеросклерозом, степени расстройств мышления.

При начальных проявлениях церебрального атеросклероза (рис. 33) в пробе на запоминание больные называют 10 двуслож-ных слов, после того, как исследующий прочтет их 7—9 раз. Кри-вая запоминания неравномерна, со спадами. Еще больше выраже-ны нарушения запоминания искусственных звукосочетаний.

При более значительной выраженности заболевания кривая запоминания отличается еще большей неравномерностью, коле-баниями в количестве слов, воспроизводимых больным после ка-ждого повторения (рис. 34). Отдельные слова повторяются не-сколько раз. Называются слова, не фигурировавшие в числе за-данных. Резко ухудшено запоминание искусственных звукосоче-таний. Кривая запоминания при начальных проявлениях и сред-ней выраженности церебрального атеросклероза соответствует динамике истощаемости по гиперстеническому типу

В дальнейшем течении заболевания расстройства запоминания значительно усиливаются. У больных с резко выраженным цереб-ральным атеросклерозом кривая запоминания становится более ровной, торпидной, уровень достижений крайне низок (рис. 35). Такого рода кривая может расцениваться как гипостеническая. Среди называемых этими больными слов — множество привне-сенных

ими самими. Запомнившиеся слова больные повторяют много-кратно. Иногда обнаруживается полная невозможность запоми-нания искусственных звукосочетаний.

Рис. 35. Кривая запоминания 10 слов (1) и несмысловых звукосочетаний (2) у больного Ш. С резко выраженным церебральным атеросклерозом

ф ается при повышении трудности ыра ксперимента ощ апоминание не-

ступает запоминание обычных 10 слов- более длительно сохра­няется запоминание в пробе на ассоциативную память.

В определенной св льн зи с расстройствами памяти находятся и

дя оди по так называемому комплексному типу когда выпавшее слово заменяется другим принадлежащим к тому же кругу пред­ставлений Иногда слово заменяется противоположным по зна­чению Такой характер вербальных парафазии свидетельствует об определенной роли в их происхождении гипноидно-фазовых

состояний в коре большого мозга (П. Я. Гальперин, Р. А. Голубо-ва, 1933; М. М. Сиротинин, С. С. Ляпидевский, 1960).

Отражением этих вербальных парафазии в пробе на за-поминание служит часто наблюдающаяся замена заданных слов (чаще всего близкими по смыслу) и привнесение больными но-вых, не фигурировавших в задании, слов. Нередко эти же больные испытывают затруднения при повторении развернутой фразы. При относительно менее глубоких мнестических расстройствах выяв-ляется недостаточность удержания в памяти — уже через не-сколько минут больной не может повторить фразу. При более тяже-лых расстройствах памяти обнаруживается невозможность запом-нить фразу.

Представляет интерес предпринятое нами совместно с Ю. А. Машеком (1973) изучение характера нарушений мнестической деятельности у больных церебральным атеросклерозом в зависи-мости от интерферирующей деятельности по методике А. Р. Лу-рия. Для запоминания предъявлялись 2 серии из 3 слов, 2 предло-жения, 2 рассказа с последующим возвращением к предыдущей серии слов, фразе, рассказу. Установлено, что непосредственное воспроизведение материала для запоминания зависит от степени выраженности атеросклеротического процесса. Так, при непо-средственном воспроизведении слов больные в начальной стадии церебрального атеросклероза не допускали ошибок; при умеренно выраженном заболевании 40 % больных не полностью воспроиз-водили слова, а 20 % заданные слова не воспроизводили. При ате-росклеротическом слабоумии частично не воспроизводили слова 61 %, а полностью — 39 % больных. При непосредственном вос-произведении фраз аналогичные расстройства наблюдались соот-ветственно у 40 и 17 % больных с умеренным атеросклеротиче-ским поражением, а при слабоумии — у 54 и 25 %. При непосред-ственном воспроизведении рассказов эти показатели составили для больных с умеренно выраженным церебральным атеросклеро-зом 18 и 23 %, при выраженном слабоумии неполное воспро-изведение наблюдалось у 46 %, а отсутствие воспроизведения — у 54 % обследованных больных. Ошибки говорят о слабости следо-образования. После отвлекающей неоднородной деятельности по-являются ошибки, свидетельствующие о роли интерференции, частичного или полного ретроактивного торможения в структуре нарушений

вания еще больше повышается при наличии однородной (мнести-

о про р ис л им про- о р орм роактивного торможения, находится в прямой можения в процессе забывания по сравнению с проактивным.

до иру организованных структур (фра ом рассказов) страдает меньше

ротического процесса При сопоставлении результатов исследо­вания во вторичных баллах в их унифицированной оценке обна­руживается гетерохронность снижения различных видов памяти по мере прогредиентности болезни При начальном церебральном атеросклерозе отмечалось ухудшение в IV субтесте При этом об­следуемые сохраняли основную сюжетную линию рассказа и утра­чивали лишь часть второстепенных деталей С нарастанием сла­боумия меняется характер выполнения задания - больные вос-

более частыми и в процессе опыта не корригировались У боль­ных с умеренным и выраженным церебральным атеросклерозом отмечались и различные по выраженности явления персеверации (перенос элементов первого рассказа во второй) и контаминации

(сплавлес!^Л^^!^в по субтестам VII a и VII б показы­вает что ассоциативная память снижается по мере нарастания атеросклеротического слабоумия Однако при начальном атеро­склерозе это снижение еще незначительно Снижение ассоциа­тивной памяти как и при эпилепсии является признаком глубо-

кой бы то ни было ассоциативной связи с заданным Это в извест­ной мере соответствует нашим наблюдениям о динамике эпизо­дически вербальных парафазии при церебральном атеросклерозе Отмеченные особенности могут быть объяснены данными Р Б Хайкина (1968) о «разрыхлении» и утрате стойкости ассоциатив­ных связей при атеросклеротическом слабоумии

При исследовании визуальной репродукции (VI субтест) также отмечается прогрессирующее соответственно степени выражен­ности заболевания ухудшение результатов особенно при нали­чии выраженного слабоумия Если при начальном церебральном атеросклерозе ошибки сводятся преимущественно к неправиль­ному воспроизведению отдельных деталей, то при умеренном и

наиболее значительна ниц больных с вьул раженным атеросклеротиче-ским слабоумием Такие данные интерпретируются как результат ослабления памяти и активного внимания Можно полагать что в патопсихологическом аспекте это явление свидетельствует о нару­шениях деавтоматизации в психической деятельности! о сниже-

нии Пр одви этом ости п следовой деятельности

в мнестических процессах - ослабление фиксации следа и инертность уже зафиксированных следов Это предположение

рушение подв ь жности психических процессов. ер

инертность может достигать значительной степени - у таких больных нередко обнаруживается персеверация в речевой и дви­гательной областях Если персеверация не входит в структуру симптомокомплекса грубого очагового поражения головного

мозга, то она замечается самим больным и нередко на время пре-одолевается им.

Изменения интеллектуальной деятельности на различных ста-диях церебрального атеросклероза неодинаковы. При наиболее ранних проявлениях заболевания у большинства больных обна-руживается определенная сохранность уровня процессов обобще-ния и отвлечения. С прогрессированием заболевания отмечается своеобразная неравномерность уровня психической деятельности. Наряду с выполнением задания, при котором обнаруживается прежний уровень процессов обобщения и отвлечения, больные высказывают отдельные суждения, которые показывают, что в этих случаях интеллектуальная деятельность протекает на более низком уровне. Эти явления рассматриваются Б. В. Зейгарник (1960) как нарушения последовательности суждений, связываются с быстро наступающей истощаемостью психических процессов. Истощаемость проявляется в изменении темпа выполнения за-дания и приводит к временному изменению качества психической деятельности.

Больные с нерезко выраженными формами заболевания в на-чале исследования довольно быстро усваивают модус выполнения заданий и выполняют их, правильно дифференцируя существен-ные и второстепенные признаки предметов и явлений. Выполняя отдельные задания по методикам исключения, классификации, выделения существенных признаков, они показывают сохран-ность уровня процессов обобщения и отвлечения. Наряду с этим на фоне правильных решений у этих больных обнаруживаются ошибочные суждения, в основе которых лежат ассоциации по вто-ростепенным, конкретно-ситуационным признакам.

Так, больная П., выполняя задание по методике исключения и уже выделив группы инструментов, искусственных источников освещения и швейных принадлежностей, внезапно объединяет в одну группу очки, часы и термометр. Свое решение она мотивирует следующим обра-зом: «Мне, чтобы узнать время или температуру воздуха, приходится

пользоваться очками».

Особенно легко нарушения последовательности суждений можно обнаружить при исследовании методиками, содержащими ряд заданий примерно одинаковой сложности, например методи-кой образования аналогий, подбором слов-антонимов. Характер-ная особенность этих расстройств мышления заключается в том,

что больные при обращении их внимания на допущенную ошибку легко ее исправляют, никогда не упорствуют, доказывая правиль-ность своего решения.

Своеобразные особенности обнаруживают больные це-ребральным атеросклерозом при исследовании уровня притяза-ний. Так, в начале опыта они обычно осторожно повышают слож-ность выбираемых заданий, соразмеряя их со своими возможно-стями. Иногда даже отмечается несколько заниженный уровень притязаний, так как больные испытывают опасения проявить свою несостоятельность. Они живо, эмоционально реагируют на каждое свое успешное или неуспешное решение. К концу опыта отмечается значительная истощаемость. Так, больной, успешно дойдя до 10-го или 11-го задания, не может его выполнить, а после этого уже не может выполнить и значительно более легкие задания — 2-е или 3-е. Больные становятся суетливыми, тревожная неуве-ренность в своих возможностях часто заставляет их отказываться от дальнейшего выполнения задания.

С прогрессированием церебрального атеросклероза нарушения последовательности суждений сменяются стойким снижением уровня процессов обобщения и отвлечения. Преобладают реше-ния заданий, в которых обнаруживается невозможность выделить существенные признаки, больные руководствуются второстепен-ными признаками. Ассоциации носят конкретно-ситуационный характер. Существенно уменьшается словарный запас — это обна-руживается при подборе слов-антонимов, в произвольном назы-вании слов. В ассоциативном эксперименте увеличивается коли-чество примитивных речевых реакций (особенно персевератор-ных).

Иногда отмечаются явления митигированной (облегченной) эхолалии. Так, услышав вопрос, больной с резко выраженным це-ребральным атеросклерозом прежде чем ответить, повторяет этот вопрос, несколько его трансформируя.

При атеросклеротическом слабоумии наблюдается не-достаточность номинативной функции речи. Больные ис-пытывают затруднения при назывании отдельных предметов. В случаях значительной выраженности этого явления можно гово-рить об амнестической афазии, которая, как известно, может воз-никать и при безынсультном течении заболевания. Иногда

затруднения называния обнаруживаются при предъявлении боль-ным относительно сложных и в оптико-гностическом отношении рисунков. Последнее наблюдается при глубоком атеросклероти-ческом слабоумии.

Описанные изменения мышления наблюдаются при простом и галлюцинаторно-параноидном атеросклеротическом слабоумии. Так называемое амнестическое слабоумие характеризуется нали-чием в клинической картине корсаковского синдрома. При экспе-риментально-психологическом исследовании в этих случаях от-мечается резкое ослабление запоминания и особенно удержания. Недостаточность удержания достигает степени выраженности фиксационной амнезии: через несколько минут больной не может назвать имя собеседника, хотя до этого несколько раз повторял его, стараясь запомнить.

Псевдопаралитическое слабоумие при церебральном атеро-склерозе характеризуется грубыми расстройствами мышления, нарушением его критичности. Уровень процессов обобщения и отвлечения значительно снижен, колебания в достижениях во время эксперимента крайне незначительны. Расстройства критич-ности мышления выступают даже при таких относительно не-сложных заданиях, как чтение текстов с пропущенными словами (проба Эббингауза). Больные вставляют слова, часто не сообразу-ясь со смыслом читаемой фразы, без связи с последующими пред-ложениями. Допущенные ошибки корригируются с трудом. Боль-ные беспечно относятся к исследованию и его результатам.

При выраженном атеросклеротическом слабоумии, проте-кающем с псевдопаралитической симптоматикой, существенно меняется поведение больных при исследовании уровня притяза-ний. В силу резкого нарушения критичности мышления эти боль-ные совершенно не соразмеряют уровень притязаний со своими возможностями. Следующие одна за другой неудачи в выполне-нии заданий их не обескураживают. Как правило, не выполнив очередное задание, больной тем не менее берет следующее, более сложное, и обычно не возвращается уже к более легким.

Своеобразные особенности приобретает атеросклеротическое слабоумие при наличии афатико-агностико-апрактических рас-стройств (так называемое асемическое слабоумие). В этих случаях клиническая картина нередко напоминает клиническую картину

при болезнях Пика и Альцгеймера. Поэтому клиницисты характе-ризуют такие состояния как псевдоальцгеймеровские. В этих слу-чаях экспериментально-психологическое исследование функций речи, гнозиса и праксиса оказывает существенную помощь в про-ведении дифференциальной диагностики.