МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания
Москва
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Департамента
образовательных медицинских
учреждений и кадровой политики
Н.Н. Володин
«______»__________2002
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания
Москва
Московский государственный медико-стоматологический
Университет
Кафедра ________________________________
Зав. кафедрой ___________________________
Преподаватель __________________________
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст
Семейное положение
Образование
Профессия, должность, место работы
Место жительства
Время поступления в клинику
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Боль(epigastralgia): локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.
Диспепсические явления(dyspepsia): тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.
Осмотр
Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над-и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе, на уровне IV ребра.
Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определение болезненных участков, их локализация.
Определение резистентности (эластичная, ригидная).
Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация).
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой), высота (высокий, низкий), резистентность (умеренная, повышенная).
Сердечный толчок: его локализация, площадь.
Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).
Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).
Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка.
Окружность живота на уровне пупка.
ПЕРКУССИЯ
Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника.
Шум трения брюшины.
Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.
ПЕРКУССИЯ
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.
ПЕРКУССИЯ
Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПАЛЬПАЦИЯ
Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии).
Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).
ОСМОТР
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.
ПЕРКУССИЯ
Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.
Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
Всероссийский учебно-научно-методический центр
По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
Минздрава России
107564, Москва, ул. Лосиноостровская, 2.
Тел.: (095) 963-8310, 963-8312. Факс: (095) 963-8310
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ