История болезни

Кировская Государственная Медицинская Академия

Кафедра неврологии

 

 

Зав.кафедрой: Бейн Б.Н

Преподаватель: Драйверт Н.Е

 

История болезни

Больная: Загоскина Надежда Юрьевна

Диагноз: Ишемический инсульт, вызванный тромбозом мозговых артерий(от04.02.2006г.).Левосторонний гемипарез с преобладаниеи в руке. Гипертоническая болезнь IIIстадия IIстепень рискIV.

 

Куратор: Князева О. Г.

Группа: Л-408

  Киров 2006  

Anamnesis morbi

4 февраля2006 внезапно появилась головная боль, головокружение, спутанность сознания, онемение в левой половине тела и губах. Заболевание связывает… 11 мая 2006 г. Госпитализирована для решения вопроса о направлении в…  

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания, травмы: ОРЗ, хр. пиелонефрит. Туберкулез, гепатит, вен. заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.

Общемозговые сиптомы.

Менингеальные симптомы. ригидность затылочных мышц. симптом Кернига. симптомы Брудзинского… Черепные нервы.

Двигательная система.

2) Нарушена координация движений: координаторные пробы левыми конечностями не выполняет. Чувствительных нарушений не выявлено. 3) Сухожильные рефлексы оживлены слева. Патологический рефлекс Бабинского…  

Чувствительность.

- симптом Нейри отрицательный - симптом возжей отрицательный. - симптом посадки отрицательный

Психические нарушения.

Интеллектуально-мнестическая функция не нарушена, эмоционально-мативационных растройств нет. Нарушений прведения нет.

 

 

План обследования.

2) Общий анализ мочи 3) Биохимия крови (сахар, липидный спектр) 4) Коагулограмма

Консультация офтальмолога

Заключение: миопия средней степени обоих глаз, ангиопатия сетчатки.

 

Консультация кардиологоа

Заключение: гипертоническая болезнь IIIст II ст IVриск, гиперхолестеринемия , состояние после ОНМК от 04.02.06. ХСН ФК I

Топический диагноз:

Поражение на уровне правой половине моста.

 

Дифдиагноз:

· Геморрагический инсульт головного мозга.

· Опухоль головного мозга.

· Полирадикулоневропатия.

 

Патогенез.

Развитие острой церебральной ишемии запускает каскад патологичес­ких биохимических реакций. Острая ишемия приводит к переходу метабо­лизма на…    

Дневник

 

22.05.06

Жалобы на головную боль, затруднение речи, слабость в левых конечностях, больше в руке, затруднение активных движений в левой руке, затруднение при ходьбе.

Состояние – удовлетворительное, сознание – ясное, положение – активное. При перкуссии по всем легочным полям – ясный легочный звук, при аускультации – дыхание везикулярное без побочных дыхательных шумов. ЧДД – 16 в мин. Пульс 74 в мин. АД 11070 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 74 в мин. Живот мягкий безболезненный. Диурез и стул в норме.

Неврологический статус.

Сознание ясное, больная ориентируется в месте и времени. Походка неровная, пальце-носовая проба не выполняется, пяточно-коленная выполняется неуверенно, в позе Ромберга неустойчива.

Сухожильные рефлексы слева оживлены. Патологический рефлекс Бабинского положительный слева. Повышен тонус мышц сгибателей слева.

Сила мышц руке 2,5 балла, в ноге 3,5 балла.

 

23.05.06

Жалобы на головную боль, затруднение речи, слабость в левых конечностях, больше в руке, затруднение активных движений в левой руке, затруднение при ходьбе.

Состояние – удовлетворительное, сознание – ясное, положение – активное. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук, при аускультации – дыхание везикулярное ,хрипов нет,ЧДД – 14 в мин. Пульс 78 в мин. АД 12070 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные,. ЧСС – 78 в мин. Живот мягкий безболезненный. Диурез и стул в норме.

Неврологический статус.

Сознание ясное, больная ориентируется в месте и времени. Походка неровная, пальце-носовая проба не выполняется, пяточно-коленная выполняется неуверенно, в позе Ромберга неустойчива.

Сухожильные рефлексы слева оживлены. Патологический рефлекс Бабинского положительный слева. Повышен тонус мышц сгибателей слева.

Сила мышц руке 2,5 балла, в ноге 3,5 балла.