(по самохарактеристике больного)
Раздражительность _________________ Вспыльчивость _____________________________
Сдержанность _____________________ Замкнутость ________________________________
Интерес к работе – есть, нет
Интерес к окружающему миру – есть, нет
Интерес к событиям – есть, нет
Способность сосредоточиться __________________ Рассеянность _____________________
Память - не изменена, снижена
Сон __________________________________________________________________________
Сонливость ____________________________ бессонница ____________________________
Головные боли – нет, да
Головокружения – нет, да
Внушаемость ________________________ Навязчивые идеи __________________________
Галлюцинации ________________________________________________________________
Зябкость ___________________ Нарушение чувствительности ________________________
Приливы к голове, лицу ________________________________________________________
Похолодание кистей рук, стоп ______________ Их влажность ________________________
Состояние слуха _______________________________________________________________
Состояние зрения ______________________________________________________________
Зрачки – правильной формы, симметричные, анизокория ____________________________
Реакция зрачков на свет – живая, равномерная _____________________________________
Поза Ромберга – устойчивая, неустойчивая ________________________________________