Схема истории болезни

Схема истории болезни

По пропедевтике внутренних болезней

Учебно-методические рекомендации

 

Саратов 2006

Раздел 1. Расспрос больного

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

Возраст __________ Дата рождения «_____» ___________19 г.

Пол _______________ Национальность ___________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Место и адрес работы __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Выполняемая работа или должность ______________________________________________

Дата поступления в стационар «_____» _________________20 г.

Дата курации «______» ___________________20 г.

Жалобы при поступлении:

Главные _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прочие______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

История настоящего заболевания

Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________ … Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла

История жизни, семейный анамнез

(ANAMNESIS VITAE)

Общебиографические сведения

_____________________________________________________________________________ Физическое и психическое развитие… Условия жизни, в которых рос и развивался________________________________________

Условия жизни, уклад и трудовой маршрут

Материальное обеспечение в настоящее время______________________________________ … _____________________________________________________________________________

Привычные интоксикации

количество сигарет в сутки____________ Употребление спиртных напитков – наименование (вино красное, белое, сухое,… Употребление наркотических веществ_______, возбуждающих_______, седативных_____,

Питание

Любимые блюда и напитки, режим питания________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

характер питания______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Перенесённые заболевания

_____________________________________________________________________________ … _____________________________________________________________________________

Половое развитие, гинекологический анамнез

Половая жизнь_________________________________________________________________ Время начала и прекращения… Беременность ______, количество ______, течение без осложнений __________________,

Семейный анамнез

Состояние здоровья членов семьи________________________________________________ … _____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез

(крапивница, отек Квинке, повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, лекарственным препаратам, пыльце растений) ___________________________

_____________________________________________________________________________

Раздел 2. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

СОСТОЯНИЕ В НАСТОЩЕЕ ВРЕМЯ

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое Положение: активное, пассивное, вынужденное… Сознание: ясное спутанное (ступор), безучастное (сопор), бред, глубокое бессознательное состояние (кома)

Окружность грудной клетки ___________ см

Индекс Пинье ___________

Кожные покровы:Цвет – обычный, смуглый, загар, бледный, желтушный (субиктеричный, иктеричный), гиперемия, цианотичный (цианоз - умеренный, выраженный, диффузный, акроцианоз)

Влажность – влажная, сухая, умеренной влажности, шелушение

Температура на ощупь – теплая, горячая, холодная, диффузно, локально, периферических частей тела.

Чистота – чистая, на коже имеются рубцы, пролежни, сыпи, расчесы, пигментации, депигментации, кровоизлияния, «сосудистые звездочки», в области____________________

_____________________________________________________________________________

Тургор – сохранен, снижен

Видимые слизистые оболочки:Цвет – обычный, розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, гиперемия

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания, в области______________ ___________

_____________________________________________________________________________

Волосы: Тип оволосения – мужской, женский

Состояние волос на голове (цвет) ________________________________________________

Раннее поседение – нет, есть, с какого возраста_____________________________________

Блеск – блестящие, тусклые

Количество – густые, редкие, выпадение волос, облысение в области__________________

Пальцы и ногти (руки, ноги):Цвет – обычный, цианотичный, бледный

Форма – не изменена, в виде «барабанных палочек»

Ногти –«часовые стекла», ложкообразные имеющиеся заболевания, повреждения_______

_____________________________________________________________________________

Ломкость ногтей – нет, есть

Исчерченность ногтей – нет, есть ________________________________________________

Состояние ногтевого ложа – удовлетворительное, изменения_________________________

_____________________________________________________________________________

Лимфатические узлы, доступные пальпации: -не определяются,

определяются _________________________________________________________________

Величина _____________________________________________________________________

Консистенция – мягко-, плотноэластическая

Болезненность – безболезненные, болезненные

Подвижность – малоподвижные, неподвижные, подвижные, легко смещаются

Спаянность с кожей и окружающими тканями – не спаяны, спаяны, имеются рубцы в ____

_____________________________________________________________________________

* Окружность грудной клетки в норме составляет – ½ от роста

Подкожно-жировая клетчатка:Распределение – равномерное, неравномерное.Толщина подкожно-жирового слоя в области__________________ см.

Состояние питания – удовлетворительное, избыточное, пониженное, истощение, кахексия

Места наибольшего отложения жира______________________________________________

Отеки:выраженные, умеренные, пастозность

Локализация отеков – лицо, ноги, анасарка, руки

Плотность отеков – плотные, мягкие, умеренной плотности

Мышцы:Развитие – удовлетворительное, слабое, сильное

Тонус – нормальный, повышенный, пониженный

Болезненность – нет, есть

Локализация болезненности _____________________________________________________

Связь болезненности с активными движениями – нет, есть

Связь болезненности с пассивными движениями – нет, есть

Кости:Деформация – нет, есть, в области _________________________________________

_____________________________________________________________________________

Суставы:Конфигурация – не изменена, изменена, деформация в суставе ______________

_____________________________________________________________________________

Болезненность – нет, есть, в области ______________________________________________

Отечность – нет, есть, в области _________________________________________________

Подвижность – в полном физиологическом объеме, ограничена, отсутствует в __________

_____________________________________________________________________________

Хруст при прощупывании, при активном, пассивном движениях – нет, есть, в области____

_____________________________________________ крупный, мелкий

СОСТОЯНИЕ ПО ОРГАНАМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки________________________________________________________ Передне-задний размер меньше, больше, равен боковому; боковой и передне-задний… Расположение ключиц – симметричное, асимметричное

Пальпация грудной клетки

Болезненность – безболезненная, болезненная в области ____________________________ … Резистентность– резистентная (упругая, эластичная), повышенной резистентности, ригидная

Перкуссия легких

Определить: Характер перкуторного звука над легкими(на симметричных участка) Выявить изменения перкуторного звука Над всеми полями легких ясный легочный звук, изменения звука (название)… области_______________________________________________________________________

Аускультация легких

Основной дыхательный шум над легкими: везикулярное дыхание, его изменения – ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное,… Над гортаньюларинго-трахеальное(бронхиальное); в патологии над легкими–… Отсутствие дыхательного шума __________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр сосудов и области сердца

Осмотр сосудов шеи:пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен, положительный венный пульс – нет, есть Осмотр эпигастральной области: Эпигастральная пульсация – нет, есть, усиливается, ослабевает на вдохе _____________ на выдохе _______________

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок:не определяется, определяется Локализация – (межреберье, отношение к левой срединно-ключичной… _____________________________________________________________________________

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца– правая (по отношению к правому краю грудины)… … Поперечник относительной тупости сердца_______________ см

Аускультация сердца

Ритм:- правильный, неправильный Если неправильный – мерцательная аритмия,… _____________________________________________________________________________

Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов

отсутствует, «симптом червя» - нет, есть Пульс лучевой артерии: На обеих руках _

Аускультация сосудов

Яремных вен – (шум «волчка») нет, есть Артериальное давление на:правой руке, левой руке Систолическое _____________________________________ мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр ротовой полости

Цвет_______________ Влажность _________________ Высыпания ____________________ Изъязвления ____________________________ Трещины… Рот:

ЖИВОТ

Осмотр

Определить:

Участие в дыхании _____________________________________________________________

Форма __________________________________ Симметрия ___________________________

Вздутие _________________________________ Выпячивание ________________________

Западение _______________________________ Видимая пульсация ___________________

Грыжа белой линии, пупочного кольца ____________________________________________

Рубцы, стрии (в области) _______________________________________________________

Расширение вен стенки живота __________________________________________________

 

Пальпация

Определить: Степень напряжения брюшной стенки… Местное напряжение (мышечная защита)__________________________________________

Болезненность, диаметр, поверхность, консистенцию, подвижность, урчание различных отделов кишечника

- слепая кишка ________________________________________________________________ … - поперечно-ободочная кишка (предварительно определяют методами аускультоперкуссии, аускультоаффрикции, выявления шума…

Перкуссия и поколачивание

Звук тимпанический, притупленный, тупой, в области _______________________________

Болезненность в области ________________________________________________________

Симптом Менделя – положительный, отрицательный _______________________________

Флюктуация (симптом волны) – положительный, отрицательный _____________________

Аускультация

Перистальтика кишечника – нет, есть

Шум трения брюшины – нет, есть

Стул – характер, регулярность, цвет, оформленный, неоформленный и т.д. _____________

_____________________________________________________________________________

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр области печени

_____________________________________________________________________________ Пальпация печени (по методу Образцова-Стражеско) (предварительно тихой перкуссией определяют нижний край печени по правой срединно-ключичной линии. Установка руки для…

Перкуссия печени

Верхняя граница относительной тупости по правой срединно-ключичной

линии ________________________ (ребро)

Границы абсолютной тупости по Курлову

- верхняя ______________________________ (ребро) - нижняя ______________________________ (относительно к реберной дуге см) По передней срединной линии:

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь –не определяется, определяется

Симптом Курвуазье – положительный, отрицательный

Болевые желчно-пузырные

пузырная _______________________________________________________________ холедохо-панкреатическая ________________________________________________ акромиальная ___________________________________________________________

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр области селезенки

Пальпация

Не определяется, определяется________ см (по отношению к реберной дуге) Болезненность… Характеристика нижнего края селезенки:

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр области почек и надлобковой области

Выпячивание – нет, есть _________________ Покраснение – Нет, есть _________________

Пальпация почек

Не пальпируется, пальпируется – с обеих сторон, слева, справа Если пальпируется: Консистенция – мягкая, плотная

Перкуссия и поколачивание

Симптом Пастернацкого справа, слева – отрицательный, положительный

Перкуссия мочевого пузыря:

Звук над лобком – тимпанический, тупой

Мочеиспускание –частота, болезненность

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

(желез внутренней секреции)

ИМТ (индекс массы тела) _______________________________________________________

Кожа – бледная, рубеоз, сухая, влажная, холодная, теплая, рубцы

Стрии на коже - нет, есть

Отеки- нет, есть

Осмотр шеи

Увеличение щитовидной железы - нет, есть, степень увеличения ______________________

Окружность шеи _________ см

Глазные и периферические симптомы

Экзофтальм - нет, есть, выраженность ____________________________________________

Лагофтальм - нет, есть, выраженность ____________________________________________

Грефе – отрицательный, положительный

Кохера – отрицательный, положительный

Елинека – отрицательный, положительный

Мебиуса – отрицательный, положительный

Мари (тремор) – отрицательный, положительный

Пальпация щитовидной железы

Пальпируется перешеек – нет, да

Доли – правая, левая – нет, да

Увеличение: Диффузное __________ Узловое ____________Смешанное _______________

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Раздражительность _________________ Вспыльчивость _____________________________ Сдержанность _____________________ Замкнутость… Интерес к работе – есть, нет

Раздел 3. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований, консультации специалистов

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагно:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обоснование диагноза:_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

 

Приложение:

Функциональные, лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях внутренних органов и систем. Консультации специалистов смежных клинических дисциплин.

 

Для уточнения и подтверждения диагноза современная медицина располагает широким арсеналом дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

План лабораторных и инструментальных исследований для каждого больного составляется врачом строго индивидуально в зависимости от характера заболевания и особенностей его течения.

 

Независимо от характера заболевания, в настоящее время считаются общепринятыми и обязательными следующие исследования,включая консультации других специалистов:

1. общий анализ крови;
2. общий анализ мочи;
3. электрокардиография;
4. рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография, рентгеноскопия и рентгенография);
5. исследование кала на яйца гельминтов;
6. реакция Вассермана;
7. определение группы крови;
8. консультация женщин гинекологом;
9. осмотр прямой кишки хирургом.

 

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

1. Анализ мокроты (общий, на бациллы Коха, атипические клетки, на флору и чувствительность к антибиотикам).
2. Исследование плевральной жидкости.
3. Спирометрия, спирография.
4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (включая компьютерную томографию).
5. Бронхография.
6. Бронхоскопия.
7. Реакция Манту.
8. Показатели кислотно-основного состояния.

 

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

А. Ревматизм, полиартриты, пороки сердца, инфекционный эндокардит.

Б. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз; гипертоническая болезнь

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Копрологическое исследование (макро- микроскопическое, химическое, бактериологическое, на скрытую кровь и простейшие).
2. Исследование желудочного содержимого фракционным методом. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.
3. Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия с биопсией, цитологией, ректороманоскопия).
4. Исследование крови на активность пищеварительных ферментов.

 

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ