1. Жилищно-бытовые условия:
1. отдельная квартира
2. частный дом
3. комната в коммунальной квартире
4. комната в общежитии
2. Жилая площадь на одного члена семьи:
1. свыше 12 м2
2. 5 - 12 м2
3. до 5 м2
3. Число детей в семье:
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4 и более
4. Состав семьи:
1. полная
2. только мать
3. только отец
4. опекун
5. Доход на одного члена семьи:
1. выше прожиточного минимума
2. соответствует прожиточному минимуму
3. ниже прожиточного минимума
(прожиточный минимум составляет ______________________________ руб.)
6. Семейная обстановка:
1. благополучная
2. конфликтная
3. наличие инвалидов и тяжелобольных
7. Образование отца:
1. высшее
2. среднее, средне-техническое,
средне-специальное
3. неполное среднее
8. Образование матери:
1. высшее
2. среднее, средне-специальное,
средне-техническое
3. неполное среднее
9. Сколько времени ребенок гуляет в воскресные дни?
1. 3 и более часов
2. 2 - 3 часа
3. менее 2 часов
10. Занимается ли физкультурой и спортом вне детского учреждения?
1. занимается регулярно
2. занимается не регулярно
3. не занимается
11. Имеет ли ребенок дневной сон в воскресные дни?
1. регулярно
2. иногда
3. не имеет
12. Где проводит время в летние каникулы?
1. за городом
2. часть времени за городом, часть в городе
3. в городе
13. Сколько раз в день ребенок принимает пищу дома в воскресные дни?
1. 4 и более
2. 3
3. 2
4. 1
14. Принимает ли пищу в школе?
1. завтракает или обедает в школьной
столовой
2. приносит завтрак из дома
3. не принимает
15. Как часто в неделю употребляет мясные, рыбные продукты дома?
1. регулярно (7 раз)
2. часто (4 - 5 раз)
3. иногда (1 - 2 раза)
4. не употребляет
16. Как часто в неделю употребляет яйца и сливочное масло к столу дома?
1. регулярно (7 раз)
2. часто (4 - 5 раз)
3. иногда (1 - 2 раза)
4. не употребляет
17. Как часто в неделю употребляет молоко и молочные продукты дома?
1. регулярно (7 раз)
2. часто (4 - 5 раз)
3. иногда (1 - 2 раза)
4. не употребляет
18. Как часто в неделю употребляет фрукты, овощи, ягоды дома?
1. регулярно (7 раз)
2. часто (4 - 5 раз)
3. иногда (1 - 2 раза)
4. не употребляет
19. Как часто в неделю употребляет крупяные, макаронные блюда и хлебобулочные изделия дома?
1. регулярно (7 раз)
2. часто (4 - 5 раз)
3. иногда (1 - 2 раза)
4. не употребляет
Не забудьте заполненную анкету положить в конверт.
Приложение 12