ФИО __________ школа _____________ класс _____________________
Возраст ______ дата ______________ учитель ___________________
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ Признаки │ Выраженность признака │
│ ├───────────┬───────────────────────────────────┤
│ │Отсутствует│ Присутствует │
│ │ ├───────────┬───────────┬───────────┤
│ │ │в незначит.│в умеренн. │в выраженн.│
│ │ │степени (1)│степени (2)│степени (3)│
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│1. беспокоен, извивает-│ │ │ │ │
│ся, "как уж" │ │ │ │ │
│2. беспокоен, не может│ │ │ │ │
│оставаться на одном│ │ │ │ │
│месте │ │ │ │ │
│3. требования ребенка│ │ │ │ │
│должны выполняться не-│ │ │ │ │
│медленно │ │ │ │ │
│4. задевает (беспокоит)│ │ │ │ │
│других детей │ │ │ │ │
│5. возбудимый, импуль-│ │ │ │ │
│сивный │ │ │ │ │
│6. легко отвлекается,│ │ │ │ │
│удерживает внимание на│ │ │ │ │
│короткий промежуток│ │ │ │ │
│времени │ │ │ │ │
│7. не заканчивает рабо-│ │ │ │ │
│ту, которую начинает │ │ │ │ │
│8. поведение ребенка│ │ │ │ │
│требует повышенного│ │ │ │ │
│внимания учителя │ │ │ │ │
│9. не учится (не стара-│ │ │ │ │
│ется учиться) │ │ │ │ │
│10. легко расстраивает-│ │ │ │ │
│ся (плаксив) │ │ │ │ │
└───────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
Приложение 16