А. Развитие инстинктов
1. Либидо. Исследование и состояние:
а) по фазам развития:
— достиг ли ребенок адекватной его возрасту фазы либи-дозного развития (оральная, анальная, фаллическая; латентный период, предподростковый, подростковый возраст), особенно обратить внимание на, переход от анальной к фаллической стадии;
— играет ли достигнутая фаза доминирующую роль;
— удерживается ли ребенок во время обследования на высшем уровне, достигнутом в развитии, или же временно регрессировал на предыдущий;
б) по распределению либидо:
— равномерно ли распределен катексис между Я и объектным миром, достаточно ли высок уровень нарциссизма (первичного и вторичного, относящегося к теу, Эго или Супер-Эго), чтобы обеспечить самоуважение, самооценку и ощущение благополучия, не прибегая к переоценке себя, чрезмерной независимости от
объектов и т. д.; степень зависимости самоуважения от объектных отношений;
в) по объекту либидо:
— достиг ли ребенок соответствующего его возрасту уровня и качества объектных отношений (нарциссический, анаклитичес-кий, объектного постоянства, преэдиповый, Эдиповый, постэди-повый, подростковый), сохраняется ли во время оценки высший уровень, или же ребенок временно регрессировал на предыдущий;
— какому уровню фазы развития соответствуют существующие объектные отношения — поддерживаемому или регрессивному.
2. Агрессия
Исследовать способы выражения агрессии, имеющиеся в распоряжении ребенка:
а) по количеству, т. е. их наличие или отсутствие во внешней картине;
б) по качеству, т. е. соответствие уровню развития либидо;
в) по направлению — на себя или на объектный мир.
Б. Развитие Эго иСупер-Эго
1. Исследование и установление состояния исправности или нарушенное™ органов Эго, отвечающих за восприятие, память, подвижность и т. д.
2. Тщательное исследование и установление состояния исправности или неисправности функций Эго (память, проверка реальности, синтез, контроль подвижности, речь, вторичный" мыслительный процесс). Выявить основные недостатки. Отметить неравномерность достигнутых уровней. Включить сюда результаты тестов интеллекта.
3. Тщательно исследовать состояние организации защиты и установить:
— применяется ли защита только против отдельных влечений (указать,'каких именно) или же более широко—против активности влечений и инстинктивных удовольствий как таковых;
— адекватны ли возрасту защиты, или они слишком примитивны, или же слишком изощренны;
— сбалансированы ли защиты, т. е. сколько механизмов защиты Эго имеет в своем распоряжении, или же оно слишком часто использует одни и те же;
— эффективны ли защиты, особенно по отношению к тревоге; что они вызывают — равновесие или разбалансированность, неустойчивость, подвижность структуры или застой;
— в какой степени защита от влечений зависит от объективного мира или не зависит вовсе {развитие Супер-Эго).
4. Отметить все вторичные повреждения, нанесенные защитной деятельностью достижениям Эго, т. е. какова цена, которую платит ребенок за поддержание организации защиты11.
VI. Генетическая оценка (регрессия и точки фиксации)
Поскольку мы предполагаем, что все детские неврозы (и некоторые психотические расстройства] инициированы регрессией либидо к точкам фиксации предшествующих уровней, то'местоположение этих проблемных областей в жизни ребенка имеет для диагноста очень важное значение. При первой диагностике эти области можно выявить:
а} по определенным формам поведения, характерным для данного ребенка. Они позволяют сделать заключения о подспудных процессах Ид, которые подверглись вытеснению и изменению, но оставили безошибочный след. Хороший пример — очевидный навязчивый характер, где чистоплотность, упорядоченность, пунктуальность, накопительство, подозрительность, нерешительность, медлительность и т. д. выдают трудности, с которыми столкнулся ребенок на анально-садистической фазе, т. е. фиксацию на этой фазе. Другие характерологические образования или установки указывают на точки фиксации других уровней или областей (забота о здоровье и безопасное™ родителей и сиблингов выдает проблемы, возникшие в детстве при овладении желанием их смерти; страх лекарств, причуды в еде и т. д. указывают на защиту против оральных фантазий; робость — на защиту против эксгибиционизма; тоска по дому —на неразрешенную" амбивалентность и т. д.);
б) по действию фантазии ребенка, которая иногда спонтанно проявляется во время диагностической процедуры, но обычно доступна только посредством тестирования, личности (конечно, во время анализа сознательные и бессознательные фантазии ребенка дают самую полную информацию о патогенетически значимых деталях истории его развития);
в) по тем пунктам в симптоматологии, в которых связь между поверхностными проявлениями и глубинными процессами четко
Взаимодействие развития влечении с развитием Эго и Супер-Эго можно оценить с помощью линий развитии, Это даст нам представление, как личность в целом реагирует на ту илм иную проблемную жизненную ситуацию, которую ребенок должен безетлагательно разрешить. Это можно сделать или в рамках этого описании, или в виде приложения к нему.
установлена, не поддается изменениям, и которые хорошо известны диагностам, как, например, симптомы неврозов навязчивости с их постоянными точками фиксации. Симптомы, в основе которых лежит целый комплекс причин, например ложь, воровство, энурез и т.д., на диагностической стадии не дают никакой генетической информации.
VII. Оценка динамики и структуры (конфликты)
Поведением управляет взаимодействие внутренних и внешних сил или взаимодействие внутренних сил (сознательных или бессознательных) друг с другом, т. е. конфликт, Исследовать конфликты данного случая и классифицировать их следующим образом:
а) внешние конфликты между компонентами Ид — Эго и объектным миром (вызывающие страх перед объектным миром);
б) интериоризованные конфликты между Эго — Супер-Эго и Ид, возникшие после того, как возобладали компоненты Эго и стали представлять собой для Ид требования внешнего мира (возникновение вины);
в) внутренние конфликты между несогласованными или несовместимыми инстинктивными побуждениями (такими, как неразрешенная амбивалентность, активность—пассивность, маскулинность— фемининноетъ и т. д.).
По преобладанию одного из трех типов можно оценить:
(1) уровень зрелости, т.е. относительную независимость структуры личности ребенка;
(2) серьезность расстройства;' •
(3) интенсивность терапии, необходимой для облегчения или устранения расстройства.
VIII. Оценка некоторых общих характеристик
Следует также подробно изучить личность ребенка в целом, чтобы выявить общие характеристики, которые могут помочь предсказать возможность спонтанного излечения и реакцию на лечение. Проверить в связи с этим следующие области:
а) толерантность ребенка к фрустрации. Если толерантность к напряжению и фрустрации слишком низкая, то возникает больше тревог, чем ребенок может преодолеть, и легче развиваются патологические последствия регрессии, защиты и формирование симптомов. Если толерантность к фрустрации высока, го легче поддерживать и восстанавливать равновесие;
б) способность ребенка к сублимации. Люди сильно различаются в том, насколько замещенное, целеограниченное или нейтрализованное удовлетворение может успешно служить для них компенсацией фрустрированных влечений. Примирение с перечисленными формами удовлетворения (или высвобождение потенции к сублимации во время лечения) может редуцировать потребность в патологическом разрешении конфликта;
в) общая установка ребенка по отношению к тревоге. Обследовать, насколько защиты ребенка от страха внешнего мира и вызванной внутренним миром тревоги основаны на фобичео ких мерах и контркатексисе, ибо последние сами по себе тесно связаны с патологией; имеет лж место тенденция активно справляться с внешними и внутренними опасными ситуациями. Если эта тенденция достаточно развита, это признак хорошо сбалансированной и здоровой в своей основе структуры Эго;
г) соотношение прогрессивных и регрессивных сил развития. Присутствие обеих сил съидетельствует о незрелой личности. Если прогрессивные силы переве'шивают регрессивные, то выше шансы на нормальное развитие и спонтанное излечение; симптомы носят преходящий характер, поскольку сильное стремление к переходу на новый уровень развития изменяет внутренний баланс сил. Где преобладает регрессия, там сопротивление лечению и стойкость пагологических решений будет выше. Экономические отношения двух тенденций можно вывести, наблюдая за борьбой между активным желанием вырасти и нежеланием ребенка отказаться от пассивных удовольствий детства.