Строго говоря, следует четко разграничивать поражение мозга и дисфункцию мозга. В первом случае речь идет о структурных, а во втором — о функциональных нарушениях (например, аномальная ЭЭГ-активность). Каковы же подходы к диагностике?
1. Анамнез со слов родителей. Эта информация сама по себе ненадежна. Minde et al. (1968) посвятили этому вопросу отдельное исследование. Пре- и перинатальные факторы, сообщенные родителями, коррелировали с гиперактивностью у детей, но эту корреляцию нельзя было доказать данными медицинской документации, имеющимися в истории болезни.
2. Медицинская документация. В истории болезни часто отсутствуют решающие документы, необходимые для постановки диагноза поражения мозга. Кроме того, взаимоотношения между осложнениями при родах и фактическим поражением мозга далеко не просты. В-третьих, неизвестно, в каком проценте поражения мозга ведут также к определенным нарушениям поведения.
3. Физическое и неврологическое обследование. Эти обследования позволяют объективизировать аномалии, в случае если они выявляют такие специфические симптомы, как, например, рефлекс Бабинского. Вместе с тем такие «жесткие знаки» обнаруживаются лишь у небольшого количества детей с психическими расстройствами. В связи с этим было введено в употребление понятие «мягких» знаков для обозначения «легкого» или «минимального» поражения мозга у детей с аномальным поведением. К сожалению, отсутствуют четкие критерии выделения «мягких знаков».
4. Электроэнцефалография (ЭЭГ)- Сомнительно значение ЭЭГ для диагностики поражений мозга у детей. Werry et al. (1972, I) обнаружили больше ЭЭГ-изменений у детей с невротическими расстройствами, чем у детей с гиперкинетическим синдромом, несмотря на то что у детей с гиперкинетическим синдромом предполагается присутствие «минимального поражения мозга» или «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), в то время как при неврозах подразумевается наличие внутрипсихического конфликта. Кроме того, среди исследователей отсутствует единство мнений относительно критериев того, что мы называем аномальной ЭЭГ, а также по поводу значения аномальной ЭЭГ для неврологического статуса.
5. Психологические исследования как показатель дисфункции мозга. В данном направлении ситуация еще хуже. Несколько исследователей (Cantwell & Tarjan, 1979) показали, что ва-лидность тестов не доказана. Тесты предназначены для дифференциации нормальных детей с нормальным интеллектом от детей с поражениями мозга с субнормальным интеллектом. Кроме того, можно возразить против двух изначальных положений:
а) что у детей с поражениями мозга должен быть единый психологический профиль;
б) что психологический эффект у детей с поражениями головного мозга должен качественно отличаться от того, что мы находим у нормальных детей.
Werry (1972, II) пишет следующее: «Диагноз поражения головного мозга или церебральной дисфункции, за исключением случаев выраженных аномалий, основывается на различных анамнестических, медицинских или психологических измерениях, большей частью недостоверных, которые плохо дифференцируют нормальную популяцию и популяцию с поражениями головного мозга и которые скорее измеряют некоторые взаимозависимые функции вместо гомогенной переменной, носящей название "поражение головного мозга". На настоящей стадии исследований этот диагноз у детей с отклоняющимся поведением в большинстве случаев является лишь игрой».
В заключение можно сказать, что даже в случаях, когда нет сомнений в диагнозе поражения головного мозга, совершенно невозможно в отдельно взятом случае доказать, что данное поражение головного мозга является причиной, а не второстепенным фактором нарушения поведения.
Чаще ли психические нарушения встречаются среди детей с поражениями головного мозга? В ходе крупномасштабного исследования, проведенного на острове Уайт, была обследована большая группа из 3300 детей в возрасте 10—11 лет {Rutter et al.r 1970). Результаты исследования обобщены в таблице 2.
Встречаются ли поражения/дисфункции головного мозга чаще среди детей с психическими нарушениями, чем среди других детей?
Werry изучил большой объем литературы по данному вопросу. Он пришел к выводу, что у детей с психическими нарушениями, возможно, чаще бывают неврологические и ЭЭГ-ано-малии. Из исследования Rutter et al. на острове Уайт следует, что почти у 5% детей с психическими расстройствами встречаются также отчетливые поражения головного мозга, т. е. в 12 раз чаще, чем среди детей без психических расстройств. Вместе с тем было ясно, что выявленные нарушения не являются специфическим синдромом. В первую очередь это относится к типам поведения, которые связываются родителями и педагогами с церебральными поражениями и которые часто наблюдаются у детей с поражениями мозга и/или эпилепсией {расторможенность, плохая концентрация внимания, раздражительность и агрессивность), но которые, похоже, встречаются с такой же частотой среди детей с невротическим или антисоциальным поведением без каких-либо неврологических симптомов. Шансы на выявле ние органического поражения мозга или дисфункции, возможно, особенно велики среди детей с олигофренией и значительно ниже среди детей с так называемым гиперкинетическим синил
дромом (или синдромом дефицита внимания); они еще меньше среди детей с нарушениями поведения и являются минимальными для детей с неврозами.
Таблица 2