7.1.1. Эндогенная ситуация
В долгосрочной динамике первичной инвалидизации населения отчетливо выделяется три этапа.
Первый - с 1980 по 1989 г. включительно, когда показатель инвалидности был относительно стабилен и на этом фоне отмечались всплески коньюнктурного характера, принципиально не менявшие общей
ситуации.
Второй этап, начавшийся в 1990 г. и продолжавшийся до 1992 г., - этап стремительного роста первичной инвалидизации - на 46,4% за три года. Рост инвалидизации был практически целиком стимулирован перекосами пенсионного законодательства и введением дополнительных льгот для инвалидов. Таким образом, рост инвалидности не имел отношения к динамике других показателей здоровья, в частности смертности.
С 1993 г. наступил третий этап, фактически означающий возвращение к прежней тенденции, то есть к отсутствию систематической динамики инвалидности.
Региональная группировка территорий РФ по уровню инвалидизации выглядит следующим образом. Группа с низким уровнем формируется в основном за счет национальных республик и территорий с молодой структурой населения, расположенных, как правило, на европейском и азиатском Севере. Группа со стабильно высоким уровнем - это столичные города (Москва и Санкт-Петербург). Среднюю, наиболее многочисленную группу образуют территории европейской части России, а также преимущественно русские регионы Северного Кавказа, Урала и Сибири с относительно стабильным населением и "нормальной" (для России) поло-возрастной структурой населения.
Структурно причина первичного выхода на инвалидность выглядит следующим образом. Половина всей первичной инвалидизации населения обусловлена болезнями системы кровообращения. В пять раз менее значимы злокачественные новообразования. Третье, четвертое и пятое места занимают соответственно травматизм и отравления, болезни нервной системы и органов чувств, психические расстройства. Эти пять классов причин обусловливают 80% всей первичной инвалидизации
населения.
Среди новых инвалидов 12% имеют 1 группу, порядка 72% - 2 группу, соответственно 16% инвалидов имеют 3 группу. Инвалидность первой группы в двух из трех случаев определяется болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями. Значимость всех других причин несопоставимо меньше. Структура инвалидности 3-ей группы значительно более пестрая. Наряду с болезнями системы кровообращения, на долю которых приходится почти третья часть новых инвалидов этой группы, еще три класса причин вносят существенный вклад: травмы и отравления, болезни нервной системы, болезни костно-мышечной системы.
Среди новых инвалидов четвертая часть - это лица в возрасте не старше 45-50 лет. Еще около 20% инвалидов дает последнее предпенсионное десятилетие. Таким образом, более половины новых инвалидов - это пожилые люди. Главными причинами инвалидности молодых людей являются травмы и отравления, а также психические расстройства. В предпенсионном возрасте на первые места выходят болезни системы кровообращения и новообразования. У пожилых главной и, пожалуй, единственной причиной инвалидности становятся болезни системы кровообращения.
Структурно инвалидность городских и сельских жителей довольно близка. Различие только в возрастной структуре новых инвалидов, связанное, с одной стороны, с различиями возрастно-половой структуры городского и сельского населения, с другой - с тем обстоятельством, что в селе выше инвалидность молодых людей, а в городе - пожилых.
В связи с тем, что система учета инвалидности за последние несколько лет дважды претерпела принципиальные изменения, отсутствует возможность оценить сдвиги в структурных характеристиках инвалидности по мере изменения масштабов этого явления.
7.1.2. Экзогенная ситуация
Анализ и прогноз инвалидности как сложного системного феномена означает, что мы рассматриваем инвалидность как одну из характеристик здоровья населения во всем многообразии действующих на нее факторов, что принципиально отличается от привычного подхода к оценке инвалидизации населения как характеристике работы службы ВТЭК.
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, специфическими факторами, которые влияют и будут влиять на будущую пропорцию инвалидов в мире, являются пять групп факторов:
– изменения в возрастной структуре населения;
– изменения в структуре заболеваемости и смертности;
– изменения в развитии служб здравоохранения;
– рост урбанизации;
– развитие индустриализации.
Было выявлено, что в 54,7% случаев наступление инвалидности в основном обусловлено быстрым проградиентным течением хронического заболевания и в 41,6% случаев - влиянием неблагоприятных факторов.
В инвалидизации населения активного трудоспособного возраста наибольшее значение имеют следующие конкретные факторы риска:
– неблагоприятные условия жизнеобеспечения людей, наличие хронических стрессовых ситуаций, напряженность во взаимоотношениях в семье, плохие жилищно-бытовые и материальные условия, а также вредные привычки (гипо- и адинамия, ожирение, гипертензия);
– неудовлетворительные условия производственной среды (вредные производственные факторы, высокое нервно-эмоциональное и физическое напряжение в ходе выполняемой работы, неблагоустроенное рабочее место, вынужденная рабочая поза, неудобная сменность работы, плохие санитарно-гигиенические условия);
– некачественное медицинское обслуживание (несвоевременное выявление заболевания, ошибки в диагностике, несвоевременное и неадекватное лечение, отсутствие диспансерного наблюдения до определения группы инвалидности, отсутствие или некачественное проведение профосмотров и динамического наблюдения за инвалидами);
– "тяжесть заболевания", а именно прогрессирование болезни, приведшее к инвалидности, несмотря на то, что все меры медицинской и социально-трудовой реабилитации были использованы правильно и в полной мере;
– ошибки в экспертном освидетельствовании (неверная трудовая рекомендация, несвоевременный перевод на другую работу, необоснованное установление группы инвалидности, неиспользование возможностей продления временной нетрудоспособности, отсутствие своевременного рационального трудоустройства через ВКК лечебно-профилактических заведений). Для профилактики инвалидности важна такая функцию ВТЭК, как продление больничных листов, которая эффективна для предотвращения инвалидности, сохранения трудовой направленности больного, его связи с коллективом, предупреждения социальной дезадаптации. Отмечено, что чем чаще продлевается больничный лист, тем меньше показатель инвалидности. Чем больше измененных решений по контролю и обжалованию, тем меньше этот показатель.
Приведенные материалы позволяют сделать ряд содержательных
заключений.
* Инвалидность - сложный медико-социальный феномен, определяемый комплексом факторов различной природы, включая не только объективные параметры внешней среды, но и субъективные, зачастую неизмеряемые признаки.
* Адекватная оценка инвалидности требует учета ее сложной внутренней структуры, включая нозологические, возрастно-половые и другие аспекты, что предполагает использование в качестве выходных параметров модели описания и прогноза инвалидности не одного, а системы показателей.
* При отсутствии сопоставимой динамики основных параметров первичной инвалидизации населения за продолжительное время следует ориентироваться при построении прогнозов не на динамические, а на пространственные распределения инвалидности и описывающие их модели, поскольку различия между "развитыми" и "отсталыми" территориями в пространственных рядах можно интерпретировать как результат динамики конкретной территории в определенном направлении: по пути прогресса, или, наоборот, регресса тех или иных показателей.
7.1.3. Концептуальный прогноз
Изложим в систематизированном виде основные принципы концептуального прогноза инвалидности.
С этой целью рассмотрим три круга вопросов:
* здоровье в контексте индивидуальной и общественной системы ценностей;
* инвалидность в структуре потерь здоровья;
* границы "прогнозного коридора": соотношение медицинских и социальных составляющих прогноза.
О месте здоровья в системе социальных ценностей и приоритетов однозначно свидетельствуют следующие аргументы:
– расхождение между конституционными нормами и реальной политикой в социальной сфере;
– нищенское и продолжающее сокращаться финансирование всей социальной инфраструктуры, обеспечивающей воспроизводство здорового населения, а именно здравоохранения, образования, культуры, природоохранной деятельности, сферы социальной поддержки;
– отсутствие основы для преодоления отношения к социальной сфере как исключительно затратной.
Место здоровья в системе индивидуальных ценностей характеризуется противоречием между нормативными представлениями и реальной практикой. Здоровье не рассматривается индивидом как ценность фундаментальная, а как средство достижения других индивидуально значимых целей - высокооплачиваемой работы, жилья и т.д. Эксплуатация здоровья как единственного источника позитивной социальной мобильности говорит об отсутствии у населения иных резервов и возможностей.
Существенно то, что отмеченные процессы характерны не только для кризисного этапа развития России. Переход от советского к современному этапу развития ничего принципиально не изменил в отношении к здоровью ни на уровне социума, ни на уровне индивида. Единственное, что можно констатировать, так это то, что с уходом социализма ушел и лозунг о том, что здоровье является важнейшей социальной ценностью.
В прогностическом плане существенно, что процессы, определяющие "лицо" периода реформ, ведут к дальнейшему снижению цены человека и, следовательно, к дальнейшей деградации социальной инфраструктуры, ответственной за здоровье населения. Очевидно при этом, что число людей, нуждающихся в медицинской и социальной помощи и поддержке, не только не сократится, но и возрастет.