“____” ________________ 20___ г.
Наименование банка - отправителя __________________________________________
Наименование банка - получателя ___________________________________________
Направляем ценности, вложенные в сумку № __________________ , опломбированную пломбиром № ___________:
| Вид и наименование | Номинал | Количество | Серия1 | С № по №1 | Номинальная стоимость<*> (условная оценка) |