ДЕНЕЖНЫХ ЗНАКОВ В ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЕ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ЭКСПЕРТИЗУ В БАНК РОССИИ
“_____” ______________20__г.
| Наименование валюты | Достоинство | Банк эмитент | Год образца (выпуска) | Серия и номер | Для долларов США | Для Евро | Дата выявления банкноты | Наименование организации или ФИО (полностью) от кого поступили банкноты | Место жительства физического лица, документ удостоверяющий личность | |||
| Номер квадранта | Чековая буква | Номер клише | Буквенно-цифровая метка | |||||||||
| Лицевая сторона | Оборотная сторона | |||||||||||
Заведующий кассой /кассовый работник ________________ ________________
(подпись) (ФИО)