“ ____ ” ___________________ _______ г.
от ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии))
адрес _________________________________________________________________
(индекс, адрес фактического места жительства)
_____________________________________________________________________________________________________________
(индекс, адрес по месту регистрации)
Прошу принять для проверки подлинности сомнительную(ые) банкноту(ы) иностранного государства (группы государств):
| Наименование валюты каждой банкноты иностранного государства (группы государств) | Достоинство (номинал) | Количество банкнот |
Итого: ________________________
(кол-во банкнот цифрами и прописью)