| № п/п | Название населенного пункта с указанием сельских и городских районов | № маршрута | Название улицы | Задание по выборке | Фактически опрошено | 10%-ый контроль (да/нет) |
Всего опрошено____________________________________________________________________________
Полевой этап проходил в период с________________________по _________________________2012 года.
В исследовании приняло участие ___________интервьюеров. Уровень достижимости _____________% Отказов____________
Примечания и пожелания: