___________ қ., _____________ ж.
Мен, _____________, жеке куәлік __________, мекен-жай: ____________. өзімнің жалақымды _______________ мекен-жайында тұратын азамат __________________ сеніп тапсырамын. Бұл үшін ____________ менің атымнан барлық құжаттарға қол қою, өтініш жазу құқығын беремін.
_____________ ж. ____________________
(аты-жөні, қолы)