Вступление

Туберкулез в настоящее время продолжает оставаться одной из актуальных проблем современного здравоохранения России. Образно говоря это заболевание называют « инфекционным убийцей номер один» подростков и взрослых.

По данным ВОЗ одна треть населения мира инфицирована туберкулёзом и ежегодно к ним присоединяются ещё 8 – 9 млн. человек, 75 % из которых приходится на наиболее трудоспособную часть ( в возрасте 15 = 50 лет ), а 3 млн. умирают от этого грозного заболевания. Это почти на 1 млн. человек больше, чем в начале ХХ века.

По прогнозам специалистов к 2020 году один миллиард жителей Земли будет инфицировано, 200 млн. заболеет и 70 млн. умрет если не принять срочных мер. Эпидемию необходимо остановить сейчас , так как в будущем это будет стоить гораздо дороже. Поэтому ВОЗ объявила туберкулёз проблемой «Всемирной опасности».

Считается, что самая неблагоприятная на сегодняшний день эпидемическая ситуация по туберкулёзу в мире отмечается в Индии; в первой десятке стран по распространенности этого заболевания прочно на протяжении нескольких лет обосновались Россия, Казахстан и другие страны СНГ. В свою очередь очень низкие цифры заболеваемости отмечаются в Скандинавских странах от одного до 7 человек на 100 000 населения.

В РФ заболеваемость туберкулёзом неуклонно снижалась и самый низкий уровень был в 1990 – 1991 году 26,2 чел на 100 000 тыс. населения, а затем за четыре 4 года он достиг уровня 20 летней давности; за пять последних лет уровень заболеваемости возрос на 98, 5 %. В 2002 свыше 125 000 заболели туберкулёзом, что составило 76,6 на 100 000 тыс. населения. В настоящее время в России каждые 35 мин. умирает один человек, ежедневно 40 чел., а суммарная ежегодная цифра смертей от этого заболевания составляет до 14 тыс. человек.

Заболеваемость среди лиц возвратившихся из мест не столь отдаленных в 44 раза, чем среди всего остального населения, а на учет в туберкулёзные диспансеры встают далеко не все.

В России не осталось территории, где показатель заболеваемости населения был бы ниже порога эпидемиологического благополучия – 50 чел. на 100 000 населения ( данные ВОЗ ).

По ряду объективных причин: неритмичное снабжение противотуберкулезными препаратами, недостаточное финансирование, недостаток коечного фонда, неблагополучная социальная структура больных в настоящее время отмечается рост рецидивов туберкулезного процесса, заболеваемость среди контактных и снижение эффективности лечения впервые выявленных больных. В 1991 году на одного умершего больного приходилось 4,6 излеченных, в прошлом году это соотношение составило 1: 1,7.

На сегодняшний день в противотуберкулезных учреждениях России состоит на учете 300 000 больных активным туберкулезом, из них 100 000 чел. в исправительно – трудовых учреждениях. Положение усугубляется не самой лучшей социально – экономической ситуацией, снижением жизненного уровня населения, ухудшением качества и сбалансированности питания.

В последние годы из – за увеличения количества полирезистентных штаммов увеличилась на 30 – 40 % заболеваемость во всех европейских странах и США, однако даже и при этом заболеваемость составила 10 – 15 больных на 100 000 населения.

Туберкулезную инфекцию можно с помощью комплекса эпидемиологических, профилактических и лечебных мероприятий держать под контролем, но не существует пути её полной ликвидации. Ещё в 1908 году было высказано соображение, что заболеваемость будет снижаться по мере развития цивилизации и быстро расти в любом случае её обратного развития

Таким образом проблемность туберкулеза в нашей стране в последнее время постоянно возрастает.

 

1. Туберкулез и его клинико – эпидемиологические характеристики.

Туберкулез ( tuberculosis ) – преимущественно антропонозное хроническое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, вызываемое различными микробактериями и характеризующееся значительным полиморфизмом клинической картины и поражением различных органов, главным образом дыхательной системы.

Чаще всего туберкулез поражает легкие (до 80-90% случаев), затем лимфатические узлы, кишечник, кости, суставы, серозные и мозговые оболочки, почки, кожу и др.органы.

Течение заболевания длительное, процесс характеризуется затуханиями – ремиссиями и вспышками инфекции.

В современном понимании туберкулез объединяет по существу две разные нозологические формы, вызываемые самостоятельными видами микробактерий:

1. Антропонозный туберкулез, вызываемый человеческим видом микробактерий – Мycobacterium tuberculosis.

2. Зоонозный туберкулез, вызываемый видом микробактерий крупного рогатого скота - Мycobacterium bovis и возбудитель туберкулеза кур и птицы Мycobacterium avium, у человека эти возбудители заболевание вызывает чрезвычайно редко.

Туберкулез одно из древнейших инфекционных заболеваний: археологические находки свидетельствуют о туберкулезных поражениях костей скелета животных, существовавших на земле за 7 млн. лет до н.э.

Первые упоминания о туберкулезе имеются в кодексе Хаммурати 2250 лет до н.э. Легочная чахотка была известна жителям Вавилона и подробно пописана Гиппократом. Уже в то время туберкулез был типичной социальной болезнью, поражавшей преимущественно угнетенных, а не рабовладельцев, что нашло отражение в самом названии болезни ( семитская болезнь – болезнь угнетенных племен ).

Фракосторо в XVI веке достаточно четко указал на заразительность данного заболевания. Экспериментальные доказательства заразительности полученные Виллеменом в 1865 г., были окончательно подтверждены Кохом, открывшим в 1882 году возбудителя. Коху же принадлежит заслуга в получении туберкулина, примененного Pirquet для диагностики туберкулеза.

В 1926 году Calmette и Guerin предложили вакцину БЦЖ, полученную после 13 лет кропотливого труда и названную в их честь. В России вакцина БЦЖ широко изучалась Цехноровичем М.П., Тогуновой А.И.

Диагноз - туберкулез подтверждает комиссия врачей противотуберкулезного учреждения и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения.

Современная отечественная классификация туберкулеза, основанная на комплексном клинико - эпидемиологическом подходе объединяет все клинические и проявления заболевания независимо от локализации процесса.

В ней выделяют 4 раздела:

А. Основные клинические формы туберкулеза.

Б. Характеристика туберкулезного процесса.

В. Осложнения.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

В разделе основные клинические формы туберулеза выделены в три группы:

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

2. Туберкулез органов дыхания.

3. Туберкулез других органов и систем.

Эпидемиологически важной является характеристика туберкулезного процесса, которая свидетельствует о бацилловыделении:

1) с выделением микобактерий туберулеза (БК+)

2) без выделения микобактерий (БК-).

К бацилловыделителям /БК+/ относят тех больных активным туберкулезом, у которых микобактерии туберкулеза найдены даже однократно любым методом исследования. При отсутствии клинико - ­рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберкулезных изменений, бацилярность устанавливается только при двукратном обнаружении микобактерий туберкулеза.

По своему характеру инфицирования и патогенезу туберкулез подразделяется на первичный и вторичный.

Первичный туберкулез включает те клинические формы, которые возникают в период первичного инфицирования и вследствие этого характеризуются своеобразными клинико-рентгенологическими и иммунобиологическими признаками.

К этому типу заболевания относят туберкулезную интоксикацию детей и подростков , первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезные плевриты.

В настоящий момент инфицирование туберкулезом происходит в более поздние сроки. Неинфицированные в настоящее время составляют большой процент среди лиц молодого возраста 16 – 25 %. Состояние инфицированности сопровождается переходом прежде отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, то есть виражом туберкулиновых реакций. Если инфицирование переходит в заболевание, то первичный туберкулез обычно развивается в период туберкулинового виража или же в скорее.

Максимальная заболеваемость туберкулезом наблюдается в 18-24 года.

По длительности течения выделяют острые и хронические текущие формы первичного туберкулеза легких. В настоящее время в РФ наиболее часто регистрируется:

1. Первичный туберкулезный комплекс в последние годы он диагностируется в основном у лиц молодого возраста (18-25).

2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – является одной из наиболее частых форм первичного туберкулеза. В настоящее время чаще всего обнаруживаются малые формы, которые характеризуются небольшим увеличением корневых лимфатических узлов или незначительно выраженной клинической симптоматике. Эта форма туберкулеза может протекать как с осложнениями, так и без них. Наиболее частыми осложнениями является специфическое поражение бронхов (60-80%), в подобных случаях больные становятся бацилловыделителями.

3. Очаговый туберкулез легких - относится к ограниченным формам туберкулеза, так как характеризуется наличием множественных очагов в одном или более обоих легких. Очаговый туберкулез имеет большой удельный вес в структуре клинических форм легочного туберкулеза и составляет у взрослых около 29 %. В молодом возрасте очаги могут возникать как при свежей первичной инфекции, так и вследствие ранней лимфагематогенной генерализации туберкулезного процесса.

4.Инфильтративный туберкулез легких. Больные этой формой являются основными бацилловыделителями, а удельный вес их достигает 25 %.

5. Туберкулема легких. В общей структуре эта форма достигает у лиц молодого возраста составляет 2-3%. В последние годы отмечается наиболее частое выявление подобных больных, что несомненно связано с улучшением диагностики и более благоприятным течением туберкулеза в связи с изменением реактивности организма.

6. Кавернозный туберкулез легких. Наиболее часто эта форма проявляется в более позднем возрасте т.к. в более половине случаев он развивается из инфильтративного. Почти все больные выделяют с мокротой микобактерии туберкулеза, что представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающих.

7. Фиброзно – кавернозный туберкулез легких . Это самая тяжелая и самая эпидемиологически опасная форма туберкулеза легких, так как такие больные могут быть постоянными бацилловыделителями. К счастью удельный вес этой формы туберкулеза среди впервые выявленных больных составляет в среднем - 1,2 %, а среди лиц молодого возраста 0,1%. В настоящее время фиброзно-кавернозный туберкулез чаще всего выявляется среди лиц, не подвергавшихся систематическому флюорографическому обследованию, поэтому выявление этой формы должно рассматриваться как позднее выявление.

8.Туберкулезный плеврит наиболее часто встречается у молодых мужчин, занимая второе место после инфильтративного туберкулеза. Наименее эпидемиологически опасная форма туберкулеза.

9. Внелегочные формы туберкулеза. Специфические изменения могут возникать в различных органах уже в начале туберкулезной инфекции, для которого характерна склонность к лимфогенной генерализации и токсико-аллергическим проявлениям. В РФ внелегочные формы составляют в последние годы 10-12 %. Среди них наибольший удельный вес: туберкулез мочеполовой системы 26,6%, костно-суставной системы 23,1%, туберкулез периферических лимфатических узлов 22,2%, туберкулез глаз 18,2%, туберкулез кожи 5,6%.

Для своевременного выявления характерны свежесть процесса, его излечимость и относительная небольшая протяженность. К числу своевременно выявленных форм туберкулеза относятся:

- свежие инфильтративные и очаговые формы ( в фазе инфильтрации );

- диссеминированные формы умеренного распространения в инфильтративной фазе ( без распада и отсутствии признаков давности процесса );

- свежий первичный туберкулез;

- экссудативный плеврит туберкулезной этиологии в острой фазе или фазе рассасывания;

Несвоевременно выявленные формы заболевания:

- очаговые и инфильтративные формы в фазе распада;

- туберкуломы;

- хронический диссеминированный туберкулез различного происхождения без распада;

Поздно выявленные ( запущенные ) формы:

- фиброзно – кавернозный;

- хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада;

- распространенные цирротические формы при наличии выраженной активности процесса ( вспышка, распад ).

Таким образом, актуальность проблемы туберкулеза в современных условиях обусловлена:

- высокой летальностью от этого заболевания, туберкулез занимает одно из первых мест среди причин смерт­ности от инфекционных заболеваний среди населения РФ;

- устойчиво возрастающей заболеваемостью населения страны, на этом фоне наблюдается тенденция к увеличению числа тяжелых форм туберкулеза;

- длительными сроками лечения больных, значительной инвалидизацией и отсюда высоким материальными затратами на борьбу с этим грозным заболеванием;

- в качестве агента биологического оружия возбудители тубер­кулеза не используются и не планируются;

- в военное время при применении оружия массового поражения и массовых санитарных потерях (термические ожоги, проникающая ра­диация) приведет к увеличению числа больных туберкулезом.