| № | Ознака | Група |
| № приміщення у межах лічильної дільниці | К | |
| Список членів домогосподарства №, які проживають у приміщенні, та їх житлові умови | К | |
| № переписного відділу | К | |
| № інструкторської дільниці | К | |
| № лічильної дільниці | К | |
| № приміщення у межах лічильної дільниці | К | |
| Список членів домогосподарствах № , які проживають у приміщенні | К | |
| № бланку у межах портфеля | К | |
| № портфеля | К | |
| Список членів домогосподарства, які проживають у приміщенні | ЖУ | |
| № з. п. особи у межах домогосподарства | ЖУ | |
| Тип житлового приміщення | ЖУ | |
| Кількість зайнятих житлових кімнат | ЖУ | |
| 13.1 | а) житлових кімнат | ЖУ |
| 13.2 | б) частина кімнати | ЖУ |
| Розмір площі індивідуального будинку, частини індивідуального будинку, окремої або загальної (комунальної) квартири (кв. м) | ЖУ | |
| 14.1 | а) загальна | ЖУ |
| 14.2 | б) житлова | ЖУ |
| Ви або члени Вашого домогосподарства маєте земельні ділянки сільськогосподарського призначення | Е | |
| Якщо так, то на яких правах | Е | |
| Яка загальна площа Ваших земельних ділянок | Е | |
| Чи здаєте Ви свої земельні ділянки в оренду | Е |
Таблиця 6.