Лекция "Патофизиология пищеварения"
Жизнедеятельность возможна лишь при постоянном поступлении в организм пищевых веществ: белков, жиров, углеводов и, кроме того, минеральных солей и витаминов. Только минеральные соли, вода и витамины усваиваются в том виде, в котором находятся в пище. Белки, жиры и углеводы подвергаются физическим и химическим превращениям в жкт, после чего питательные вещества всасываются из пищеварительного тракта и поступают в кровь и лимфу.
Пищеварение - превращение пищевых продуктов в соединения, лишенные видовой специфичности, всасывание их и участие в межуточном обмене.
Функции пищеварительного тракта:
1. Секреторная - выработка ферментов, соляной кислоты, желчи и т.д., которые обеспечивают переваривание за счет физико-химических воздействий и ферментативной переработки пищи.
2. Моторная и эвакуаторная - обеспечивает механическую обработку пищи за счет измельчения, перемешивания и передвижение по жкт.
3. Всасывательная - активное проникновение конечных продуктов переваривания, воды, солей, витаминов, минеральных веществ через слизистую жкт в кровь и лимфу.
4. Экскреторная (выделительная)- один из экстраренальных путей выведения метаболитов из кровотока для обеспечения гомеостаза. Например, при уремии мочевина выводится через слизистую жкт, вызывая образование симптоматических язв. С усилением экскреции стенкой желудка продуктов клеточного распада связывают развитие гастрических изменений в слизистой желудкка после тяжелых инфекционных заболеваний и других болезней.
Экскреторная функция жкт обеспечивает также участие пищеварительной системы в межорганном обмене нутриентов ( нутриенты -не пищевые, а питательные вещества). В желудочно-кишечный тракт выделяется значительное количество эндогенных веществ, которые вместе с экзогенными перевариваются, всасываются и способствуют ассимиляции нутриентов во всем организие, ткани разных органов "кооперируют" между собой в получении необходимых нутриентов. (Например, при голодании в жкт выделяются белки, которые расщепляются до аминокислот. Всасываются и используются другими органами).
5. Кроме того, в стенке кишечника синтезируются собственные гормоны (хк, секретин, энтерогастрон и т.д.), - ЭНДОКРИНААЯ ФУНКЦИЯ.
6. Связь с системой крови - синтез внутреннего фактора Касла, при недостатке которого развивается В12 дефицитная анемия.
Недостаточность пищеварения - состояние ЖКТ, когда он не обеспечивает достаточного усвоения поступающей в организм пищи. В результате в организме развивается:
- "-" азотистый баланс
- гипопротеинемия
- гиповитаминозы
- явления неполного голодания
- истощение
- нарушение реактивности и т.д.
НАРУШЕНИЕ АППЕТИТА (стр.538)
Ощущения голода и сытости обусловлены активностью пищевого центра - функциональное объединение нескольких нервных образований на различных уровнях ЦНС. Важна роль гипоталамуса, в котором расположены: в вентролатеральных ядрах - центр голода(центр аппетита) и в вентромедиальных ядрах - центр насыщения, находятся в реципрокных отношениях, чувствительны к уровню глюкозы и лептина в крови.
| центр насыщения ¯центр голода | центр голода ¯центр насыщения |
| Холецистокинин Лептин Глюкагон соматостатин | Инсулин Пентагастрин окситоцин |
ГИПЕРРЕКСИЯ (orexis-аппетит)- патологическое усиление аппетита, как правило сочетается с повышенным потреблением пищи -полифагией (phagein-есть), крайняя степень повышения аппетита - булимия (bul-бык, limos -голод, синоним - волчий голод) - наблюдается при заболеваниях ЦНС:неврозах, слабоумии, опухолях задней черепной ямки; эндокринных заболеваниях: тиреотоксикозе, сахарном диабете, инсуломе; после резекции кардиальной части желудка
АНОРЕКСИЯ - патологическое угнетение аппетита, может привести к полному отказу от приема пищи -афагии. Виды анорексии:
1. Динамическая - новый учебник (диспепсическая - старый учебник) - симптом заболеваний ЖКТ.
2. Интоксикационная - сопровождает длительные тяжелые заболеваний- опухоли, инфекции, отравления. В основе - понижение возбудимости пищевого центра.
3. Невротическая- при отрицательных эмоциях, сильном возбужлении коры головного мозга.
4. Нервно-психическая - при психогенных нарушениях, в частности при органических поражениях ЦНС, при сознательном ограничении приема пищи при навязчивом представлении об из лишней полноте.
5. Нейродинамическая - реципрокное торможение пищевого центра при рвоте, болевом синдроме (почечной колике)
НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ(связано с расстройством его функций: секреторной, эвакуаторной, двигательной, всасывательной, выделительной)
В слизистой желудка выделяют:
1. главные клетки (свод и тело желудка) - выделяют пепсиногени гастриксин -протеолитические ферменты, активируются HCI. Максимум активности пепсина приходится на РН=1,5-2,5 гастриксина -3,2 - 3,5.
2. париетальные (обкладочные) клетки вырабатывают HCI.
3. Добавочные клетки (мукоидные) - синтезируют слизь.
4. Пилорические железы желудка продуцируют секрет со слабой протеолитической, липолитической и амилолитической активностью.
5. В антральном отделе желудка расположены гормон-продуцирующие клетки АПУД-системы - G-клетки, вырабатывают гастрин. Кроме того, клетки АПУД-системы обнаруживаются в 12-перстной кишке, тощей кишке, поджелудочной железе. Они вырабатывают:
| - Гастрин - Кортикотропин - Соматостатин - Эндорфины | - эти гормоны регулируют деятельность гастродуоденальной зоны. |
Эффекты гастрина:
1. стимулирует выделение HCI и ферментов желудка
2. усиливает кровообращение желудка (является трофическим гормоном)
3. усиливает моторику антрального отдела желудка, но тормозит опорожнение желудка
4. стимулирует выделение инсулина
| секреция гастрина | ¯секреция гастрина |
| -при раздражении вагуса -приеме белковой пищи -избытке Са | -гиперсекреции HCI -действии соматостатина -секретина -глюкагона |
1. НАРУШЕНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА - изменение количества желудочного сока, кислотности, образования пепсина и слизи.
| количественное | качественное | |
| гипосекреция | гиперсекреция | |
| ¯количества желудочного сока, часто сопровождается ¯его кислотности (гипохлоргидрия вплоть до ахлоргидрии -отсутствие НС1, ахлоргидрия может сочетаться с ахилией -отсутствие в желудочном соке пепсина)Ахилиям.б.: -функциональная - заторможена функция главных клеток, обратимое состояние при стрессе, авитаминозах, - органическая -при выраженном атрофическом гастрите, структурные нарушения обкладочных и главных клеток желудка | количества желудочного сока, которое не обязательно, но очень часто сопровождается его кислотности (гиперхлоргидрия) | Патологическая секреция: -изменение динамики секреции -изменение отдельных фаз секреции |
Гиперсекреция желудочного сока -
Этиология: 1. тонуса вагуса
2.Гормоны- общ.дей-я - ГК, инсулина, тироксина
местн.дей-я - гастрина (гастринома Золлингера- Эллисона)
3. лекарства, острая и горяч. пища, алкоголь
Гиперсекреция желудочного сока приводит в:
| В желудке | В кишечнике |
| Длительный спазм привратника (времени для нейтрализации кислоты надо больше) Пища длительное время в желудке, желудок переполнен ¯Эвакуаторная функция желудка отрыжка кислым, изжога болевой синдром | Более гомогенная пища, чем в норме ¯ моторная функция кишечника склонность к запорам аутоинтоксикация |
НО: при синдроме Золлингера-Эллисона - диарея, т.к. гиперсекреция желудочного сока - несколько литров в день, инактивация желудочным соком панкреатических ферментов Þ стеаторея и мальдигестия (нарушение переваривания).
НАРУШЕНИЕ ВСАСЫВАТЕЛЬНОЙ И ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА.
В норме всасывательная функция желудка невелика, при патологии может усиливаться Þ интоксикация и аллергизация.
Нарушение выделительной функции - см. начало лекции.
НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ В КИШЕЧНИКЕ
Пищеварение в кишечнике делят на: полостное (в полости тонкой кишки), пристеночное (в зоне кишечного эпителия с помощью ферментов, фиксированных на его микроворсинках и в гликокаликсе).
Важную роль в нарушении пищеварения в кишечнике играют нарушение:
Желчеотделения (стр.559)
Внешней секреции поджелудочной железы (стр.560)
3. секреторной функции тонкой кишки :
Выделяют интестинальные энзимопатии
| врожденные | приобретенные |
| -недостаточность лактазы (нерасщепленная лактоза в толстой кишке при действии м/о распадается до молочной и уксусной кислот, они осмотически активны, притягивают воду в кишечникÞ метеоризм, диарея) -дефицит энтерокиназы (нет активации трипсиногена поджелудочной железы, нарушение белкового обмена) - глютеновая болезнь(нарушение расщепления глютена-белкового компонента клейковины, токсическое действие на слизистую тонкого кишечника, образование антител к глютену, повреждение кишечного эпителия, мальабсорбция, субтотальная или тотальная атрофия слизистой тонкой кишки | -Моноэнзимопатии-недостаточная продукция одного фермента - полиэнзимопатии |
Проявления интестинальных энзимопатий - метеоризм, диарея и другие проявления синдрома малдигестии.
Синдром малдигестии - нарушение преимущественно полостного пищеварения). Формы синдрома мальдигестии:
| Желудочная форма | Кишечная форма | Панкреатическая форма |
| Чаще связано с атрофическим гастритом | При хронических воспалительных изменениях в тонкой кишке | При недостаточноти внешней секреции поджелудочной железы |
| Клиника: потеря аппетита, ощущение тяжести, давление в эпигастрии, отрыжка воздухом, пищей с тухлым запахом, метеоризм, диарея | Урчание, переливание в кишечнике, вздутие, метеоризм, преобладают поносы. стул неустойчив | Анорексия, метеоризм, коликообразные боли в животе, обильные "панкреатогенные" поносы, стеаторея |
4. всасывательной функции кишечника - выделяют
усиление всасывания - при увеличении проницаемости кишечной стенки (при артериальной гиперемии, у детей раннего возраста Þ интоксикация и сенсибилизация продуктами неполного расщепления пищевых веществ с развитием пищевой аллергии)
замедление всасывания - синдром мальабсорбции - выделяют
| первичный (врожденный) | вторичный синдром мальабсорбции |
| нарушение всасывания глюкозы, фолиевой кислоты витамина В12и т.д. | причины, патогенез развивающихся нарушений, клинику см. учебник стр.566, табл.76 |
5. двигательной функции кишечника - может быть:
усиление – диарея и замедление - запоры. (стр.566)
6. выделительной функции - нарушение выделения белка и других веществ из крови ( в сутки в норме в полость пищеварительного тракта через межклеточные пространства эпителия выделяется 80 г белка и 20 г жира, которые затем практически полностью - потеря с калом незначительна-обратно всасываются, подвергаясь предварительному ферментативному расщеплению - обмен нутриентов).
Синдром "экссудативной энтеропатии" -потеря белка в связи с повышенным его выделением в жкт - развивается при увеличении давления в лимфатических сосудах кишечника (неопластические процессы, гранулематоз, лимфангиэктазии и т.д.), при нарушении слизистой оболочки жкт (ворсинчатого и поверхностного эпителия). Экссудативная энтеропатия может быть:
| врожденная | приобретенная |
| (встречается редко -идиопатическая интестинальная лимфангиэктазия) | при ряде заболеваний кишечника (тропическая и нетропическая спру, болезнь Крона, язвенный колит), циррозах печени, сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, лучевой болезни и т.д. |
Проявления: гипопротеинемия, уменьшение онкотического давления, вторичный альдостеронизм, иммунодефицит, склонность к инфекциям и т.д.
Кишечная аутоинтоксикация - при снижении кишечной секреции, при кишечной непроходимости, механическом и токсическом повреждении слизистой оболочки кишки и т.д.
При этом возможно развитие дисбактериоза - нарушение соотношений бактерий в различных отделах кишечника с усилением размножения условно-патогенной флоры и появлением патогенной флоры (для данного конкретного индивидуума!, (для одного - норма, для другого - патология))
Возникает вторичная ферментопатия Þ усиление процессов гниения и брожения, а.к-ты превращаются в токсические в-ва: сероводород, скатол, индол, крезол. Обезвреживаются за счет конъюгирования с глюкуроновой и серной кислотами в печени. При декарбоксилировании а.к-т образуются биогенные амины: гистамин, кадаверин, путресцин, они обезвреживаются за счет аминооксидаз кишечной стенки. Кроме того, токсические вещества выводятся за счет экскреции почками.
При перегрузке этих систем токсические в-ва циркулируют в крови (дей-ют на сосуды, ЦНС), оказывают рефлекторное влияние на органы и системы, находясь в кишечнике. Þ нарушение сердечно-сосудистой системы, угнетение дыхания, анорексия, тяжелые нарушения пищеварения, гипогликемия может привести к коматозному состоянию.
ИСХОДЫ ЯБ
1. рубцевание и заживление
2. стеноз привратника и деформация желудка в результате рубцевания
3. пожизненное существование ЯБ
4.Малигнизация (ЯБЖ -часто, ЯБ ДПК обычно не озлокачествляется). Есть мнение, что существует первичный рак, который течет до 20 лет и плохо диагностируется.
5.Летальный исход обычно в результате кровотечения или перфорации (в последние годы риск смерти от ЯБ имеет тенденцию к )
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДКА
- это нарушение двигательной и/или секреторной функции, протекающее с явлениями желудочной дискинезии, болевым синдромом без признаков анатомических изменений. Однако, в электронном микроскопе видны морфологические изменения.
Выделяют:
1.функциональная (неязвенная) дискинезия;
2.аэрофагия;
3.привычная рвота;
4.пилороспазм.
Подробно: