Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
________________________________________ _____________________________________
(ФИО больного (законного его представителя) (подпись)
________________________________________ _____________________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
Врач (фельдшер) __________________________________
(подпись)
Карта проверена (результат экспертной оценки): _______
Старший врач ____________________________________
(подпись)
Заведующий подстанцией __________________________
(подпись)