- Ф.И.О ребенка
- Дата рождения
- Адрес места жительства, телефон
- Наименование страховой медицинской организации
- № страхового полиса ОМС
- Прибыл на врачебный участок (дата, откуда)
- Посещает образовательное учреждение (наименование,№)
- Численность детского населения (на 01.04 и на 01.11 текущего года)
- Убыл с врачебного участка (дата, куда)
- Всего детей на участке
2. Полововозрастной и медико-социальный состав прикрепленного контингента:
- Всего детей – в том числе: от 0 до 1 г, от 1 до 3 лет, от 4 до 6 лет, от 7 до 9 лет, от 10 до 14 лет, от 15 до 17 лет.
- Дети из групп риска по злоупотреблениям всего – в том числе: алкоголем, курением, наркотиками (муж, жен)
- Дети с социально значимыми заболеваниями всего- в том числе: туберкулезом, онкологические заболевания, сахарный диабет (муж, жен)