№_______ від "____"________20__ року
Назва суб’єкта господарської діяльності:_______________________________
__________________________________________________________________
Серія, номер ліцензії та дата її видачі: \____\ \_________\ \__________\
(серія) (номер) (дата видачі)
Місцезнаходження _________________________________________________
__________________________________________________________________
Ідентифікаційний код юридичної особи
або ідентифікаційний номер фізичної
особи-підприємця __________________________________
П.І.Б працівників підприємства, яким надано право доступу до БДС:
-_________________________________________________________________
-_________________________________________________________________
Види каналів зв’язку які використовуються для підключення до точки доступу:
- основні: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
- резервні: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Посади та ПІБ осіб, яким необхідно надати коди доступу до БДС:
- _________________________________________________________________
-__________________________________________________________________
-__________________________________________________________________
____________ ______________ ____________
(Керівник підприємства) (підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.