Лечебные подходы к функциональному запору

Лечебные подходы к функциональному запору. Дальнейшее лечение больных обычно предлагается проводить разными способами, в зависимости от выявленных отклонений.

Те пациенты, кто не отмечает эффекта от лечения пищевыми волокнами, составляют проблемную группу гастроэнтерологической практики.

Длительное использование таких универсальных средств, как очистительные клизмы и стимулирующие слабительные, как правило, ведёт к привыканию и дальнейшей неэффективности этих мер в прежних дозах и количествах.

Казалось бы, широкий выбор методов терапии запоров во многих случаях оказывает лишь симптоматическое и нестойкое действие.

Таблица 2 Страдания пациентов ФЗ в крайних случаях заставляют их искать помощи у хирурга. 10,14,16,56,235,237 В настоящее время остаются неразрешёнными вопросы прогноза терапии устой- Таблица 2. Методы консервативного лечения функционального запора по 1,11,14,56,71,76,82,85,89,149 1. Поведенческая терапия режим дня, выработка рефлекса на дефекацию и др гимнастика, усиление физической активности 2. Диетотерапия, в т.ч. отрубями и другими препаратами пищевых волокон МКЦ, Plantago и др. 3. Употребление слабительных средств внутрь и или ректально 4. Применение очистительных или лечебных клизм, а также их комбинации гидроколонотерапия 5. Бактериальные препараты про- и пребиотики натуральные и синтетические метаболитные препараты В порядке эксперимента использовались даже антибиотики 94,123 6. Прокинетики 7. Спазмолитики 8. ЛФК, массаж живота, рефлексотерапия, электростимуляция, магнитотерапия 9. Биофидбэк метод биологической обратной связи 10. Санаторно-курортное лечение применение минеральных вод, бальнеологическое лечение, комплексные мероприятия чивого к пищевым волокнам запора какuм препаратам и в какuх случаях следует отдать предпочтение, насколько выражен их лечебный эффект и его стойкость.

Пищевые волокна - понятие, объединяющее гетерогенную группу веществ, в основном растительных полисахаридов и лигнина, которые устойчивы к гидролизу пищеварительными ферментами человека.

К ним относятся каркасные компоненты стенок клеток растений в первую очередь целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, лигнин, в незначительном количестве слизеобразующие вещества и смолы. 22,25,80,114,122,151,245,291 Увеличение массы каловых масс, производимое пищевыми волокнами, в основном приписывается водо-связывающим свойствам некрахмалистых полисахаридов в составе волокон.

Однако, отмечается, что некоторые полисахариды, например, гуаровая смола и пектин, которые быстро расщепляются толстокишечными бактериями на меньшие молекулы без водо-связывающих свойств, являются плохими слабительными, несмотря на высокий водо-связывающий потенциал. 150 Наибольшим эффектом увеличения массы стула обладают источники пищевых волокон, противостоящие бактериальному ферментированию, такие как испагула и карбоксиметилцеллюлоза, а также пшеничные отруби, если только они не размельчены до мелкого порошка. 268 При этом отруби имеют сравнительно низкую водо-связывающую способность 150 , возможно из-за отсутствия способности к набуханию, что позволяет предполагать, хотя бы в отношении отрубей, что имеются другие, более важные, чем удерживание воды, механизмы действия. 175 Вторым механизмом увеличения массы и объёма фекалий признаётся стимуляция бактериального роста и размножения.

Хотя это доказано только для капусты 268 , скорее это общее явление.

Ведётся широкая дискуссия о том, как кишечная микрофлора может влиять на толстокишечную моторику о чём еще будет сказано далее. Наиболее вероятно, это происходит через продукцию газов при ферментации, которые растягивают слепую кишку и стимулируют масс-движения, и через продукцию короткоцепочечных жирных кислот при ферментации, так как эти кислоты влияют на моторику и абсорбцию воды. 151,245 Лучшими агентами, увеличивающими массу стула, являются наименее ферментируемые, т.е. полусинтетические целлюлозы, как карбоксиметилцеллюлоза или микрокристаллическая целлюлоза МКЦ . 114 Третий возможный механизм действия пищевых волокон на массу стула заключается в связывании и улавливании желчных кислот естественных слабительных, защиты их от всасывания в подвздошной кишке и проведении в толстую кишку. 174 В пользу этой идеи свидетельствуют данные о том, что пшеничные отруби увеличивают степень деконъюгации желчных кислот. 175,238 Четвёртый возможный механизм действия пищевых волокон касается механической стимуляции рецепторов стенки кишечника.

Когда пластиковые частички размером 2 х 2 мм давались внутрь добровольцам, то было обнаружено, что они так же эффективны, как и пшеничные отруби, в сокращении времени транзита и увеличении массы стула. 276 Этот феномен был подтверждён Lewis SJ и др. с использованием пластиковых хлопьев, напоминающих отруби формой и размером. 210 Эти данные позволяют предполагать слабительные свойства у любого вещества, состоящего из частиц, резистентных к ферментному пищеварению.

Было установлено, что эффективность лечения отрубями ФЗ тем выше, чем крупнее размеры частиц отрубей 650 мкм 350 250 . 22 В этой связи приобретает новое звучание давно известный термин грубая клетчатка. Общепринятым стандартом лечения в отношении ФЗ является первоочередное назначение диеты с пшеничными отрубями в дозе 20-30 г сутки на фоне достаточного питьевого режима, а также поведенческая коррекция выработка рефлекса на дефекацию и усиление физической активности. 11,17,37,38,69,78,212 Важной особенностью терапии ФЗ отрубями является то, что со временем эффективность лечения не снижается, а в ряде случаев даже наоборот повышается, что выгодно отличает отруби от слабительных средств. 35 Эффективность применения отрубей, по данным нашей клиники, составляет около 56 в случае монотерапии, 57 в комбинации с желчегонными и спазмолитическими средствами, 65 - при одновременной иглорефлексотерапии. 22,30 Из этого следует, что монотерапия отрубями существенно не уступает по эффективности комплексному лечению, с другой стороны, лишь половина пациентов отмечает улучшение от отрубей.

Итак, степень и характер влияния пищевых волокон на консистенцию стула и моторику толстой кишки зависят как от их состава, так и от размера частиц.

В этой связи, помимо отрубей различных злаков, в качестве источников пищевых волокон в клинической практике применяются и другие препараты из растительного сырья.

Например, в Европе популярен препарат мукофальк из семян индийского подорожника Plantago ovata seeds, а в США - другие препараты Plantago, а также дериваты целлюлозы метилцеллюлоза цитруцел и микрокристаллическая целлюлоза. 70,147,212,285 В литературе имеется мало работ по сравнению эффективности различных препаратов пищевых волокон, хотя им принадлежит существенная роль в терапии ФЗ. 170 Большинство испытаний свидетельствует о достоверном облегчении запоров на фоне достаточного потребления клетчатки 20-30 г день . 122,147 Традиционными для отечественной гастроэнтерологии средствами лечения ФЗ являются пробиотики, содержащие микрофлору кишечника бификол, колибактерин, бифидумбактерин и др. 22,37,38,55,51,78,83,89 Однако их эффективность не доказана рандомизированными испытаниями. В Германии был исследован препарат мутафлор, который содержит E.coli штамм Nissle 1917, серотип О6 К5 Н1, выделенный ещё в начале века входит также в отечественный колибактерин. Два контролируемых испытания мутафлора, одно с плацебо 222 , другое с лактулозой 118 , подтвердили его эффективность при хроническом запоре.

Но всё же применение пробиотиков имеет фундаментальное ограничение, обусловленное тем, что вводимые микроорганизмы обладают низкой колонизационной устойчивостью и часто подвергаются быстрой элиминации. 2,87 Надо заметить, что предположение о первичности нарушения эубиоза толстой кишки и вторичности запоров пока не находит подтверждения. 31,87 Кардинально противоположный использованию пробиотиков подход был применён для лечения идиопатического медленнотранзитного запора назначение антибиотика ванкомицина дало хорошие результаты.

Однако число наблюдений было небольшим, и только одно исследование проведено с контролем. 94,123 Антраноидные слабительные - производные сенны Cassia, ревеня Rheum, крушины Rhamnus и Andira - самые широко применяемые слабительные препараты растительного происхождения.

Природное происхождение часто определяет их выбор для самолечения вплоть до 80 пациентов в Германии . 283 По своему химическому строению эти вещества доставляются неабсорбированными в толстую кишку, где происходит активный метаболизм агликонов. Агликоны осуществляют своё действие через повреждение эпителиальных клеток, что прямо и косвенно ведёт к нарушению абсорбции, секреции и моторики.

Длительное использование препаратов сенны может приводить к атрофическим изменениям в интрамуральных нервных сплетениях толстой кишки и развитию рефрактерности запора. 8,58,78,164,240 Повреждённые эпителиоциты могут обнаруживаться в виде апоптозных телец в пигментированной слизистой толстой кишки, характерной для псевдомеланоза. Псевдомеланоз толстой кишки - состояние, связанное с хроническим избыточным использованием антраноидных слабительных, и с недавнего времени ассоциированное с повышенным риском колоректального рака. 227 Испытания in vitro и на животных показали потенциальную роль антраноидных слабительных как в инициализации, так и в потенцировании туморогенеза.

Испытания на людях также позволяют предполагать у этих слабительных стимулирующую опухоли активность.

В этой связи с некоторых странах напр в Германии уже ограничено использование таких слабительных средств, особенно у беременных и детей. 80,81,92,139,283 Тем не менее, краткосрочное использование этих препаратов может быть признано безопасным 92,283,291 , а недавно законченное проспективное исследование случай-контроль не подтвердило риска неоплазии для антраноидных слабительных. 228 Помимо антраноидных слабительных, к группе стимулирующих слабительных относятся также производные дифенилметана - бисакодил, пикосульфат натрия гутталакс, регулакс-капли, а также касторовое масло.

Это эффективные средства, использование которых бывает вынужденной мерой при рефрактерных запорах, однако сопряжено с частыми побочными действиями, как то боли в животе, диспептические явления, диарея, а при длительном применении - водно-солевые нарушения со вторичным гиперальдестеронизмом, нарушения усвоения витаминов, изредка псевдомеланоз толстой кишки. 44,81,92 Смазывающие слабительные средства любриканты - вазелиновое масло и дукозат натрия, принимаемые обычно перорально, часто избегаются пациентами из-за неприятного вкуса.

Они нежелательны для долгосрочной терапии в связи с нарушением усвоения жирорастворимых питательных веществ и витаминов, риском аспирации и развития пневмонии у лежачих больных.

Использование суппозиториев или клизм с дукозатом натрия и глицерином нередко эффективно при запорах с изолированным нарушением опорожнения прямой кишки. 92,157 Из слабительных осмотического действия солевые слабительные и углеводороды в настоящее время наиболее предпочтительной в настоящее время считается лактулоза дюфалак, порталак, нормазе. Этот синтетический неабсорбируемый углеводород достигает подвздошной кишки, где начинается процесс его бактериального расщепления, продуктами которого являются короткоцепочечные жирные кислоты.

Это приводит к повышению осмотического давления в просвете толстой кишки, снижению рН и стимуляции перистальтики.

Со временем происходит увеличение биомассы сахаролитической кишечной микрофлоры бифидо- и лактобактерии, также способствующее увеличению объёма содержимого кишечника и, соответственно, усилению перистальтики.

К побочным эффектам лактулозы можно отнести газообразование и метеоризм, индивидуально - ощущения вздутия и распирания в животе различной степени, что, однако, иногда ведёт к отмене лечения. 18,92,182 Полиэтиленгликоль ПЭГ, макроголь с молекулярной массой 3350 или 4000 является синтетическим неабсорбируемым веществом с выраженными осмотическими свойствами, практически лишённым побочного и токсического действия. 36,133 Помимо использования в составе электролитно-солевых смесей для предоперационной подготовки или очистки кишечника перед рентгено-эндоскопическими обследованием, ПЭГ был успешно применён и для лечения запоров.

Так, впервые в 1991 году было проведено проспективное двойное-слепое, рандомизированное плацебоконтролированное cross-over испытание низкодозированного монопрепарата ПЭГ при хроническом запоре - в обеих группах ПЭГ достоверно превосходил плацебо. 99 Представляется интересным двойное-слепое мультицентровое испытание форлакса и трансипега Roche при лечении ФЗ, проведённое Couturier. 133 Препарат трансипег представляет собой ПЭГ 3350 с добавлением электролитов, когда форлакс - это монопрепарат ПЭГ 4000. Через 4 недели был сделан вывод о достоверном превосходстве форлакса над трансипегом по частоте стула и общей оценке запора, данной пациентами.

Эффект форлакса развивался быстрее, он положительно влиял на качество жизни, и его вкус больше нравился пациентам.

DiPalma и др. испытали препарат миралакс США , состоящий из ПЭГ 3350, в слепом плацебоконтролированном рандомизированном испытании.

Было показано, что препарат является безопасным и эффективным средством при 30-дневной терапии хронического запора с дозозависимым действием. 142 Двумя плацебоконтролированными испытаниями была доказана эффективность и безопасность долгосрочного применения ПЭГ 3350 и 4000 при хроническом запоре. 130,143 Группа немецких учёных cross-over методом применила ПЭГ 4000 и плацебо у больных идиопатическим медленнотранзитным запором.

Препарат значительно влиял на субъективные и объективные критерии кишечной функции по данным визуальной аналоговой шкалы, улучшилось самочувствие, сократилась частота самоназначения пикосульфата натрия, возросла частота стула, сократилось время толстокишечного транзита.

Сделан вывод о возможности использования ПЭГ в качестве дополнительного средства у больных запором, рефрактерным к обычной терапии. 195 Важным аспектом применения низкодозированных препаратов ПЭГ зарубежом является их доступная стоимость, что особенно важно для геронтологической практики и применения в структурах социальной помощи.

Подчеркивается в этой связи отсутствие побочных эффектов. 92,96,171 Отдельной группой лекарственных препаратов, используемых при ФЗ, являются прокинетики.

Наиболее изученным представителем этой группы медикаментов является, безусловно, цизаприд перистил, координакс. Цизаприд - агонист 5-НТ4 и, возможно, 5-НТ3 серотониновых рецепторов, способствующий выделению ацетилхолина в кишечномышечных нервных ганглиях. 257 Исследования у больных с хроническим запором показали, что препарат ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику и уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации, а пациенты снижают дозы слабительных средств. 98,201,202,224,267 В некоторых работах, однако, были получены скромные результаты лечения цизапридом идиопатического медленнотранзитного запора а использование доз ниже 20-30 г сут признано неоправданным. 224,226 Основные терапевтические ожидания связаны с созданием высоко селективных препаратов, действующих на 5-НТ4 рецепторы. 92 Уже существуют новые препараты прукалоприд R093877 и МКС-733 - прошедшие до- и клинические испытания.

Они показали стимулирующие эффекты на толстокишечный транзит и облегчали симптомы запора. 154 Пока только прукалоприд стал коммерческим препаратом, показанным для лечения хронического запора. 115,116,131 Из побочных эффектов цизаприда необходимо указать возможное взаимодействие с другими лекарствами напр. азольными дериватами, а также данные о влиянии цисаприда на сердечный ритм. Препарат не рекомендуют применять у пожилых пациентов с сердечными аритмиями и в раннем детском возрасте. 193,212 Согласно последним сведениям, эритромицин макролид, агонист мотилиновых рецепторов кишечника не оправдывает ожиданий в отношении стимуляции толстокишечной моторики, при наличии, тем не менее, стимулирующего эффекта на верхние отделы желудочно-кишечного тракта. 107 Применение мезопростола у больных с идиопатическим медленнотранзитным запором не даёт клинических преимуществ 249 , хотя имеются данные и о хороших результатах. 264 Имеется успешный опыт применения октреотида сандостатина при ФЗ, в частности, при замедленном транзите.

Октреотид действует как ингибитор соматостатина, гормона роста и других биоактивных пептидов желудочно-кишечного тракта.

Использование препарата ограничивает парентеральный путь введения и высокая стоимость. 7 Положительный опыт использования опиоидных антагонистов налоксон при лечении хронического идиопатического запора в настоящее время не получил развития. 190,200 Появились данные об успешном применении колхицина при упорном хроническом запоре. 284 Использование последних двух препаратов иллюстрирует собой ситуацию, когда лекарственные средства используются по принципу неосновного фармакологического действия.

Такой опыт вряд ли может быть использован широко, в силу выраженного основного эффекта препаратов, но он лишний раз показывает ограниченность терапевтических возможностей при рефрактерном ФЗ. Исследовательский поиск привел к попыткам использовать нейропептиды при нарушениях моторики желудочно- кишечного тракта. 273 Имеется сообщение об опыте применения рекомбинантного человеческого нейротропного фактора r-metHuBDNF , полученного из головного мозга, и рекомбинантного нейротропного человеческого фактора 3 r-metHuNT-3 у здоровых людей и пациентов с запором.

Было установлено, что препараты оказывали стимулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта в обоих случаях.

Препараты применялись подкожно. 132 Оригинальным подходом к лечению моторных нарушений толстой кишки является создание препаратов, влияющих на метаболизм индигенной микрофлоры кишечника или замещающих определённые продукты бактериальной жизнедеятельности. 2,3,4,5,6,28,40 В основе его лежат данные о том, что продуцируемые микрофлорой ГАМК, серотонин и гистамин, монооксид азота оказывают прямое влияние на моторику толстой кишки, а КЦЖК - опосредованно через рН и другие механизмы.

Например, предполагается, что именно снижение выработки микрофлорой ГАМК и поступления её в нервные ткани толстой кишки приводит к снижению порога болевой чувствительности при СРК. 2,3,45 Создание методики, позволяющей определять содержание низкомолекулярных метаболитов индигенной анаэробной микрофлоры в фекалиях при помощи ГЖХ-анализа позволило описать биохимический паспорт кишечного эубиоза, т.е. определить нормы содержания в кале основных метаболитов индигенной микрофлоры. 2,3,28 В целом, вместо обычного заместительного использования пробиотиков, предлагается лечить заболевания и сопутствующие им дисбиотические сдвиги путём субстратной поддержки собственной индигенной микрофлоры, участвующей в интимных механизмах саморегуляции организма. 4,52 Исследователи пошли по пути конструирования препаратов метаболитного типа, ими уже создан из искусственных КЦЖК препарат для лечения диареи, прошедший испытания на животных. 6 Совершенствование методики упростило и удешевило ГЖХ-анализ, позволило расширить список определяемых КЦЖК ранее только уксусная, пропионовая и масляная кислоты . 40 В дальнейшем, по мере углубления опыта, возможно широкое использование метода в экспресс-диагностике дисбиотических нарушений. 4,6,52,86 В отношении релаксантов гладкой мускулатуры необходимо отметить, что в контролированных исследованиях они применялись лишь для лечения СРК, в частности с преобладанием запоров, когда первоочередной целью терапии было купирование болевого синдрома. 139,147,239 Установлено, что только 5 препаратов спазмолитического ряда превосходят по эффективности плацебо циметропиум бромид антимускариновый препарат пимавериум бромид и октилониум или отилониум бромид четвертичные аммониевые производные со свойствами антагонистов кальция дицител, спазмомен тримебутин периферический опиатный агонист дебридат и мебеверин миотропный спазмолитик дюспаталин . 239 Широкое распространение получили разнообразные физиотерпевтические методики для лечения запоров.

Список использованных методов чрезвычайно широк, но наиболее широко применяется накожная электростимуляция, иглорефлексотерапия, лазеротерапия по биологически активным точкам, автономная электростимуляция ЖКТ Кремлёвские таблетки, гидроколонотерапия. 24,54,71,75,76,81,89 Здесь же можно указать и ряд методов бальнеологического лечения промывания минеральными водами, грязетерапия, субаквальные ванны. 16,43,63,85 По данным авторов, указанные методы дают хорошие результаты, однако исследования с рандомизацией не проводились.

Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследований тазового дна, которые рефрактерны к попытке агрессивной медикаментозной терапии, являются кандидатами для хирургического вмешательства. 237 На Международном симпозиуме по хроническому запору было решено, что хирургия должна применяться в последнюю очередь и только у пациентов, у которых доказано достоверное замедление толстокишечного транзита, активное лечение которых волокна-содержащими препаратами, физическими упражнениями и слабительными не принесло облегчения жалоб, несмотря на то, что назначенное лечение предполагалось быть адекватным, затем нежелание которых терпеть симптомы запора было оценено при помощи психолога, а аномалии тонкокишечного транзита и моторики у которых были исключены. 204 В отношении больных с замедлением транзита по ректо- сигмоидному отделу, т.е. так называемой обструкции выхода или обструктивной дефекации, а также у больных с ДТД, то основным методом лечения на сегодняшний день признана биофидбэк терапия.

Описаны два типа тренировок биофидбэк для ДТД 1 биофидбэк-тренинг, при котором сенсорные датчики помещаются в анальный канал или прилежат к анусу, когда мониторируется активность поперечных мышц или давление в анальном канале и обеспечивается обратная связь пациенту 244 и 2 симулированная дефекация, в которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом. 112 Обе разновидности метода представляются эффективными.

При использовании анальной ЭМГ для обратной связи эффективность составляет в среднем в 84 случаев.

Показатели эффективности лечения с использованием анальной манометрии разнятся и требуют дальнейших испытаний. 141 Апробированная на пяти больных методика биофидбэк, базирующаяся только на релаксации, также показала улучшение симптоматики. 279 Считается, что процент успеха лечения по методу биофидбэк зависит от степени желания больного закончить курс терапии и от длительности терапевтических сессий. 160 Установлено, что этот вид лечения нормализует моторику сигмовидной кишки после приёма пищи у больных с нарушениями эвакуации, на основании чего сделано предположение о существовании ректо-ободочного ингибиторного рефлекса. 221 Отмечалось, что улучшение физиологических признаков ДТД при биофидбэк может происходить без существенных клинических сдвигов. 232 С другой стороны, в ряде случаев может наблюдаться облегчение симптомов запора, но показатели ДТД не претерпевают динамики. 191,279 Хотя биофидбэк и признан терапией выбора при ДТД, также успешно было применено постепенное растяжение анального прохода 217 и ВВЕДЕНИЕ ботулинического токсина в наружный сфинктер и лоннопрямокишечную мышцу. 166 Имеются обнадёживающие данные из госпиталя Св. Марка об эффективности биофидбэк терапии при долгосрочном наблюдении у 59 больных идиопатическим медленнотранзитным запором, не поддающимся терапии обычными средствами. 127 Показано, что страдающие ФЗ пациенты практически всегда имеют личностные отклонения и эмоциональные расстройства, проявляющиеся в разной степени. 82,297 Именно психотерапевтическим аспектом лечебного воздействия исследователи склонны объяснять сравнительно высокую эффективность курсов биофидбэк у больных не только с нарушенной эвакуацией, но и замедленным толстокишечным транзитом. 299 Прогноз функционального запора Длительно существующие запоры связывают с возникновением вторичного проктосигмоидита, колита, проктологических заболеваний геморрой, анальные трещины, каловых камней. 59,80 Кроме этого, в некоторых случаях хронический запор может осложниться острой кишечной непроходимостью заворот, перекрут, спайки, копролиты и т.п хронической интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом из-за воспаления стенки кишки, периколита, мезаденита, образования спаек, т.д язвообразованием на слизистой толстой кишки вплоть до перфорации. 56,152 В трёх испытаниях была предположена взаимосвязь между карциномой толстой кишки и запором. 111,178,302 В силу установленной взаимосвязи между потреблением низко-волоконной диеты и возникновением запоров, дивертикулёза толстой кишки и карциномы толстой кишки - лечение запоров диетой, обогащённой клетчаткой, полезно для профилактики двух последних заболеваний. 164 Специально исследования по прогнозу ФЗ не проводились, однако рассматривались пациенты с диагнозом СРК или другими формулировками диагноза, к которым раньше относили и ФЗ. Так, в наблюдении за группой больных с функциональным синдромом нижнего пищеварительного тракта в течение 9-11 лет Cremerius J. 1968 не установил случаев перехода в органические заболевания 134 , что в целом характерно для всех функциональных заболеваний. 80,146,275 Ряд авторов полагает, что прогноз функциональных кишечных заболеваний в отношении полного выздоровления неблагоприятный, хотя жизни эта патология не угрожает. 192,292 В работе Lux C. и др. 1979 сообщается, что через 5 лет у четверти больных состояние не изменилось, у половины отмечалось улучшение, у 6,8 наступило ухудшение, а у 18,5 жалобы отсутствовали. 214 В одном ретроспективном исследовании за 5-летний период было установлено, что частота диагностической ошибки составила 4,5 5 110 , у половины пациентов симптоматика либо оставалась неизменной, либо утяжелялась, вне зависимости от терапии.

Единственным неблагоприятным прогностическим критерием были оперативные вмешательства на брюшной полости до постановки диагноза. 270 В проспективном исследовании Harvey R.F. и др. у пациентов с СРК было установлено, что краткосрочный прогноз был хорошим у 85 были расценены, как без жалоб, а через 5 лет этот показатель составил 68 . 173 Отвечали на терапию лучше мужчины, чем женщины, пациенты с запором, чем с диареей, особенно при относительно коротком анамнезе. Из отечественных публикаций можно отметить статью Эседова Э.М. 1985 о результатах наблюдения взрослых пациентов с хроническим колитом и дискинезией толстой кишки в течение 6-15 лет, где указано, что при дискинезии толстой кишки продолжительность ремиссий зависела не только от эффективности начальной и поддерживающей терапии, но и от нервно-психических расстройств и личностных особенностей больных.

При гипомоторном варианте дискинезии часто отмечалась нормализация симптоматики в весенне-летне-осенний период, что связано с изменением питания. 88 Другие отечественные авторы описывали опыт наблюдения за больными с ФЗ длительностью до четырёх лет ими сделаны выводы о благоприятном прогнозе исходного состояния при условии успеха курсового лечения отрубями, желчегонными средствами, ферментными препаратами и витаминами. 30,35,74 Идиопатический медленнотранзитный запор является прогностически неблагоприятным вариантом ФЗ с высокой частотой использования хирургического лечения.

Результаты хирургического лечения в некоторых сериях наблюдений пессимистичны, а успех лечения связывается с тщательным отбором пациентов для операции. 138,147,164,204,208,235,237,242 Считается, что регулярное использование стимулирующих слабительных средств вызывает привыкание и дистрофические изменения в кишечном нервном сплетении, что приводит к формированию упорного запора. 8,58,78,164,240,291 Но всё же именно слабительные средства чаще всего используются в лечении ФЗ. В этой связи уместно привести данные, что затраты на слабительные средства в США ежегодно доходят до 725 миллионов долларов. 139 Выбор же слабительного препарата определяется пациентом, как правило, путём опытного подбора или врачом, согласно его личными предпочтениям.

Таким образом, на основании приведённого обзора литературы, можно сделать