Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические подходы

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Кольченко Иван Игоревич ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗАПОРА НА ОСНОВЕ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА 14.00.05 - внутренние болезни Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук Т.Л.Михайлова Научный консультант академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Воробьев Москва, 2002 г. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗАПОРАНА ОСНОВЕ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА ОГЛАВЛЕНИЕСписок используемых сокращений 3ВВЕДЕНИЕ . 4ГЛАВА 1. Функциональный запор вопросы диагностики и терапевтические подходы. Обзор литературы 1.1 Определение функционального запора 1.2 Классификации хронических запоров 1.3 Диагностика патофизиологических нарушений при функциональном запоре 1.4 Лечебные подходы к функциональному запору 33 ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и методы исследования 2.1 Общая характеристика пациентов 2.2 Методы исследования 57 ГЛАВА 3. Особенности анамнеза и клиники пациентов с функциональным запором 73 ГЛАВА 4. Эффективность терапии пациентов с функциональным запором 4.1 Результаты исследования эффективности микрокристаллической целлюлозы при функциональном запоре 4.2 Результаты исследования эффективности форлакса при функциональном запоре, устойчивом к МКЦ . 4.3 Результаты исследования эффективности перистила при функциональном запоре, устойчивом к МКЦ . 107 ГЛАВА 5. Оценка моторных нарушений толстой кишки как показатель терапевтического прогноза 5.1 Изучение времени толстокишечного транзита . 5.2 Результаты физиологических исследований при функциональном запоре 138 ГЛАВА 6. Результаты исследования КЦЖК фекалий при функциональном запоре и их прогностическая значимость для терапии 148 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 162ВЫВОДЫ 180 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 182 Приложения 184 Указатель литературы 191 ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Определение функционального запора Обобщая множество определений, можно заключить, что запор - это уреженное, затруднённое или систематически неполное опорожнение кишечника. 1,9,21,39,46,65,80,203,275 Традиционно главным признаком запора считалось снижение частоты стула.

Действительно, частота опорожнения кишечника пригодна для количественного определения, и по данным ряда исследований, нижней границей нормы для жителей развитых индустриальных стран, потребляющих низкошлаковую диету, было принято 3 дефекации в неделю. 129,145 Но всё же, частота стула не может быть единственным и достаточным критерием запора, потому что многие больные с хроническим запором жалуются на необходимость натуживания во время дефекации 52 , на наличие твёрдого стула 41 даже при сохранённом нормальном ритме дефекации. 129,145 По определению Kuijpers H.C. 1990 , запор - это затруднённая, болезненная или иррегулярная, иногда редкая или даже невозможная дефекация. 203 Затруднения при дефекации очень субъективны и их количественное определение затруднительно, хотя исследователи с этой целью широко внедряют тесты с изгнанием баллонов и кинедефекографию в рентгенологическом или радиоизотопном варианте. 31,101,215,290 В отношении плотности и консистенции стула, установлено, что в норме вес стула подвержен сильным колебаниям изо дня в день 247 , и только у 6 больных с запорами плотность стула выше, чем у контролей при измерении анализатором плотности. 91 Не было также получено достоверной разницы в скорости эвакуации из прямой кишки при сцинтидефекографии с использованием контрастов различной вязкости. 184 Проведённая Koch A. и др. работа по оценке чувствительности симптомов для различных подтипов хронического запора подтвердила важность чрезмерного натуживания, как наиболее чувствительного признака запора чувствительность 94 . Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были определены ощущение незавершенной дефекации и плотный комковатый кал. 198 Для определения хронического характера запора используется временной критерий в 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев . 275 Под острыми запорами рассматривают преходящие нарушения, возникающие при острых инфекциях, острых заболеваниях внутренних органов, хирургических вмешательствах и других особых состояниях. 23,51,79,83 К ним также относят необычные для пациента запоры, возникающие на фоне перемены питания или места проживания, например в командировке или в обстановке психофизического стресса.

Применительно к этим вариантам запора иногда употребляют термин ситуационный запор . 42,47 Функциональный характер хронического запора, согласно устоявшейся точке зрения, означает отсутствие связи с известными морфологическими или метаболическими изменениями, которые доступны для выявления современными диагностическими методами. 75,80,146,230,275 Термин функциональный является не вполне удачным из-за своего негативистского содержания, что подчёркивалось сторонниками теории о полном соответствии изменений функции изменениям структуры 73 и в целом признавалось их оппонентами. 80 Тем не менее, функциональные заболевания кишечника стали уже неотъемлимой частью современной гастроэнтерологии, образовав в ней целое направление. 41,69,80,139,247,274,275,291 В иностранной литературе получил распространение также термин идиопатический запор, который обычно используется как эквивалент функционального запора. 92,123,165,172,200,242,269,281 В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра МКБ-10 нашёл отражение нозологический подход к проблеме функционального запора.

Так, шифру К59 соответствует функциональный запор, а параграф К58 отведён отдельно для синдрома раздражённого кишечника. 48 Необходимо признать, что клиницисты должны использовать комплекс объективных и субъективных критериев для определения жалоб пациентов.

Эволюция определений запора за последние 20 лет привела, в конечном счёте, к принятию международного консенсуса по этой проблеме.

Так, в 1999 году на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме были одобрены обновлённые критерии диагностики функционального запора. 274,275 Так называемые, Римские критерии - II диагностики функционального запора гласят следующее По крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев, когда отмечались два или более симптомов из следующих 1 Натуживание более, чем в ? дефекаций 2 Комковатый или плотный стул более, чем в ? дефекаций 3 Ощущение неполного опорожнения более, чем в ? дефекаций 4 Ощущение аноректального препятствия блока более, чем в ? дефекаций 5 Ручное пособие более, чем в ? дефекаций напр пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности 6 Менее 3 дефекаций в неделю.

Отсутствует разжиженный стул и недостаточно критериев для СРК. Необходимо отметить, что эти критерии могут применяться только в тех случаях, когда не выявляются структурные или биохимические изменения, которые могут объяснить симптоматику, т.е. имеется функциональное кишечное расстройство. 275 Критерии, основанные на симптомах заболевания это специфические группировки признаков, которые используются для диагностики и классификации функциональных расстройств желудочно- кишечного тракта.

Следовательно, качественный сбор анамнеза для постановки правильного диагноза имеет первостепенное значение.

Критерии, основанные на симптомах, преследуют цель разделить пациентов на группы для определения тактики лечения в зависимости от проявлений заболевания.

Результаты различных методов лечения могут затем оцениваться и сравниваться с таковыми в хорошо изученных группах пациентов. 46,146,216,274,275 Классификации хронических запоров Существует много классификаций хронических запоров, объединивших запоры c этиологических, топографических и физиологических позиций.

Необходимо отметить, что современные классификации зарубежных авторов во многом отличаются от наиболее известных и используемых в России. 1,9,20,21,33,42,43,47,61,62,64,72,77,84, 85,172,187,291 Исторически важна классификация Маржатка З. 1968 , который разделил все запоры на симптоматические органической природы или вторичные и на самостоятельные запоры атонические и спастические . 47 Ценность данной классификации заключается в признании возможности запора как первичного расстройства, что в дальнейшем нашло своё развитие в появлении термина функциональный запор, а позднее - идиопатический запор.

Интересно, что автор отдельно выделил случаи, когда запоры возникают из-за неправильного представления о физиологии дефекации или вследствие невропатии, назвав их ложными запорами. Наиболее подробную этиологическую классификацию хронических запоров приводит в своём руководстве известный американский гастроэнтеролог Yamada T. 1998 Таблица 1 . 172 Таблица 1. Классификация хронических запоров по Yamada T. 1998 1. Толстокишечная обструкция колоректальные новообразования доброкачественные стриктуры напр при дивертикулите, ишемические, при воспалительных заболеваниях кишечника эндометриоз анальные стриктуры или новообразования инородные тела прямой кишки анальные трещины или геморрой. 2. Нейропатические или миопатические расстройства периферическая или автономная нейропатия болезнь Гиршпрунга болезнь Чагаса нейрофиброматоз ганглионейроматоз гипоганглиоз интестинальная псевдообструкция рассеянный склероз поражения спинного мозга болезнь Паркинсона синдром Шай-Дрэгера пересечение сакральных нервов или cauda equina люмбосакральные спинальные повреждения менингомиелоцеле низкая спинальная анестезия склеродермия амилоидоз полимиозит дерматомиозит миотоническая дистрофия. 3. Метаболические или эндокринные расстройства сахарный диабет беременность гиперкальциемия гипотироидизм гипокалемия порфирия глюкагонома пангипопитуитаризм феохромацитома. 4. Медикаментозные опиаты антихолинергические пр-ты трициклические антидепрессанты антипсихотические пр-ты противопаркинсонические пр-ты гипотензивные пр-ты ганглиоблокаторы противосудорожные пр-ты антагонисты кальциевых каналов пр-ты железа алюминий-содержащие антациды пр-ты кальция сульфат бария тяжёлые металлы напр мышьяк, ртуть, свинец . 5. Функциональные идиопатические запоры.

В отечественной медицине наиболее универсальная классификация хро нических запоров была разработана Фролькисом А.В. 1979,1991 . 79,80 В ней видно сходство с более ранними классификациями Певзнера М.И. 1945 и Гукасяна А.Г. 1964 . 21,62 Её положительными сторонами является сочетание этиологического и патофизиологического фактора.

Автор различает острые и хронические запоры, а также гипер- и гипокинетические варианты.

Заметим, что рефлекторная форма запора присутствует только в отечественных классификациях, она используется для тех случаев, когда наличие запора может быть объяснено рефлекторными висцеро-висцеральными влияниями от внутренних органов, например, при язвенной болезни желудка или 12-пёрстной кишки, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни. 18,62,83 С другой стороны, несмотря на признание термина функциональный запор, в отечественных классификациях особого места он не заслужил, рассматриваясь, как частный случай алиментарного запора или запора, связанного с изменением образа жизни 18,33 , либо как неопределённая часть всех видов хронических запоров. 24 В отдельных случаях термин ФЗ, помимо общепринятого толкования, применяется для обозначения вторичных запоров, например при эндокринной или неврологической патологии. 24,84 Предложены классификации запоров по функциональным особенностям моторики толстой кишки.

Авторы разделяли запоры на а спастические гипертонические, б атонические гипотонические и в ректальные. 17,47,76,80,254 Известны классификации запоров по топографическому признаку - по локализации стаза или замедления продвижения контраста по толстой кишке.

Так, Персиц Б.П. разграничивает запоры на цекостаз, трансверзостаз, сигмостаз, проктостаз или дисхезию и запоры смешанного типа. Автор также предположил взаимосвязь между локализацией стаза и этиологией запоров, а также оптимальным лечением. 64 В свою очередь, Наврузов С.Н. 1987 , описывая хронический толстокишечный стаз, указывал на правостороннюю, левостороннюю, сегментарную, дистальную проктостаз, тотальную и сочетанную локализацию стаза. 54,56 В клинических условиях эти две классификации не нашли широкого применения.

В настоящее время исследователями накоплены сведения, которые позволяют предполагать, что функциональный запор патофизиологически неоднороден.

Симптомная диагностика функциональных заболеваний кишечника также не противоречит тому, что функциональный запор может иметь подвиды с разными клинико-патофизиологическими особенностями. 274,275 Наиболее универсальным способом классифицировать функциональный запор на данное время признано разделение по особенностям толстокишечного транзита.

Оно подразумевает разделение на запоры, связанные а с замедлением транзита по кишечнику, б с нарушением эвакуации каловых масс, т.е. нарушения дефекации, в смешанные формы и г случаи без выявляемых отклонений. 31,172,212,237,291 Отмечается, что многие исследователи видят перспективность уточнения сегментарных особенностей транзита при запорах для оптимизации лечения больных. 31,126,138,286 В западной литературе авторами используется терминология, относящаяся к особым формам функционального запора.

Так, термин идиопатический медленнотранзитный запор у молодых женщин был введён Preston D.M. и Lennard-Jones J.E. в 1986 г. 242 Преимущественно такой запор диагностируется у молодых женщин.

Обычно характерно длительное, многолетнее течение без явного этиологического фактора.

Опорожнения кишечника могут быть один раз в две-три недели без позыва на дефекацию в промежуточный период.

Тошнота и вздутие живота являются частыми симптомами.

При обследовании этих пациентов не выявляются патологические изменения на ирригоскопии и дефекографии. При исследовании времени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастными маркёрами о замедлении транзита свидетельствует задержка и диффузное расположение в толстой кишке 80 маркёров на пятый день после их однократного приёма внутрь или скопление маркёров в правых отделах толстой кишки - в таких случаях говорят об инертной толстой кишке в противовес нарушению эвакуации из кишки. 90,181,198,291 Отдельные авторы предлагали выделять инертную толстую кишку как подтип медленнотранзитного запора на основании данных внутрипросветной манометрии и электромиографии. 41,106,254 Тем не менее, в настоящее время в иностранной литературе большинство исследователей использует термины идиопатический медленнотранзитный запор и инертная толстая кишка, как синонимы. 140,147,164,172,196,291 Предполагаются два подтипа идиопатического медленнотранзитного запора. 262 Первый вариант предположительно связан с уменьшенным числом высоко-амплитудных пропульсивных сокращений. 76,105,225 Эти перистальтические сокращения рассматриваются как механизм масс-движений содержимого, а их отсутствие приводит к длительной задержке каловых масс в правых отделах ободочной кишки. 13,291 Второй вариант - с усиленной дискоординированной моторной активностью в дистальной части толстой кишки, что образует функциональный барьер или сопротивление для нормального транзита. 262 В научной периодике регулярно появляются новые сообщения об отклонениях на микроскопическом уровне в анатомическом строении толстой кишки при идиопатическом медленнотранзитном запоре, обнаруженных в операционном материале. 32,119,128,233,255,280 Термин идиопатический медленнотранзитный запор западной научной литературы во многом соответствует той же форме патологии, для описания которой в нашей стране используется термин хронический толстокишечный стаз. 11,16,31,54,56 Впервые термин хронический толстокишечный стаз использовал английский хирург William A. Lane в 1909 году для описания синдрома тяжёлого запора у женщин, которые в большинстве своём были моложе 35 лет. 206 Более чем через полвека Preston DM и Lennard-Jones JE дополнили своими наблюдениями описание Lane WA и использовали свой термин - идиопатический медленнотранзитный запор. 242 В России имеется точка зрения, что хронический толстокишечный стаз является поздней стадией развития функционального запора в отсутствие адекватной терапии, а не идиопатическим первичным моторным расстройством. 31,56 В 1978 году Martelli H. использовал термин обструкция выхода для обозначения формы функционального запора, при котором во время исследования времени кишечного транзита рентгеноконтрастные маркёры нормально или несколько замедленно продвигаются по проксимальным отделам толстой кишки, но скапливаются в прямой кишке. 291 Эта особенность не специфична для ФЗ и может быть обнаружена у детей с болезнью Гиршпрунга, у стариков с каловым завалом, у пациентов с мегаректум. 203 В случае ФЗ причина такого явления связана с неудачей адекватной эвакуации содержимого из прямой кишки, что иногда объясняется неадекватной функцией лонно-прямокишечной мышцы.

Эта функциональная особенность получила множество названий пуборектальный синдром Wasserman IF, 1964 , дисфункция тазового дна Kuijpers JH, 1985 , анизм Preston DM, 1985 , синдром спастичного тазового дна Kuijpers HC, 1985 , парадоксальное лонно-прямокишечное сокращение Wexner SD, 1992 , нерасслабляющийся пуборектальный синдром Juan J, 1992 , диссинергия тазового дна Whitehead WE,1992 , ректосфинктерная диссинергия.

Wald A,1995 . 203,205,241,291, 298 Это разнообразие названий для гетерогенного синдрома внесло путаницу и усложнило понимание явления, но, с другой стороны, свидетельствует об исследовательском поиске.

Римскими критериями-II утверждён термин диссинергия тазового дна ДТД . 275 Встречаемость ДТД в популяции не известна, т.к. диагноз ставится на основании физиологических тестов.

Однако у пациентов, обращающихся для обследования по поводу хронического запора, ДТД встречается у детей и взрослых в 25-50 случаев. 289 Это может быть переоценкой реальной ситуации, в связи с высоким уровнем ложно-положительных результатов, обнаруженных в некоторых исследованиях. 256 Патофизиологические механизмы, приводящие к нарушению эвакуации при ФЗ, пока до конца не ясны. Простейшей возможной классификацией, разделяющей нарушения эвакуации, является следующая 1 случаи мышечного гипертонуса невозможность расслабления или анизм, недостаточное расслабление 241 или парадоксальное сокращение мышц тазового дна и наружного анального сфинктера при попытке симулированной дефекации этот феномен встречается значительно реже, чем предполагалось ранее 104,186,232 и 2 мышечная гипотония, иногда с мегаректумом и избыточным опущением промежности. 103,176 Эти синдромы мультифакторные, и некоторые до сих пор непонятны. 232 Роль избыточного натуживания, ведущего к или ассоциированного с избыточным опущением промежности, родовых повреждений промежностных нервов, запоров, внутреннего выпадения прямой кишки, синдрома солитарной язвы прямой кишки и недержания кала недостаточно прояснена. 103,104,176,186,232,234,258,263 Недостатком всех иностранных классификаций запоров является отсутствие разграничения по степени выраженности симптоматики.

Различия в клинической картине хронических запоров могут иметь широчайший диапазон от жалоб только на урежение стула до полного отсутствия стула и симптомов эндогенной интоксикации, что должно подразумевать в каждом случае особую лечебную тактику. 10,11,29 Из обзора классификаций хронических запоров следует, что универсальной классификации всё ещё нет. Наибольшее распространение получили те классификации, которые сформированы по этиологическому или патофизиологическому принципу, как наиболее удобные для использования в клинике.

Включение ФЗ в классификацию хронических запоров оправдано как с этиологических, так и патофизиологических позиций.

Диалектика развития концепции функциональных расстройств подразумевает возможность как уточнения самих диагностических критериев, так и формулировку новых критериев для выделившихся состояний в рамках существовавших ранее.

Неоднократные попытки различать подтипы ФЗ на основании анализа симптоматики не дали убедительных результатов 90,165,188,197,219 , поэтому ожидается, что прояснить ситуацию должны помочь методы функционального обследования пациентов.

Вероятно, вскоре обобщение новых знаний в области нарушений физиологии позволит выделить в ФЗ особые клинические формы, к чему уже существуют весомые предпосылки.

Диагностика патофизиологических нарушений при функциональном запоре

46,121,149,212,275 Заметим, что в ряде руководств указывается, что у п... 196 Функциональное исследование рефрактерных ФЗ начинается с вниматель... Пионерами метода были Hinton JP и др. 126 По мнению большинства авторов, измерение времени толстокишечного т... 101,141 Дефекография - рентгенологическая или радинуклидная методика, ...

Лечебные подходы к функциональному запору Дальнейшее лечение больных обычно предлагается проводить разными способами, в зависимости от выявленных отклонений.

Те пациенты, кто не отмечает эффекта от лечения пищевыми волокнами, составляют проблемную группу гастроэнтерологической практики.

Длительное использование таких универсальных средств, как очистительные клизмы и стимулирующие слабительные, как правило, ведёт к привыканию и дальнейшей неэффективности этих мер в прежних дозах и количествах.

Казалось бы, широкий выбор методов терапии запоров во многих случаях оказывает лишь симптоматическое и нестойкое действие.

Таблица 2 Страдания пациентов ФЗ в крайних случаях заставляют их искать помощи у хирурга. 10,14,16,56,235,237 В настоящее время остаются неразрешёнными вопросы прогноза терапии устой- Таблица 2. Методы консервативного лечения функционального запора по 1,11,14,56,71,76,82,85,89,149 1. Поведенческая терапия режим дня, выработка рефлекса на дефекацию и др гимнастика, усиление физической активности 2. Диетотерапия, в т.ч. отрубями и другими препаратами пищевых волокон МКЦ, Plantago и др. 3. Употребление слабительных средств внутрь и или ректально 4. Применение очистительных или лечебных клизм, а также их комбинации гидроколонотерапия 5. Бактериальные препараты про- и пребиотики натуральные и синтетические метаболитные препараты В порядке эксперимента использовались даже антибиотики 94,123 6. Прокинетики 7. Спазмолитики 8. ЛФК, массаж живота, рефлексотерапия, электростимуляция, магнитотерапия 9. Биофидбэк метод биологической обратной связи 10. Санаторно-курортное лечение применение минеральных вод, бальнеологическое лечение, комплексные мероприятия чивого к пищевым волокнам запора какuм препаратам и в какuх случаях следует отдать предпочтение, насколько выражен их лечебный эффект и его стойкость.

Пищевые волокна - понятие, объединяющее гетерогенную группу веществ, в основном растительных полисахаридов и лигнина, которые устойчивы к гидролизу пищеварительными ферментами человека.

К ним относятся каркасные компоненты стенок клеток растений в первую очередь целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, лигнин, в незначительном количестве слизеобразующие вещества и смолы. 22,25,80,114,122,151,245,291 Увеличение массы каловых масс, производимое пищевыми волокнами, в основном приписывается водо-связывающим свойствам некрахмалистых полисахаридов в составе волокон.

Однако, отмечается, что некоторые полисахариды, например, гуаровая смола и пектин, которые быстро расщепляются толстокишечными бактериями на меньшие молекулы без водо-связывающих свойств, являются плохими слабительными, несмотря на высокий водо-связывающий потенциал. 150 Наибольшим эффектом увеличения массы стула обладают источники пищевых волокон, противостоящие бактериальному ферментированию, такие как испагула и карбоксиметилцеллюлоза, а также пшеничные отруби, если только они не размельчены до мелкого порошка. 268 При этом отруби имеют сравнительно низкую водо-связывающую способность 150 , возможно из-за отсутствия способности к набуханию, что позволяет предполагать, хотя бы в отношении отрубей, что имеются другие, более важные, чем удерживание воды, механизмы действия. 175 Вторым механизмом увеличения массы и объёма фекалий признаётся стимуляция бактериального роста и размножения.

Хотя это доказано только для капусты 268 , скорее это общее явление.

Ведётся широкая дискуссия о том, как кишечная микрофлора может влиять на толстокишечную моторику о чём еще будет сказано далее. Наиболее вероятно, это происходит через продукцию газов при ферментации, которые растягивают слепую кишку и стимулируют масс-движения, и через продукцию короткоцепочечных жирных кислот при ферментации, так как эти кислоты влияют на моторику и абсорбцию воды. 151,245 Лучшими агентами, увеличивающими массу стула, являются наименее ферментируемые, т.е. полусинтетические целлюлозы, как карбоксиметилцеллюлоза или микрокристаллическая целлюлоза МКЦ . 114 Третий возможный механизм действия пищевых волокон на массу стула заключается в связывании и улавливании желчных кислот естественных слабительных, защиты их от всасывания в подвздошной кишке и проведении в толстую кишку. 174 В пользу этой идеи свидетельствуют данные о том, что пшеничные отруби увеличивают степень деконъюгации желчных кислот. 175,238 Четвёртый возможный механизм действия пищевых волокон касается механической стимуляции рецепторов стенки кишечника.

Когда пластиковые частички размером 2 х 2 мм давались внутрь добровольцам, то было обнаружено, что они так же эффективны, как и пшеничные отруби, в сокращении времени транзита и увеличении массы стула. 276 Этот феномен был подтверждён Lewis SJ и др. с использованием пластиковых хлопьев, напоминающих отруби формой и размером. 210 Эти данные позволяют предполагать слабительные свойства у любого вещества, состоящего из частиц, резистентных к ферментному пищеварению.

Было установлено, что эффективность лечения отрубями ФЗ тем выше, чем крупнее размеры частиц отрубей 650 мкм 350 250 . 22 В этой связи приобретает новое звучание давно известный термин грубая клетчатка. Общепринятым стандартом лечения в отношении ФЗ является первоочередное назначение диеты с пшеничными отрубями в дозе 20-30 г сутки на фоне достаточного питьевого режима, а также поведенческая коррекция выработка рефлекса на дефекацию и усиление физической активности. 11,17,37,38,69,78,212 Важной особенностью терапии ФЗ отрубями является то, что со временем эффективность лечения не снижается, а в ряде случаев даже наоборот повышается, что выгодно отличает отруби от слабительных средств. 35 Эффективность применения отрубей, по данным нашей клиники, составляет около 56 в случае монотерапии, 57 в комбинации с желчегонными и спазмолитическими средствами, 65 - при одновременной иглорефлексотерапии. 22,30 Из этого следует, что монотерапия отрубями существенно не уступает по эффективности комплексному лечению, с другой стороны, лишь половина пациентов отмечает улучшение от отрубей.

Итак, степень и характер влияния пищевых волокон на консистенцию стула и моторику толстой кишки зависят как от их состава, так и от размера частиц.

В этой связи, помимо отрубей различных злаков, в качестве источников пищевых волокон в клинической практике применяются и другие препараты из растительного сырья.

Например, в Европе популярен препарат мукофальк из семян индийского подорожника Plantago ovata seeds, а в США - другие препараты Plantago, а также дериваты целлюлозы метилцеллюлоза цитруцел и микрокристаллическая целлюлоза. 70,147,212,285 В литературе имеется мало работ по сравнению эффективности различных препаратов пищевых волокон, хотя им принадлежит существенная роль в терапии ФЗ. 170 Большинство испытаний свидетельствует о достоверном облегчении запоров на фоне достаточного потребления клетчатки 20-30 г день . 122,147 Традиционными для отечественной гастроэнтерологии средствами лечения ФЗ являются пробиотики, содержащие микрофлору кишечника бификол, колибактерин, бифидумбактерин и др. 22,37,38,55,51,78,83,89 Однако их эффективность не доказана рандомизированными испытаниями. В Германии был исследован препарат мутафлор, который содержит E.coli штамм Nissle 1917, серотип О6 К5 Н1, выделенный ещё в начале века входит также в отечественный колибактерин. Два контролируемых испытания мутафлора, одно с плацебо 222 , другое с лактулозой 118 , подтвердили его эффективность при хроническом запоре.

Но всё же применение пробиотиков имеет фундаментальное ограничение, обусловленное тем, что вводимые микроорганизмы обладают низкой колонизационной устойчивостью и часто подвергаются быстрой элиминации. 2,87 Надо заметить, что предположение о первичности нарушения эубиоза толстой кишки и вторичности запоров пока не находит подтверждения. 31,87 Кардинально противоположный использованию пробиотиков подход был применён для лечения идиопатического медленнотранзитного запора назначение антибиотика ванкомицина дало хорошие результаты.

Однако число наблюдений было небольшим, и только одно исследование проведено с контролем. 94,123 Антраноидные слабительные - производные сенны Cassia, ревеня Rheum, крушины Rhamnus и Andira - самые широко применяемые слабительные препараты растительного происхождения.

Природное происхождение часто определяет их выбор для самолечения вплоть до 80 пациентов в Германии . 283 По своему химическому строению эти вещества доставляются неабсорбированными в толстую кишку, где происходит активный метаболизм агликонов. Агликоны осуществляют своё действие через повреждение эпителиальных клеток, что прямо и косвенно ведёт к нарушению абсорбции, секреции и моторики.

Длительное использование препаратов сенны может приводить к атрофическим изменениям в интрамуральных нервных сплетениях толстой кишки и развитию рефрактерности запора. 8,58,78,164,240 Повреждённые эпителиоциты могут обнаруживаться в виде апоптозных телец в пигментированной слизистой толстой кишки, характерной для псевдомеланоза. Псевдомеланоз толстой кишки - состояние, связанное с хроническим избыточным использованием антраноидных слабительных, и с недавнего времени ассоциированное с повышенным риском колоректального рака. 227 Испытания in vitro и на животных показали потенциальную роль антраноидных слабительных как в инициализации, так и в потенцировании туморогенеза.

Испытания на людях также позволяют предполагать у этих слабительных стимулирующую опухоли активность.

В этой связи с некоторых странах напр в Германии уже ограничено использование таких слабительных средств, особенно у беременных и детей. 80,81,92,139,283 Тем не менее, краткосрочное использование этих препаратов может быть признано безопасным 92,283,291 , а недавно законченное проспективное исследование случай-контроль не подтвердило риска неоплазии для антраноидных слабительных. 228 Помимо антраноидных слабительных, к группе стимулирующих слабительных относятся также производные дифенилметана - бисакодил, пикосульфат натрия гутталакс, регулакс-капли, а также касторовое масло.

Это эффективные средства, использование которых бывает вынужденной мерой при рефрактерных запорах, однако сопряжено с частыми побочными действиями, как то боли в животе, диспептические явления, диарея, а при длительном применении - водно-солевые нарушения со вторичным гиперальдестеронизмом, нарушения усвоения витаминов, изредка псевдомеланоз толстой кишки. 44,81,92 Смазывающие слабительные средства любриканты - вазелиновое масло и дукозат натрия, принимаемые обычно перорально, часто избегаются пациентами из-за неприятного вкуса.

Они нежелательны для долгосрочной терапии в связи с нарушением усвоения жирорастворимых питательных веществ и витаминов, риском аспирации и развития пневмонии у лежачих больных.

Использование суппозиториев или клизм с дукозатом натрия и глицерином нередко эффективно при запорах с изолированным нарушением опорожнения прямой кишки. 92,157 Из слабительных осмотического действия солевые слабительные и углеводороды в настоящее время наиболее предпочтительной в настоящее время считается лактулоза дюфалак, порталак, нормазе. Этот синтетический неабсорбируемый углеводород достигает подвздошной кишки, где начинается процесс его бактериального расщепления, продуктами которого являются короткоцепочечные жирные кислоты.

Это приводит к повышению осмотического давления в просвете толстой кишки, снижению рН и стимуляции перистальтики.

Со временем происходит увеличение биомассы сахаролитической кишечной микрофлоры бифидо- и лактобактерии, также способствующее увеличению объёма содержимого кишечника и, соответственно, усилению перистальтики.

К побочным эффектам лактулозы можно отнести газообразование и метеоризм, индивидуально - ощущения вздутия и распирания в животе различной степени, что, однако, иногда ведёт к отмене лечения. 18,92,182 Полиэтиленгликоль ПЭГ, макроголь с молекулярной массой 3350 или 4000 является синтетическим неабсорбируемым веществом с выраженными осмотическими свойствами, практически лишённым побочного и токсического действия. 36,133 Помимо использования в составе электролитно-солевых смесей для предоперационной подготовки или очистки кишечника перед рентгено-эндоскопическими обследованием, ПЭГ был успешно применён и для лечения запоров.

Так, впервые в 1991 году было проведено проспективное двойное-слепое, рандомизированное плацебоконтролированное cross-over испытание низкодозированного монопрепарата ПЭГ при хроническом запоре - в обеих группах ПЭГ достоверно превосходил плацебо. 99 Представляется интересным двойное-слепое мультицентровое испытание форлакса и трансипега Roche при лечении ФЗ, проведённое Couturier. 133 Препарат трансипег представляет собой ПЭГ 3350 с добавлением электролитов, когда форлакс - это монопрепарат ПЭГ 4000. Через 4 недели был сделан вывод о достоверном превосходстве форлакса над трансипегом по частоте стула и общей оценке запора, данной пациентами.

Эффект форлакса развивался быстрее, он положительно влиял на качество жизни, и его вкус больше нравился пациентам.

DiPalma и др. испытали препарат миралакс США , состоящий из ПЭГ 3350, в слепом плацебоконтролированном рандомизированном испытании.

Было показано, что препарат является безопасным и эффективным средством при 30-дневной терапии хронического запора с дозозависимым действием. 142 Двумя плацебоконтролированными испытаниями была доказана эффективность и безопасность долгосрочного применения ПЭГ 3350 и 4000 при хроническом запоре. 130,143 Группа немецких учёных cross-over методом применила ПЭГ 4000 и плацебо у больных идиопатическим медленнотранзитным запором.

Препарат значительно влиял на субъективные и объективные критерии кишечной функции по данным визуальной аналоговой шкалы, улучшилось самочувствие, сократилась частота самоназначения пикосульфата натрия, возросла частота стула, сократилось время толстокишечного транзита.

Сделан вывод о возможности использования ПЭГ в качестве дополнительного средства у больных запором, рефрактерным к обычной терапии. 195 Важным аспектом применения низкодозированных препаратов ПЭГ зарубежом является их доступная стоимость, что особенно важно для геронтологической практики и применения в структурах социальной помощи.

Подчеркивается в этой связи отсутствие побочных эффектов. 92,96,171 Отдельной группой лекарственных препаратов, используемых при ФЗ, являются прокинетики.

Наиболее изученным представителем этой группы медикаментов является, безусловно, цизаприд перистил, координакс. Цизаприд - агонист 5-НТ4 и, возможно, 5-НТ3 серотониновых рецепторов, способствующий выделению ацетилхолина в кишечномышечных нервных ганглиях. 257 Исследования у больных с хроническим запором показали, что препарат ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику и уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации, а пациенты снижают дозы слабительных средств. 98,201,202,224,267 В некоторых работах, однако, были получены скромные результаты лечения цизапридом идиопатического медленнотранзитного запора а использование доз ниже 20-30 г сут признано неоправданным. 224,226 Основные терапевтические ожидания связаны с созданием высоко селективных препаратов, действующих на 5-НТ4 рецепторы. 92 Уже существуют новые препараты прукалоприд R093877 и МКС-733 - прошедшие до- и клинические испытания.

Они показали стимулирующие эффекты на толстокишечный транзит и облегчали симптомы запора. 154 Пока только прукалоприд стал коммерческим препаратом, показанным для лечения хронического запора. 115,116,131 Из побочных эффектов цизаприда необходимо указать возможное взаимодействие с другими лекарствами напр. азольными дериватами, а также данные о влиянии цисаприда на сердечный ритм. Препарат не рекомендуют применять у пожилых пациентов с сердечными аритмиями и в раннем детском возрасте. 193,212 Согласно последним сведениям, эритромицин макролид, агонист мотилиновых рецепторов кишечника не оправдывает ожиданий в отношении стимуляции толстокишечной моторики, при наличии, тем не менее, стимулирующего эффекта на верхние отделы желудочно-кишечного тракта. 107 Применение мезопростола у больных с идиопатическим медленнотранзитным запором не даёт клинических преимуществ 249 , хотя имеются данные и о хороших результатах. 264 Имеется успешный опыт применения октреотида сандостатина при ФЗ, в частности, при замедленном транзите.

Октреотид действует как ингибитор соматостатина, гормона роста и других биоактивных пептидов желудочно-кишечного тракта.

Использование препарата ограничивает парентеральный путь введения и высокая стоимость. 7 Положительный опыт использования опиоидных антагонистов налоксон при лечении хронического идиопатического запора в настоящее время не получил развития. 190,200 Появились данные об успешном применении колхицина при упорном хроническом запоре. 284 Использование последних двух препаратов иллюстрирует собой ситуацию, когда лекарственные средства используются по принципу неосновного фармакологического действия.

Такой опыт вряд ли может быть использован широко, в силу выраженного основного эффекта препаратов, но он лишний раз показывает ограниченность терапевтических возможностей при рефрактерном ФЗ. Исследовательский поиск привел к попыткам использовать нейропептиды при нарушениях моторики желудочно- кишечного тракта. 273 Имеется сообщение об опыте применения рекомбинантного человеческого нейротропного фактора r-metHuBDNF , полученного из головного мозга, и рекомбинантного нейротропного человеческого фактора 3 r-metHuNT-3 у здоровых людей и пациентов с запором.

Было установлено, что препараты оказывали стимулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта в обоих случаях.

Препараты применялись подкожно. 132 Оригинальным подходом к лечению моторных нарушений толстой кишки является создание препаратов, влияющих на метаболизм индигенной микрофлоры кишечника или замещающих определённые продукты бактериальной жизнедеятельности. 2,3,4,5,6,28,40 В основе его лежат данные о том, что продуцируемые микрофлорой ГАМК, серотонин и гистамин, монооксид азота оказывают прямое влияние на моторику толстой кишки, а КЦЖК - опосредованно через рН и другие механизмы.

Например, предполагается, что именно снижение выработки микрофлорой ГАМК и поступления её в нервные ткани толстой кишки приводит к снижению порога болевой чувствительности при СРК. 2,3,45 Создание методики, позволяющей определять содержание низкомолекулярных метаболитов индигенной анаэробной микрофлоры в фекалиях при помощи ГЖХ-анализа позволило описать биохимический паспорт кишечного эубиоза, т.е. определить нормы содержания в кале основных метаболитов индигенной микрофлоры. 2,3,28 В целом, вместо обычного заместительного использования пробиотиков, предлагается лечить заболевания и сопутствующие им дисбиотические сдвиги путём субстратной поддержки собственной индигенной микрофлоры, участвующей в интимных механизмах саморегуляции организма. 4,52 Исследователи пошли по пути конструирования препаратов метаболитного типа, ими уже создан из искусственных КЦЖК препарат для лечения диареи, прошедший испытания на животных. 6 Совершенствование методики упростило и удешевило ГЖХ-анализ, позволило расширить список определяемых КЦЖК ранее только уксусная, пропионовая и масляная кислоты . 40 В дальнейшем, по мере углубления опыта, возможно широкое использование метода в экспресс-диагностике дисбиотических нарушений. 4,6,52,86 В отношении релаксантов гладкой мускулатуры необходимо отметить, что в контролированных исследованиях они применялись лишь для лечения СРК, в частности с преобладанием запоров, когда первоочередной целью терапии было купирование болевого синдрома. 139,147,239 Установлено, что только 5 препаратов спазмолитического ряда превосходят по эффективности плацебо циметропиум бромид антимускариновый препарат пимавериум бромид и октилониум или отилониум бромид четвертичные аммониевые производные со свойствами антагонистов кальция дицител, спазмомен тримебутин периферический опиатный агонист дебридат и мебеверин миотропный спазмолитик дюспаталин . 239 Широкое распространение получили разнообразные физиотерпевтические методики для лечения запоров.

Список использованных методов чрезвычайно широк, но наиболее широко применяется накожная электростимуляция, иглорефлексотерапия, лазеротерапия по биологически активным точкам, автономная электростимуляция ЖКТ Кремлёвские таблетки, гидроколонотерапия. 24,54,71,75,76,81,89 Здесь же можно указать и ряд методов бальнеологического лечения промывания минеральными водами, грязетерапия, субаквальные ванны. 16,43,63,85 По данным авторов, указанные методы дают хорошие результаты, однако исследования с рандомизацией не проводились.

Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследований тазового дна, которые рефрактерны к попытке агрессивной медикаментозной терапии, являются кандидатами для хирургического вмешательства. 237 На Международном симпозиуме по хроническому запору было решено, что хирургия должна применяться в последнюю очередь и только у пациентов, у которых доказано достоверное замедление толстокишечного транзита, активное лечение которых волокна-содержащими препаратами, физическими упражнениями и слабительными не принесло облегчения жалоб, несмотря на то, что назначенное лечение предполагалось быть адекватным, затем нежелание которых терпеть симптомы запора было оценено при помощи психолога, а аномалии тонкокишечного транзита и моторики у которых были исключены. 204 В отношении больных с замедлением транзита по ректо- сигмоидному отделу, т.е. так называемой обструкции выхода или обструктивной дефекации, а также у больных с ДТД, то основным методом лечения на сегодняшний день признана биофидбэк терапия.

Описаны два типа тренировок биофидбэк для ДТД 1 биофидбэк-тренинг, при котором сенсорные датчики помещаются в анальный канал или прилежат к анусу, когда мониторируется активность поперечных мышц или давление в анальном канале и обеспечивается обратная связь пациенту 244 и 2 симулированная дефекация, в которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом. 112 Обе разновидности метода представляются эффективными.

При использовании анальной ЭМГ для обратной связи эффективность составляет в среднем в 84 случаев.

Показатели эффективности лечения с использованием анальной манометрии разнятся и требуют дальнейших испытаний. 141 Апробированная на пяти больных методика биофидбэк, базирующаяся только на релаксации, также показала улучшение симптоматики. 279 Считается, что процент успеха лечения по методу биофидбэк зависит от степени желания больного закончить курс терапии и от длительности терапевтических сессий. 160 Установлено, что этот вид лечения нормализует моторику сигмовидной кишки после приёма пищи у больных с нарушениями эвакуации, на основании чего сделано предположение о существовании ректо-ободочного ингибиторного рефлекса. 221 Отмечалось, что улучшение физиологических признаков ДТД при биофидбэк может происходить без существенных клинических сдвигов. 232 С другой стороны, в ряде случаев может наблюдаться облегчение симптомов запора, но показатели ДТД не претерпевают динамики. 191,279 Хотя биофидбэк и признан терапией выбора при ДТД, также успешно было применено постепенное растяжение анального прохода 217 и

ВВЕДЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ботулинического токсина в наружный сфинктер и лоннопрямокишечную мышцу. 166 Имеются обнадёживающие данные из госпиталя Св. Марка об эффективности биофидбэк терапии при долгосрочном наблюдении у 59 больных идиопатическим медленнотранзитным запором, не поддающимся терапии обычными средствами. 127 Показано, что страдающие ФЗ пациенты практически всегда имеют личностные отклонения и эмоциональные расстройства, проявляющиеся в разной степени. 82,297 Именно психотерапевтическим аспектом лечебного воздействия исследователи склонны объяснять сравнительно высокую эффективность курсов биофидбэк у больных не только с нарушенной эвакуацией, но и замедленным толстокишечным транзитом. 299 Прогноз функционального запора Длительно существующие запоры связывают с возникновением вторичного проктосигмоидита, колита, проктологических заболеваний геморрой, анальные трещины, каловых камней. 59,80 Кроме этого, в некоторых случаях хронический запор может осложниться острой кишечной непроходимостью заворот, перекрут, спайки, копролиты и т.п хронической интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом из-за воспаления стенки кишки, периколита, мезаденита, образования спаек, т.д язвообразованием на слизистой толстой кишки вплоть до перфорации. 56,152 В трёх испытаниях была предположена взаимосвязь между карциномой толстой кишки и запором. 111,178,302 В силу установленной взаимосвязи между потреблением низко-волоконной диеты и возникновением запоров, дивертикулёза толстой кишки и карциномы толстой кишки - лечение запоров диетой, обогащённой клетчаткой, полезно для профилактики двух последних заболеваний. 164 Специально исследования по прогнозу ФЗ не проводились, однако рассматривались пациенты с диагнозом СРК или другими формулировками диагноза, к которым раньше относили и ФЗ. Так, в наблюдении за группой больных с функциональным синдромом нижнего пищеварительного тракта в течение 9-11 лет Cremerius J. 1968 не установил случаев перехода в органические заболевания 134 , что в целом характерно для всех функциональных заболеваний. 80,146,275 Ряд авторов полагает, что прогноз функциональных кишечных заболеваний в отношении полного выздоровления неблагоприятный, хотя жизни эта патология не угрожает. 192,292 В работе Lux C. и др. 1979 сообщается, что через 5 лет у четверти больных состояние не изменилось, у половины отмечалось улучшение, у 6,8 наступило ухудшение, а у 18,5 жалобы отсутствовали. 214 В одном ретроспективном исследовании за 5-летний период было установлено, что частота диагностической ошибки составила 4,5 5 110 , у половины пациентов симптоматика либо оставалась неизменной, либо утяжелялась, вне зависимости от терапии.

Единственным неблагоприятным прогностическим критерием были оперативные вмешательства на брюшной полости до постановки диагноза. 270 В проспективном исследовании Harvey R.F. и др. у пациентов с СРК было установлено, что краткосрочный прогноз был хорошим у 85 были расценены, как без жалоб, а через 5 лет этот показатель составил 68 . 173 Отвечали на терапию лучше мужчины, чем женщины, пациенты с запором, чем с диареей, особенно при относительно коротком анамнезе. Из отечественных публикаций можно отметить статью Эседова Э.М. 1985 о результатах наблюдения взрослых пациентов с хроническим колитом и дискинезией толстой кишки в течение 6-15 лет, где указано, что при дискинезии толстой кишки продолжительность ремиссий зависела не только от эффективности начальной и поддерживающей терапии, но и от нервно-психических расстройств и личностных особенностей больных.

При гипомоторном варианте дискинезии часто отмечалась нормализация симптоматики в весенне-летне-осенний период, что связано с изменением питания. 88 Другие отечественные авторы описывали опыт наблюдения за больными с ФЗ длительностью до четырёх лет ими сделаны ВЫВОДЫ о благоприятном прогнозе исходного состояния при условии успеха курсового лечения отрубями, желчегонными средствами, ферментными препаратами и витаминами. 30,35,74 Идиопатический медленнотранзитный запор является прогностически неблагоприятным вариантом ФЗ с высокой частотой использования хирургического лечения.

Результаты хирургического лечения в некоторых сериях наблюдений пессимистичны, а успех лечения связывается с тщательным отбором пациентов для операции. 138,147,164,204,208,235,237,242 Считается, что регулярное использование стимулирующих слабительных средств вызывает привыкание и дистрофические изменения в кишечном нервном сплетении, что приводит к формированию упорного запора. 8,58,78,164,240,291 Но всё же именно слабительные средства чаще всего используются в лечении ФЗ. В этой связи уместно привести данные, что затраты на слабительные средства в США ежегодно доходят до 725 миллионов долларов. 139 Выбор же слабительного препарата определяется пациентом, как правило, путём опытного подбора или врачом, согласно его личными предпочтениям.

Таким образом, на основании приведённого обзора литературы, можно сделать

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ , что функциональный запор остаётся нерешённой и актуальной проблемой современной медицины в связи с широкой распространённостью, патофизиологической неоднородностью и невысокой эффективностью терапии.

На данном этапе нет обоснованных рекомендаций по выбору средств лечения функционального запора, сделанных на анализе эффективности терапии.

Рациональное использование известных методов диагностики, а также новые направления в диагностике и терапии, например, определение метаболитов кишечной микрофлоры и конструирование препаратов метаболитного типа, открывают перспективы в решении этой проблемы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ВТТ - время толстокишечного транзита ГАМК - гамма-аминомасляная кислота ГЖХ - газо-жидкостная хроматография ДИ - доверительные интервалы 95 - при ? 0,05 ДТД - дисфункция тазового дна ЖКТ - желудочно-кишечный трактКЦЖК - короткоцепочечные жирные кислоты син. летучие МКЦ - микрокристаллическая целлюлоза ОС - стандартная ошибка среднего m СО - стандартное среднее квадратичное отклонение ? СРК - синдром раздраженного кишечника ПЭГ - полиэтиленгликоль син. макроголь ФЗ - функциональный запор ЭКСГ - энтероколосцинтиграфия ЭМГ - электромиография IBSQOL - опросник качества жизни, использованный в работе 168

Указатель литературы

125-130. Леннард-Джонс Дж. Фёдоров В.Д Дульцев Ю.В. CXII. CXIII.