Стандарты деятельности медсестры при уходе за пациентами гинекологического профиля в послеоперационном периоде

Стандарты деятельности медсестры при уходе за пациентами гинекологического профиля в послеоперационном периоде.

Проблемы Этапы Обоснования Постнаркозные состояния 1. Тошнота, рвота 2.Риск аспирации рвотными массами 3. Задержка мочи 4. Боли в области операционной раны 5.Дефицит самообслуживания Подача пациенту мочеприем- ника 1. Усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой 2. Дать полотенце, поставить к ногам таз 3. Сообщить врачу 4. Придерживать голову пациента во время акта рвоты 5. Дать прополоскать полость рта после каждого акта рвоты, вытереть лицо салфеткой а убрать подушку б голову повернуть на бок в индивидуальный пост а рефлекторно вызвать мочеиспускание по типу льющихся вод - орошение половых органов - переливание воды из одной емкости в другую б катетеризация мочевого пузыря, согласно стандартным манипуляциям в выполнение назначений врача по приему жидкости в первые сутки после операции г определение водного баланса а определить характер, интенсивность, локализацию боли б выполнение назначений врача по введению обезболивающих средств в пузырь со льдом 1. подача судна или мочеприемника Подготовка к процедуре 1 объяснить пациенту ход предстоящей процедуры 2 оценка возможности пациента оказать помощь при перемещении 3 подготовить необходимое оборудование 4 ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного теплой воды. Убедиться, что поверхность судна сухая. Примечание если у пациента нет пролежней на крестце или других ран, можно посыпать тальк на ту часть судна, которая соприкасается с кожей. 5 отгородить пациента ширмой 1.Исключается загрязнение белья 3. Обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 4. Исключается аспирация рвотными массами 5. Исключается загрязнение белья пациента Обеспечение комфорта в С целью постоянного наблюдения за пациентом б опорожнение мочевого пузыря в профилактика обезвоживания г определение соотношения выпитой и выделенной жидкости а для обеспечения качества оказания помощи б профилактика болевого шока в суживание кровеносных сосудов, уменьшение кровенаполнения данного участка и уменьшение боли 1 психологическая и эмоциональная настройка 2 активное участие в процедуре позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства 4 согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, снижает чувство дискомфорта.

Вода способствует лучшему удалению каловых масс со дна судна.

Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после использования. 5 обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства Выполнение процедуры 1. надеть перчатки 2. опустить изголовье кровати до горизонтального уровня 3. встать по обе стороны кровати одна сестра помогает пациенту слегка повернуться набок, лицом к ней и придерживает его рукой за плечи и таз вторая сестра подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента 4. под ягодицы пациента подвести судно и помочь пациенту повернуться на спину так, чтобы его промежность слегка оказалась на судне 5. придать пациенту высокое положение Фаулера 6. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала 7. поправить подушку и укрыть пациента одеялом 8. договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уединении 1.обеспечение инфекционной безопасности 2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении 3. обеспечивание инфекционной безопасности 4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на пациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается безопасность 5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства достоинства пациента 8. обеспечивание своевременной реакции сестры на завершение дефекации мочеиспускательной процедуры Окончание процедуры 1. после получения сигнала о пациента надеть чистые перчатки 2. опустить изголовье кровати.

Одна сестра - поворачивает пациента набок и придерживает его за плечи и таз вторая - убирает судно и накрывает его 3. одна сестра продолжает придерживать пациента в положении на боку вторая - вытирает область анального отверстия туалетной бумагой 4. переместить пациента на бок. Подмыть.

Тщательно осушить промежность 5. убрать клеенку из под пациента 6. снять перчатки и сбросить их в лоток.

Обеспечить возможность пациенту вымыть руки 7. накрыть пациента одеялом 8. придать пациенту удобное положение 1. обеспечение безопасности пациента, в т.ч. инфекционной 2. обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при перемещении на бок 3. обеспечение безопасности пациента в т.ч. инфекционной 4. обеспечивается инфекционная безопасность и гигиенический комфорт 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния Туалет полости рта Подготовка к процедуре 1. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение 2. попросить пациента повернуть голову на бок в вашу сторону 3. развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка 4. вымыть руки и одеть перчатки и другие защитные приспособления, если пациент кашляет 5. поставить почкообразный лоток под подбородок пациента на полотенце.

Попросить пациента придерживать лоток рукой если это возможно 1. обеспечивается право пациента на информацию 3. исключается загрязнение белья пациента 4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность медсестры 5. исключается загрязнение белья.

Обеспечивается участие пациента в процедуре Выполнение процедуры 1. попросить пациента прополоскать рот водой.

Держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента 2. помочь пациенту почистить полость рта с помощью влажной салфетки - помочь пациенту почистить зубы, используя зубную пасту и щетку - помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком - менять салфетку каждый раз, как только она покрывается слизью или липкой слюной - сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок 3. попросить пациента прополоскать рот водой, держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента 1. исключается загрязнение постельного белья 2. обеспечивается профилактика инфекции полости рта и инфекционная безопасность 3. исключается загрязнение постельного белья Завершение процедуры 1. снять перчатки, сбросить их в мешок для мусора, вымыть и осушить руки 1. обеспечивается инфекционная безопасность Смена постельного белья Подготовка к процедуре 1. подготовить комплект чистого белья 2. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру 3. оценить возможности пациента оказать помощь при перемещении в связи со сменой белья 4. вымыть руки надеть перчатки 1. обеспечение гигиенического комфорта и инфекционной безопасности 2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента 3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного достоинства 4. обеспечение инфекционной безопасности Выполнение процедуры 5. встать с обеих сторон кровати пациента, опустить изголовье кровати 6. одна сестра осторожно подводит руки под голову пациента и слегка приподнимает его, другая сестра извлекает из - под головы подушку 7. аккуратно положить голову пациента на кровать без подушки 8. чистую простынь скатать как бинт в поперечном направлении одна сестра приподнимает голову пациента, другая - скатывает грязную простыню со стороны изголовья кровати, затем расправляет на освободившейся части кровати чистую простыню 9. на чистую простыню положить подушку и опустить на нее плечи и голову пациента 10. одна сестра последовательно поднимает таз пациента, затем ноги а другая одновременно также последовательно, сдвигает грязную простынь к ногам пациента и расправляет чистую 11. положить грязную простынь в мешок для грязного белья 12. Заправить края простыни под матрац со всех сторон 13. Снять пододеяльник с одеяла и положить его в мешок для грязного белья, надеть чистый пододеяльник на одеяло, укрыть пациента 8. подготовка к эффективному проведению процедуры, обеспечение гигиенического комфорта 9. обеспечение физического комфорта 10. обеспечение безопасности больничной среды и правильной биомеханики тела 11. обеспечение инфекционной безопасности 12. обеспечение комфорта 13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный Окончание процедуры 14. Снять перчатки и погрузить их в специальную емкость 14. Обеспечение инфекционной безопасности Туалет половых органов Подготовка к процедуре 1. объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациентки на процедуру 2. Подготовить все необходимое оснащение 3. налить в таз теплую воду 4. надеть перчатки 5. опустить изголовье кровати, повернуть пациентку на бок, подстелить клеенку и пеленку под нее, повернуть пациентку на спину 6. помочь занять удобное положение ноги согнуты в коленях и разведены, поставить между ногами пациентки таз с водой 35-370С 7. встать справа от пациентки 8. надеть рукавичку на правую руку, поверх перчатки 1. мотивация пациентки к сотрудничеству 2. подготовка к процедуре 3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры 4. обеспечение инфекционной безопасности 5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки 6. обеспечение проведение процедуры уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки 7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры 8. обеспечение инфекционной безопасности Выполнение процедуры 9. смочить рукавичку в воде и слегка отжать ее, подмыть пациентку 10. снять использованную рукавичку и положить ее в лоток для использованного материала 11. надеть на правую руку сухую рукавичку и осушить половые органы пациентки 12. снять рукавичку, убрать клеенку, перемещая пациентку на бок и обратно 13. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала 9. обеспечение инфекционной безопасности 10. обеспечение инфекционной безопасности 11. обеспечение гигиенического комфорта 12. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении 13. обеспечение инфекционной безопасности Окончание процедуры 14.вымыть и осушить руки 14. обеспечение инфекционной безопасности Кормление больного в постели Подготовка к кормлению 1. протереть прикроватный столик 2. рассказать пациенту какое блюдо будет приготовлено для него 3. вымыть и осушить руки 4. поставить на прикроватный столик приготовленную пищу 1. обеспечение инфекционной безопасности 2. обеспечивается право пациента на выбор, возбуждается аппетит 3. обеспечение инфекционной безопасности 4. возбуждает аппетит Выполнение кормления 5. прикрыть шею и грудь пациента салфеткой 6. кормить пациента небольшими порциями 5. исключается загрязнение одежды 6. исключается поперхивание Окончание кормления 7. дать прополоскать рот после кормления 8. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента 9. помочь пациенту занять удобное положение 7. уменьшается рост бактерий во рту 8. исключается попадания остатков пищи в постель 9. обеспечивается необходимый комфорт 6. Борьба с гиперте- мией 1. измерение температуры тела каждые 2 часа 2. выполнение назначений врача по применению жаропонижающих средств 3. холод на лоб 4. обтирание раствором уксуса 1. обеспечение контроля за температурой 2. снижение температуры тела и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 3. снижение температуры тела 4. снижение температуры тела 7. Риск развития гипер - тензии 1. измерение АД каждые 2 часа 2. выполнение назначений врача по применению гипотензивных средств 1. обеспечение контроля за АД 2. Снижение АД и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 8. Риск нарушения состояния сознания 1. Обеспечить индивидуальный пост 2. положить пациента на функциональную кровать 3. подложит валики под матрац кровати 4. при возбуждении фиксировать простыню в области колен, таза, груди 1. с целью постоянного наблюдения за пациентом 2. для обеспечения комфорта 3. чтобы пациент не перекатился через край 4. профилактика травматизма 9. Уход за послеоперационной раной 1. выполнение процедуры в перчатках и инструментами 2. контроль за состоянием повязки 3. смена повязок 4. соблюдение асептики и антисептики при проведении перевязок 5. дезинфекция использованного материала 6. сделать запись о проведенной перевязке 1. обеспечение инфекционной безопасности 2. профилактика послеоперационных кровотечений 3. обеспечение комфорта в области раны 4. профилактика ВБИ 5. обеспечение инфекционной безопасности 6. обеспечение преемственности 10. Беспок. по поводу исхода операции 1. использовать элементы психологической саморегуляции по снятию стресса 1. обеспечение психологического комфорта 4.1.2 Стандарт деятельности медсестры по уходу за пациентами неврологического профиля Проблемы Этапы Обоснование 1. Нарушение состояния сознания 2. Дефицит самообслуживания 3. Нарушение питания 4. Риск развития пролежней 5. Дефицит общения 6. Нарушение двигательной активности 1. обеспечить индивидуальный пост 2. положить пациента на функциональную кровать 3. подложит валики под матрац кровати 4. при возбуждении фиксировать простыню в области колен, таза, груди 1. подача судна или мочеприемника Подготовка к процедуре 1 объяснить пациенту ход предстоящей процедуры 2 оценка возможности пациента оказать помощь при перемещении 3 подготовить необходимое оборудование 4 ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного теплой воды. Убедиться, что поверхность судна сухая.

Примечание если у пациента нет пролежней на крестце или других ран, можно посыпать тальк на ту часть судна, которая соприкасается с кожей. 5 отгородить пациента ширмой Выполнение процедуры 1. надеть перчатки 2. опустить изголовье кровати до горизонтального уровня 3. встать по обе стороны кровати одна сестра помогает пациенту слегка повернуться набок, лицом к ней и придерживает его рукой за плечи и таз вторая сестра подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента 4. под ягодицы пациента подвести судно и помочь пациенту повернуться на спину так, чтобы его промежность слегка оказалась на судне 5. придать пациенту высокое положение Фаулера 6. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала 7. поправить подушку и укрыть пациента одеялом 8. договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уединении Окончание процедуры 1. после получения сигнала о пациента надеть чистые перчатки 2. опустить изголовье кровати.

Одна сестра - поворачивает пациента набок и придерживает его за плечи и таз вторая - убирает судно и накрывает его 3. одна сестра продолжает придерживать пациента в положении на боку вторая - вытирает область анального отверстия туалетной бумагой 4. переместить пациента на бок. Подмыть.

Тщательно осушить промежность 5. убрать клеенку из под пациента 6. снять перчатки и сбросить их в лоток.

Обеспечить возможность пациенту вымыть руки 7. накрыть пациента одеялом придать пациенту удобное положение Туалет полости рта Подготовка к процедуре 1. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение 2. попросить пациента повернуть голову на бок в вашу сторону 3. развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка 4. вымыть руки и одеть перчатки и другие защитные приспособления, если пациент кашляет 5. поставить почкообразный лоток под подбородок пациента на полотенце.

Попросить пациента придерживать лоток рукой если это возможно Выполнение процедуры 1. попросить пациента прополоскать рот водой.

Держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента 2. помочь пациенту почистить полость рта с помощью влажной салфетки - помочь пациенту почистить зубы, используя зубную пасту и щетку - помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком - менять салфетку каждый раз, как только она покрывается слизью или липкой слюной - сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок 3. попросить пациента прополоскать рот водой, держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента Окончание процедуры 1. дать прополоскать рот после кормления 2. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента 3. помочь пациенту занять удобное положение Смена постельного белья 1. подготовить комплект чистого белья 2. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру 3. оценить возможности пациента оказать помощь при перемещении в связи со сменой белья 4. вымыть руки надеть перчатки 5. встать с обеих сторон кровати пациента, опустить изголовье кровати 6. одна сестра осторожно подводит руки под голову пациента и слегка приподнимает его, другая сестра извлекает из - под головы подушку 7. аккуратно положить голову пациента на кровать без подушки 8. чистую простынь скатать как бинт в поперечном направлении одна сестра приподнимает голову пациента, другая - скатывает грязную простыню со стороны изголовья кровати, затем расправляет на освободившейся части кровати чистую простыню 9. на чистую простыню положить подушку и опустить на нее плечи и голову пациента 10. одна сестра последовательно поднимает таз пациента, затем ноги а другая одновременно также последовательно, сдвигает грязную простынь к ногам пациента и расправляет чистую 11. положить грязную простынь в мешок для грязного белья 12. Заправить края простыни под матрац со всех сторон 13. Снять пододеяльник с одеяла и положить его в мешок для грязного белья, надеть чистый пододеяльник на одеяло, укрыть пациента 14. Снять перчатки и погрузить их в специальную емкость Туалет половых органов 1. объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациентки на процедуру 2. Подготовить все необходимое оснащение 3. налить в таз теплую воду 4. надеть перчатки 5. опустить изголовье кровати, повернуть пациентку на бок, подстелить клеенку и пеленку под нее, повернуть пациентку на спину 6. помочь занять удобное положение ноги согнуты в коленях и разведены, поставить между ногами пациентки таз с водой 35-370С 7. встать справа от пациентки 8. надеть рукавичку на правую руку, поверх перчатки 9. смочить рукавичку в воде и слегка отжать ее, подмыть пациентку 10. снять использованную рукавичку и положить ее в лоток для использованного материала 11. надеть на правую руку сухую рукавичку и осушить половые органы пациентки 12. снять рукавичку, убрать клеенку, перемещая пациентку на бок и обратно 13. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала 14.вымыть и осушить руки Кормление 1. протереть прикроватный столик 2. рассказать пациенту какое блюдо будет приготовлено для него 3. вымыть и осушить руки 4. поставить на прикроватный столик приготовленную пищу 5. прикрыть шею и грудь пациента салфеткой 6. кормить пациента небольшими порциями 7. дать прополоскать рот после кормления 8. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента 9. помочь пациенту занять удобное положение 1. Ввести назогастральный зонд В том случае, если зонд был заранее 2. Рассказать пациенту чем его будут кормить 3. Набрать шприц Жанэ питательную смесь 4. Наложить зажим на дистальный конец зонда.

Соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше головы пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх 5. Снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси.

При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз. 6. После прохождения шприца пережать зонд зажимом. 7. Над лотком отсоединить шприц от зонда 8. Повторить пп 3 - 7 до использования всего приготовленного количества питательной смеси 9. Присоединить к зонду шприц Жанэ с кипяченной водой.

Снять зажим и промыть зонд под давлением 10 Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда.

Прикрепить зонд к одежде 11. Помочь пациенту занять комфортное положение 12. вымыть и осушить руки 13. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента 1. 800 - 1000 Фаулера 2. 1000 - 1200 - положение на левом боку 3. 1200 - 1400 - положение на правом боку 4. 1400 - 1600 - положение Фаулера 5. 1800 - 2000 - Симса 6. 2000 - 2200 - на левом боку 7. 2200 - 2400 - на правом боку 8. 000 - 200 - Симса 9. 200 - 400 - на левом боку 10. 400 - 600 - на правом боку 11. 600 - 800 - Симса 1. Использовать невербальное общение жесты, мимика, телодвижение медсестры 2. Использовать в общении письмо, карточки с заранее составленными вопросами 1. определить степень нарушения двигательной активности 2. при параличах транспортировка на кресле 3. Обучить пользоваться палочкой 4. Сопровождать в туалет 1. с целью постоянного наблюдения за пациентом 2. для обеспечения комфорта 3. чтобы пациент не перекатился через край 4. профилактика травматизма 1 психологическая и эмоциональная настройка 2 активное участие в процедуре позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства 4 согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, снижает чувство дискомфорта.

Вода способствует лучшему удалению каловых масс со дна судна.

Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после использования. 5 обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства Выполнение процедуры 1.обеспечение инфекционной безопасности 2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении 3. обеспечивание инфекционной безопасности 4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на пациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается безопасность 5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства достоинства пациента 8. обеспечивание своевременной реакции сестры на завершение дефекации мочеиспускательной процедуры Окончание процедуры 1. обеспечение безопасности пациента, в т.ч. инфекционной 2. обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при перемещении на бок 3. обеспечение безопасности пациента в т.ч. инфекционной 4. обеспечивается инфекционная безопасность и гигиенический комфорт 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния Туалет полости рта Подготовка к процедуре 1. обеспечивается право пациента на информацию 3. исключается загрязнение белья пациента 4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность медсестры 5. исключается загрязнение белья.

Обеспечивается участие пациента в процедуре Выполнение процедуры 1. исключается загрязнение постельного белья 2. обеспечивается профилактика инфекции полости рта и инфекционная безопасность 3. исключается загрязнение постельного белья Окончание процедуры 1.уменьшается рост бактерий во рту 2. исключается попадания остатков пищи в постель 3. обеспечивается необходимый комфорт Смена постельного белья 1. обеспечение гигиенического комфорта и инфекционной безопасности 2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента 3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного достоинства 4. обеспечение инфекционной безопасности 8. подготовка к эффективному проведению процедуры, обеспечение гигиенического комфорта 9. обеспечение физического комфорта 10. обеспечение безопасности больничной среды и правильной биомеханики тела 11. обеспечение инфекционной безопасности 12. обеспечение комфорта 13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный 14. Обеспечение инфекционной безопасности Туалет половых органов 1. мотивация пациентки к сотрудничеству 2. подготовка к процедуре 3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры 4. обеспечение инфекционной безопасности 5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки 6. обеспечение проведение процедуры уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки 7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры 8. обеспечение инфекционной бе зопасности 9. обеспечение инфекционной безопасности 10. обеспечение инфекционной безопасности 11. обеспечение гигиенического комфорта 12. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении 13. обеспечение инфекционной безопасности 14. обеспечение инфекционной безопасности Кормление 1. обеспечение инфекционной безопасности 2. обеспечивается право пациента на выбор, возбуждается аппетит 3. обеспечение инфекционной безопасности 4. возбуждает аппетит 5. исключается загрязнение одежды 6. исключается поперхивание 7. уменьшается рост бактерий во рту 8. исключается попадания остатков пищи в постель 9. обеспечивается необходимый комфорт Процедура позволяет подтвердить нахождение зонда в желудке 2. Возбуждение аппетита.

Сохранение чувства достоинства пациента 4. Обеспечивается эффективное введение питательной смеси 5. Постепенное опорожнение шприца снижает риск диареи 6. Предотвращается вытекание питательной смеси из зонда 8. удовлетворение потребности пациента в адекватном питании и приеме жидкости 9. Смываются остатки питательной смеси и предупреждается рост бактерий 10. Предупреждается вытекание желудочного содержимого между кормлениями 11. Обеспечивается правильная биомеханика тела 12. Обеспечивается инфекционная безопасность 13. Обеспечивается преемственность сестринского ухода - изменение положения тела каждые 2 часа - выбор положения и их чередование может изменяться в зависимости от заболевания и состояния больного - проверять состояние постели после каждой смены - использовать паралоновые прокладки под места давления на кожу - при недержании мочи памперсы менять каждые четыре часа - при недержании кала проводить частую гигиеническую обработку - при усилении боли консультации врача - изменять положение тела с помощью перекладин, поручней и др. приспособлений. 1. Обеспечение обратной связи с пациентом 2. Обеспечение психологического комфорта пациента 2. Профилактика больничного травматизма 3. решение потребностей безопасности 4. Предотвращение больничного травматизма 4.1.3 Стандарты деятельности медсестры при уходе за пациентами с заболеваниями ССС Проблемы Этапы Обоснования 1. нарушение сердечных сокращений 2. Нарушение состояния сознания и двигательной активности 4. Нарушение питания 1. контроль за состоянием пульса и АД каждые два часа 2. выполнение назначений врача 3. снятие ЭКГ 4. подключение к мониторам 5. контроль за диурезом 1. обеспечить индивидуальный пост 2. положить пациента на функциональную кровать 3. подложит валики под матрац кровати 4. при возбуждении фиксировать простыню в области колен, таза, груди 5. определить степень нарушения двигательной активности 6. при параличах транспортировка на кресле 7. Обучить пользоваться палочкой 8. Сопровождать в туалет 1. подача судна или мочеприемника Подготовка к процедуре 1 объяснить пациенту ход предстоящей процедуры 2 оценка возможности пациента оказать помощь при перемещении 3 подготовить необходимое оборудование 4 ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного теплой воды. Убедиться, что поверхность судна сухая.

Примечание если у пациента нет пролежней на крестце или других ран, можно посыпать тальк на ту часть судна, которая соприкасается с кожей. 5 отгородить пациента ширмой Выполнение процедуры 1. надеть перчатки 2. опустить изголовье кровати до горизонтального уровня 3. встать по обе стороны кровати одна сестра помогает пациенту слегка повернуться набок, лицом к ней и придерживает его рукой за плечи и таз вторая сестра подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента 4. под ягодицы пациента подвести судно и помочь пациенту повернуться на спину так, чтобы его промежность слегка оказалась на судне 5. придать пациенту высокое положение Фаулера 6. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала 7. поправить подушку и укрыть пациента одеялом 8. договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уединении Окончание процедуры 1. после получения сигнала о пациента надеть чистые перчатки 2. опустить изголовье кровати.

Одна сестра - поворачивает пациента набок и придерживает его за плечи и таз вторая - убирает судно и накрывает его 3. одна сестра продолжает придерживать пациента в положении на боку вторая - вытирает область анального отверстия туалетной бумагой 4. переместить пациента на бок. Подмыть.

Тщательно осушить промежность 5. убрать клеенку из под пациента 6. снять перчатки и сбросить их в лоток.

Обеспечить возможность пациенту вымыть руки 7. накрыть пациента одеялом придать пациенту удобное положение Туалет полости рта Подготовка к процедуре 1. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение 2. попросить пациента повернуть голову на бок в вашу сторону 3.развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка 4. вымыть руки и одеть перчатки и другие защитные приспособления, если пациент кашляет 5.поставить почкообразный лоток под подбородок пациента на полотенце.

Попросить пациента придерживать лоток рукой если это возможно Выполнение процедуры 1.попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента 2.помочь пациенту почистить полость рта с помощью влажной салфетки - помочь пациенту почистить зубы, используя зубную пасту и щетку - помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком - менять салфетку каждый раз, как только она покрывается слизью или липкой слюной - сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок 3. попросить пациента прополоскать рот водой, держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента Окончание процедуры 1. дать прополоскать рот после кормления 2. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента 3. помочь пациенту занять удобное положение Смена постельного белья 1. подготовить комплект чистого белья 2. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру 3. оценить возможности пациента оказать помощь при перемещении в связи со сменой белья 4. вымыть руки надеть перчатки 5. встать с обеих сторон кровати пациента, опустить изголовье кровати 6. одна сестра осторожно подводит руки под голову пациента и слегка приподнимает его, другая сестра извлекает из - под головы подушку 7. аккуратно положить голову пациента на кровать без подушки 8. чистую простынь скатать как бинт в поперечном направлении одна сестра приподнимает голову пациента, другая - скатывает грязную простыню со стороны изголовья кровати, затем расправляет на освободившейся части кровати чистую простыню 9. на чистую простыню положить подушку и опустить на нее плечи и голову пациента 10. одна сестра последовательно поднимает таз пациента, затем ноги а другая одновременно также последовательно, сдвигает грязную простынь к ногам пациента и расправляет чистую 11. положить грязную простынь в мешок для грязного белья 12. Заправить края простыни под матрац со всех сторон 13. Снять пододеяльник с одеяла и положить его в мешок для грязного белья, надеть чистый пододеяльник на одеяло, укрыть пациента 14. Снять перчатки и погрузить их в специальную емкость Туалет половых органов 1. объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациентки на процедуру 2. Подготовить все необходимое оснащение 3. налить в таз теплую воду 4. надеть перчатки 5. опустить изголовье кровати, повернуть пациентку на бок, подстелить клеенку и пеленку под нее, повернуть пациентку на спину 6. помочь занять удобное положение ноги согнуты в коленях и разведены, поставить между ногами пациентки таз с водой 35-370С 7. встать справа от пациентки 8. надеть рукавичку на правую руку, поверх перчатки 9. смочить рукавичку в воде и слегка отжать ее, подмыть пациентку 10. снять использованную рукавичку и положить ее в лоток для использованного материала 11. надеть на правую руку сухую рукавичку и осушить половые органы пациентки 12. снять рукавичку, убрать клеенку, перемещая пациентку на бок и обратно 13. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала 14.вымыть и осушить руки Кормление 1. протереть прикроватный столик 2. рассказать пациенту какое блюдо будет приготовлено для него 3. вымыть и осушить руки 4. поставить на прикроватный столик приготовленную пищу 5. прикрыть шею и грудь пациента салфеткой 6. кормить пациента небольшими порциями 7. дать прополоскать рот после кормления 8. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента 9. помочь пациенту занять удобное положение Кормление тяжелобольного ложкой 1. уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом 2. предупредить пациента за 15 минут о том, что предстоит прием пищи, и получить его согласие 3. проветрить помещение, освободить место на тумбочке или придвинуть прикроватный столик 4. помочь пациенту занять высокое положение Фаулера 5. помочь пациенту вымыть руки и прикрыть грудь салфеткой 6. вымыть и осушить руки 7. принести пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья горячие блюда должны быть горячими 600 , холодные - холодными 8. спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу 9. проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти 10. предложить выпить лучше через трубочку несколько глотков жидкости 11. кормить медленно - называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту - наполнить ложку на 2 3 пищей - коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот - дать время прожевать и проглотить пищу - предлагать питье после нескольких ложек пищи 12. вытирать губы салфеткой 13. предложить пациенту прополоскать рот водой после еды 14. убрать после еды посуду и остатки пищи 15. вымыть и осушить руки 1. обеспечение контроля деятельности ССС обеспечение. 2.преемственности между врачом и медсестрой 3. обеспечение контроля деятельности ССС 4. обеспечение контроля деятельности ССС 5. с целью выявления отеков 1. с целью постоянного наблюдения за пациентом 2. для обеспечения комфорта 3. чтобы пациент не перекатился через край 4. профилактика травматизма 6. Профилактика больничного травматизма 7.решение потребностей безопасности 8. Предотвращение больничного травматизма 1 психологическая и эмоциональная настройка 2 активное участие в процедуре позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства 4 согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, снижает чувство дискомфорта.

Вода способствует лучшему удалению каловых масс со дна судна.

Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после использования. 5 обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства Выполнение процедуры 1.обеспечение инфекционной безопасности 2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении 3. обеспечивание инфекционной безопасности 4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на пациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается безопасность 5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства достоинства пациента 8. обеспечивание своевременной реакции сестры на завершение дефекации мочеиспускательной процедуры Окончание процедуры 1. обеспечение безопасности пациента, в т.ч. инфекционной 2. обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при перемещении на бок 3. обеспечение безопасности пациента в т.ч. инфекционной 4. обеспечивается инфекционная безопасность и гигиенический комфорт 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния Туалет полости рта Подготовка к процедуре 2. обеспечивается право пациента на информацию 3. исключается загрязнение белья пациента 4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность медсестры 5. исключается загрязнение белья.

Обеспечивается участие пациента в процедуре Выполнение процедуры 1. исключается загрязнение постельного белья 2. обеспечивается профилактика инфекции полости рта и инфекционная безопасность 3. исключается загрязнение постельного белья Окончание процедуры 1.уменьшается рост бактерий во рту 2. исключается попадания остатков пищи в постель 3. обеспечивается необходимый комфорт Смена постельного белья 1. обеспечение гигиенического комфорта и инфекционной безопасности 2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента 3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного достоинства 4. обеспечение инфекционной безопасности 8. подготовка к эффективному проведению процедуры, обеспечение гигиенического комфорта 9. обеспечение физического комфорта 10. обеспечение безопасности больничной среды и правильной биомеханики тела 11. обеспечение инфекционной безопасности 12. обеспечение комфорта 13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный 14. Обеспечение инфекционной безопасности Туалет половых органов 1. мотивация пациентки к сотрудничеству 2. подготовка к процедуре 3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры 4. обеспечение инфекционной безопасности 5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки 6. обеспечение проведение процедуры уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки 7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры 8. обеспечение инфекционной бе зопасности 9. обеспечение инфекционной безопасности 10. обеспечение инфекционной безопасности 11. обеспечение гигиенического комфорта 12. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении 13. обеспечение инфекционной безопасности 14. обеспечение инфекционной безопасности Кормление 1. обеспечение инфекционной безопасности 2. обеспечивается право пациента на выбор, возбуждается аппетит 3. обеспечение инфекционной безопасности 4. возбуждает аппетит 5. исключается загрязнение одежды 6. исключается поперхивание 7. уменьшается рост бактерий во рту 8. исключается попадания остатков пищи в постель 9. обеспечивается необходимый комфорт Кормление тяжелобольного ложкой 1. обеспечивается возможность адекватного и диетического питания 2. увеличивается вероятность получения пациентом необходимого количества пищи и жидкости 3. психологическая подготовка к приему пищи и обеспечение условия приема пищи 4. уменьшается опасность асфиксии 5. обеспечивается инфекционная безопасность 6. обеспечивается инфекционная безопасность 7. обеспечивается улучшение аппетита и вкусовых ощущений 8. обеспечивается поддержание чувства собственного достоинства пациента 9. обеспечивается безопасность пациента 10.уменьшается сухость во рту, облегчается пережевывание пищи 11. обеспечивается адекватное питание и питье 12. обеспечивается поддержание чувства собственного достоинства пациента 13. уменьшается скорость роста бактерий во рту 14. обеспечивается инфекционная безопасность 15. обеспечивается инфекционная безопасность 4.1.4 Стандарты деятельности медсестер при уходе за пациентами с заболеванием сахарный диабет.

Проблема Этапы Обоснования 1. Жажда 2. Запах ацетона изо рта 3. Тошнота, рвота 1. обеспечение пациента необходимым количеством жидкости 2. определение водного баланса 1. выполнение назначений врача по инфузионной терапии Постановка сифонной клизмы 1. объяснить пациенту суть и ход процедуры и получить его согласие на проведение процедуры 2. подготовить оснащение 3. надеть перчатки и фартук 4. на простыню, покрывающую кушетку, постелить клеенку так, чтобы она свисала в таз, поверх нее постелить пеленку. Попросить пациента или помочь ему лечь на кушетку на левый бок. Его ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу. 5. смазать закругленный конец зонда вазелином на протяжении 30 - 40 см. 6. раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки вводить закругленный конец зонда в кишечник и продвигать его на глубину 30 - 40 см. 7. присоединить к свободному концу зонда воронку, держать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента и налить из кувшина 1 литр воды 8. медленно поднимать воронку на высоту 1 м предложить пациенту глубоко дышать, как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже уровня ягодиц, не выливая из нее воду до тех пор, пока не будет заполнена полностью воронка 9. слить воду в приготовленную емкость 10. повторять пп 7 - 9, используя 10 литров воды 11. по окончании процедуры отсоединить воронку и медленно поступательно вывести зонд из кишечника, вытирая его туалетной бумагой 12. погрузить использованные предметы в емкость с дезинфикатором, вылить промывные воды в канализацию 13. вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия в направлении спереди - назад.

Вымыть промежность 14. снять перчатки и фартук, вымыть и осушить руки 15. помочь пациенту встать с кушетки 16. сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента 1. Усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой 2. Дать полотенце, поставить к ногам таз 3. Сообщить врачу 4. Придерживать голову пациента во время акта рвоты 5. Дать прополоскать полость рта после каждого акта рвоты, вытереть лицо салфеткой 1. избежать обезвоживание организма 2. определение соотношения количества выпитой и выделенной жидкости 1. обеспечение выведения нитоновых тел Постановка сифонной клизмы 1. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента на информацию 2. необходимое условие для проведения процедуры 3. обеспечивается инфекционная безопасность 4. при неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз. анатомическая особенность расположения нижнего отдела толстого кишечника 5. облегчение введения зонда в кишечник, предупреждение возникновения у пациента неприятных ощущений 6. обеспечивается возможность эффективного проведения процедуры 7. предотвращение попадания воздуха в кишечник 8. обеспечивается контроль за поступлением воды в кишечник и выведением ее обратно 10. обеспечение эффективности процедуры 11. обеспечение безопасности пациента.

Осуществляется механическая очистка зонда 12. обеспечивается инфекционная безопасность 13. предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации кожи промежности 14. обеспечивается инфекционная безопасность 15. обеспечение безопасности пациента 16. обеспечивается инфекционная безопасность 1.Исключается загрязнение белья 3. Обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 4. Исключается аспирация рвотными массами 5. Исключается загрязнение белья пациента Обеспечение комфорта 4.1.5 Стандарт деятельности медсестры при уходе за пациентами с заболеваниями органов дыхания Проблемы Этапы Обоснования 1. Гипертемия 2. Одышка 3. Риск отека легкого 4. Кашель с трудноотходимой мокротой 5. Риск развития астматического статуса при бронхиальной астме 1. измерение температуры тела каждые два часа 2. выполнение назначений врача по применению жаропонижающих средств 3. холод на лоб 4. обтирание уксусом 1. частое проветривание палаты 2. выполнение назначений врача по введению бронхолитиков 1. подача кислорода увлажненного спиртом 1. выполнение назначений врача 2. обучение пациента правильному дыханию Дренажное положение 1. объяснить пациенту цель предстоящего обучения 2. получить согласие пациента 3. объяснить пациенту цель предстоящей лечебной процедуры 4. объяснить пациенту ход предстоящей лечебной процедуры 4.1 убрать подушку 4.2 приготовить закрывающуюся карманную плевательницу с небольшим количеством дезинфицирующего раствора 4.3 уложить пациента на спину и сделать повороты туловища, останавливаясь после каждого поворота на 450 4.4 придать пациенту колено - локтевое положение 4.5 пациент из положения лежа на кровати на спине, повернуться сначала на левый бок, свесив вниз голову и руки, находиться в этом положении 20 - 30 минут, 2 - 3 раза в день 4.6 после отхождения мокроты закрыть крышку плевательницы и провести в последующем дезинфекцию плевательницы. 1. своевременное выполнение назначений врача 1. обеспечение контроля за температурой тела 2. снижение температуры тела и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 3. снижение температуры тела 1. обеспечение свежего воздуха 2. снятие одышки и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 1. использование спирта как пеногасителя Дренажное положение 1. обеспечивается необходимое сотрудничество с пациентом 2. обеспечивается соблюдение прав пациента 3. обеспечивается необходимое сотрудничество 4. обеспечивается достоверность результата 4.1 обеспечивается правильное выполнение процедуры 4. 2 исключается риск инфицирования окружающей среды 4.3 обеспечивается отрыв мокроты от стенок бронхов 4.5 обеспечивается достаточно полное отхождение мокроты из бронхов, очищение бронхиального дерева 4.6 обеспечивается риск инфицирования окружающей среды 1. профилактика развития астматического статуса и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 4.2 Карта сестринского ухода в реанимационном отделении Реализация стандартов должна находить отражение в сестринской документации.

Сестринская документация пациента отделения реанимации должна отражать динамику состояния, обеспечивать преемственность между сестринским персоналом.

Учитывая возможные проблемы пациентов отделения по разработке сестринской документации Тольяттинского медицинского колледжа, мною разработаны карта сестринского наблюдения и лист дополнительного наблюдения, которые отражают все нарушенные потребности пациента в динамике, то есть заполняются данные документы ежедневно.

Немаловажным в сестринской деятельности является и регистрация выполненных манипуляций и процедур, а также элементов ухода, для обеспечения преемственности между сестрами.

Поэтому разработан мною ещё лист назначений, который отражает зависимые, независимые и взаимозависимые вмешательства медицинских сестер. 5.