Классификация гипотензивных средств

Классификация гипотензивных средств.

В основе современной классификации гипотензивных средств лежит механизм их действия. Различают четыре группы ЛС. I. ЛС, угнетающие СНС. Среди ЛС, угнетающих СНС различают препараты центрального действия клонидин, гуанфацин, метилдофа, кетансерин, моксонидин, рилменидин, периферического гуанетидин, празозин, доксазозин и смешанного действия препараты раувольфии, fi-адреноблокаторы ф-АБ. II. ЛС, уменьшающие объем циркулирующей крови ОЦК и выводящие ионы натрия из организма, салуретики.

К препаратам данной группы в основном относят гидрохлортиазид гипотиа-зид. III. ЛС, снижающие общее периферическое сопротивление ОПС сосудов 1 прямые периферические вазодилататоры гидралазин апрессин, миноксидил 2 антагонисты кальция производные фенилалкиламинов де-no-формы верапамила, производные бензотиазепинов депо-формы дилтиазема, производные дигидропиридинов I поколения депо-формы нифедипина, II поколения - исрадипин, амлодипин и др. 3 альфа-адреноблокаторы празозин, доксазозин 4 ингибиторы АПФ каптоприл капотен, эналаприп и др. IV. Блокаторы РААС. Блокаторы РААС включают блокаторы синтеза ренина ремикирен ингибиторы ангиотензин превращающего фермента АПФ - каптоприл и др. блокаторы рецепторов ангиотензина II А-П-рецепторов лозартан, валъсартан и прямые антагонисты альдостерона - спиронолактон, ирбисар- тан. V. Комбинированные лекарственные средства адельфан, кристепин и др. Классификации любых ЛС, в том числе и гипотензивных, постоянно дополняются и изменяются.

Приведенная классификация на сегодняшний день является наиболее приемлемой.

Сравнительная клинико-фармакологическая характеристика отдельных групп гипотензивных средств.

Группа центральных симпатолитиков представлена прежде всего клонидином клофелином. Сотни тысяч больных ГБ до сих пор пользуются этим препаратом, это происходит в силу традиций и его дешевизны. Необходимо отметить достаточно высокую гипотензивную эффективность клонидина. Он обладает седативным эффектом, может использоваться для купирования гипертонических кризов как парентерально 1 мл 0,01 раствора внутривенно или внутримышечно, так и сублингвально 1-2 таблетки под язык. В последние годы ученые рассматривают клонидин как препарат, с которого можно начинать лечение ГБ препарат выбора.

У клонидина имеется ряд недостатков. Во-первых, он часто вызывает чрезмерный седативный эффект во-вторых, может вызвать депрессию, особенно у лиц пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией нарушение мозгового кровообращения в-третьих, имеет относительно короткий T12, может задерживать натрий и жидкость в организме поэтому при использовании клонидина необходимо в терапию включать диуретики и влияет на качество жизни вызывает сухость во рту, импотенцию у мужчин.

Вместе с тем интерес ученых к этому препарату не ослабевает. Выяснено, что клонидин обладает токолитическим эффектом и более сложным гипотензивным действием, не только за счет стимуляции постсинаптических 2-АР подкорки, но и за счет увеличения секреции предсердного натрийуретического гормона и блокады вазопрессина. В клинической практике из группы центральных симпатолитиков также используют гуанфацин эстулик.

Главным его преимуществом перед клонидином является длительный Т12 применяется один раз в сутки и то, что он в меньшей степени вызывает седативный эффект и сухость во рту. В последнее время появились и другие гипотензивные препараты центрального действия рилменидин тенаксум и моксонидин цинт. Их гипотензивное действие связывают со стимуляцией имидазолиновых рецепторов на 2-АР они оказывают слабое влияние. У этих препаратов значительно менее выражены мок-сонидин или вовсе отсутствует рилменидин появление сухости во рту и седативный эффект. Клинико-фармакологическая характеристика -АБ была изложена ранее.

В данном разделе остановимся лишь на свойствах -АБ понижать АД. Снижение АД достигается в результате угнетения работы сердца, торможения подкорковых центров регуляции сердечно-сосудистой деятельности и уменьшения выделения ренина. Следует учитывать, что эффективность -АБ у курящих больных, страдающих АГ, резко снижена, что объясняется индуцирующим влиянием на ферменты печени некоторых компонентов табачного дыма. -АБ показаны при ГБ, где в патогенезе преобладает активность СНС. Такой вариант наблюдается обычно у молодых людей.

Лучшим препаратом из группы -АБ для лечения ГБ является атенолол. Т12 препарата позволяет применять его 1 - 2 раза в сутки. Хороший гипотензивный эффект присущ надололу. У данного препарата также длительный Т12, он назначается 1 раз в сутки. Пропранолол сохранил свою позицию в качестве эффективного гипотензивного средства, но из-за короткого Т12 неудобен в применении и, являясь неселективным -АБ, вызывает больше побочных эффектов, чем атенолол.

Дозировка -АБ наращивается постепенно с учетом эффекта и побочного действия. Дозу рационально распределить в течение дня в зависимости от режима трудовой деятельности прием утром, перед работой или в обед, если пациент работает во вторую смену. -АБ назначают при преимущественном повышении систолического АД, тахикардии при сочетании ГБ со стенокардией и некоторыми нарушениями ритма.

Необходимо отметить, что при длительном применении пропранолола увеличивается его биодоступность из- за снижения метаболизма в печени вследствие снижения артериального кровотока в этом органе. Наиболее перспективным -АБ в качестве гипотензивного средства в настоящее время считается кардиоселективный препарат бетаксолол локрен. Его Т12 составляет 15 - 20 ч назначается 1 раз в сутки, препарат быстро всасывается, биодоступность составляет 85 -90 , отмечается незначительный уровень пресистемного метаболизма.

Монотерапия АГ этим препаратом дает эффект в 80 , т. е. он выше, чем у атенолола. Среди -АБ существуют препараты, которые одновременно блокируют и - и -АР лабеталол, карведилол. Их применяют обычно для купирования гипертонических кризов Имеются ЛС, блокирующие 1и -АР, но стимулирующие дополнительно 2-АР дилевалол, целипролол, что позволяет более эффективно влиять на диастолическое АД. -АБ нежелательно применять у больных при сочетании АГ с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и при нарушениях липидного обмена больше касается неселективных -АБ у больных, которые занимаются активной физической и умственной деятельностью при поражении периферических сосудов и обструктивных заболеваниях легких.

Для уменьшения ОЦК при АГ применяют салуретики и значительно реже калийсберегающие диуретические средства. Препараты короткого и быстро начинающегося действия петлевые салуретики фуросемид, этакриновая кислота, буметанид из-за своего Т12 не являются основными ЛС этой группы для лечения АГ. Они показаны при гипертонических кризах, острой сердечной недостаточности, для коррекции побочных эффектов задержка жидкости других гипотензивных ЛС. При длительном применении фуросемид выводит из сосудов кальций, что усиливает расслабление гладких мышц сосудистой стенки.

Для плановой терапии ГБ предпочтение отдается салуретикам со средним тиазиды, бринальдикс и продленным гигротон Т12. Гипотензивная доза гидрохлортиазида подбирается индивидуально, но обычно 25 - 50 мгсут в 1 - 2 приема утром и днем. Диуретический эффект угасает к 3 - 5-му дню, а гипотензивное действие нарастает.

Дозу увеличивают в среднем через неделю при отсутствии эффекта. Достоинства салуретиков заключаются в их доступности, они относительно недорогие, удобны в применении, обычно не дают постуральной в положении лежа гипотонии, к ним не развивается привыкание. Недостатки салуретиков не предупреждают стрессовое повышение АД, не уменьшают гипертрофию левого желудочка кроме гидрохлортиазида, увеличивают риск внезапной смерти приводят к электролитным нарушениям, вызывают побочные эффекты нарушают углеводный, липидный, элекролитный и пуриновый обмены могут спровоцировать острый приступ подагры. Салуретики показаны при ГБ в сочетании t сердечной недостаточностью, у пожилых лиц, страдающих ГБ, и в качестве обязательного компонента большинства комбинированных гипотензивных препаратов.

Во многих странах популярны производные салуретиков индапамид арифон, флюдекс, который уменьшает содержание кальция в стенке сосудов, и диазоксид, применяемый для купирования гипертонических кризов.

Периферические вазодилататоры. Гидралазин апрессин и миноксидил чаще всего применяются в комбинации с другими гипотензивными препаратами. Их обычно назначают на втором этапе фармакотерапии АГ, т. е. после применения препаратов выбора например, Р-АБ, ИАПФ, клонидин, салуретики. Гидралазин может вызвать волчаночный синдром появление гиперемии кожи лица в виде бабочки за счет продуктов окисления, а также ускорить частоту сердечных сокращений и спровоцировать приступ стенокардии.

Верапамил из-за короткого Т12 мало используется для лечения АГ, в настоящее время предложены его пролонгированные формы. Дилтиазем также применяется при АГ в пролонгированной форме, он улучшает почечное кровообращение, а также периферический кровоток. Нифедипин еще недавно был наиболее популярным гипотензивным средством, но с 1995 г. возникли ограничения для его применения в связи с появлением сведений, указывающих на укорочение жизни после его приема при ИБС, ГБ и сердечной недостаточности СН. До окончательного выяснения этого факта рекомендовано воздержаться от применения нифедипина.

В настоящее время нифедипин назначают для купирования гипертонического криза, плановой терапии ГБ в дозе не выше 40 мгсут и только в пролонгированной форме и не рекомендуют его использовать при нестабильной стенокардии и сердечной недостаточности. К АК второго поколения исрадипин, никардипин, нимодипин как к гипотензивным средствам претензии у клиницистов пока отсутствуют. Ингибиторы АПФ каптоприл и др. способны влиять на тонус периферических сосудов, что сопровождается снижением общего периферического сопротивления току крови.

Это дает основание относить их к группе периферических вазодилатато-ров и использовать при АГ. Более подробная клинико-фармако-логическая характеристика препаратов данной группы приводится ниже. Лекарственные средства, блокирующие РААС, делят на следующие группы. 1. Ингибиторы юкстагломерулярного аппарата ЮГА а селективные ремикирен, эналкиреп с коротким Т12 б частично блокирующие ЮГА -АБ неселективные - про-пранолол, клонидин, альфа-метилдофа 2. локаторы рецепторов ангиотензина II AT П-рецепторы лозартан, вальсартан и др. Лозартан проявляет хорошее гипотензивное действие, имеет мало побочных эффектов.

Препарат назначают 1 раз в сутки из-за длительного Т12- Максимальный гипотензивный эффект наблюдается через 6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Усиление эффекта можно получить при комбинации препарата с гидрохлортиазидом. 3. Ингибиторы АПФ ИАПФ. Они блокируют превращение ангиотензина I в активный ангиотензин II. В настоящее время их уже насчитывается более 50. Выделяют три поколения ИАПФ. К препаратам первого поколения относится каптоприл. Он содержит SH-группу и сам обладает фармакологической активностью, т. е. блокирует АПФ. Препараты второго и третьего поколения являются пролекарствами исключая лизиноприл, так как в фармакологически активную форму они превращаются только в организме, подвергаясь биотрансформации в печени.

Поэтому при заболеваниях печени предпочтение следует отдавать каптоприлу или лизиноприлу.

Большинство ИАПФ выводятся почками, фосфорсодержащие фозиноприл, моноприп и др. почками и печенью, а темикаприп - только печенью. Этот препарат можно назначать при тяжелой хронической почечной недостаточности ХПН. ИАПФ, снижая АД, уменьшают гипертрофию левого желудочка и стенки сосудов, обладают кардио- и нефропротектинным эффектом защищают сердце и почки от действия повреждающих факторов, увеличивают выделение эндотелирелаксирующего фактора, усиливают мозговой кровоток, снижают риск развития инсульта.

В то же время у 15 больных преимущественно у женщин ИАПФ вызывают кашель из-за накопления в слизистой бронхов брадикинина и простагландинов. SH-группы, входящие в струи туру каптоприла, связывают цинк и могут изменять вкус. ИАПФ показаны при АГ, особенно на фоне диабетической нефропатии при сочетаниях АГ и сердечной недостаточности АГ и ИБС. Противопоказаны при беременности, поскольку могут вызывать уродства ребенка и врожденный кашель.

Комбинированные гипотензивные препараты, несмотря на достаточно высокую популярность у больных с АГ, в последнее время стали применяться реже. Это обусловлено несколькими моментами. Во-первых, в арсенале гипотензивных средств имеются более эффективные и безопасные монопрепараты, а во-1 вторых, следуя современным принципам фармакотерапии АГ этапность, учет факторов риска и сопутствующей патологии, комбинированные гипотензивные лекарственные препараты с фиксированными дозами компонентов не всегда удобны для рационального проведения сочетанного медикаментозного лечения.