Физические методы лечения хронической боли

Физические методы лечения хронической боли. С учетом сложности и много¬образия патогенетических механизмов хронической онкологи¬ческой боли терапия не может быть ограничена только медика¬ментозным воздействием.

Различные физические методы воздействия часто позволяют разорвать порочный круг боль — мышечное напряжение — нарушение кровообращения — боль и принести пациенту значительное облегчение. Дополнитель¬ным фактором, усиливающим положительный эффект, является доверительное общение при проведении физиотерапии. Теплолечение особенно эффективно при мышечных спазмах, миофасциальных болях и общем костно-мышечном дискомфорте, связанном с неподвижностью и слабостью.

Ощущение тепла ос¬лабляет ноцицептивную передачу в дорсальных рогах спинного мозга и вызывает тормозящий эффект на уровне ствола мозга. Ме¬стное тепловое воздействие включает мышечную релаксацию, увеличивает приток крови и повышает податливость тканей. Тепло¬лечение поверхностных тканей проводится с помощью водяных или электрических грелок, специальных ламп; прогревание глубо¬ких тканей достигается ультразвуком, коротковолновой диатерми¬ей и микроволнами.

Теплолечение может вызвать повреждение тканей и поэтому противопоказано в следующих зонах: — прилегающих к металлическим или синтетическим про¬тезам, а также к областям, содержащим костный цемент; — с пониженной чувствительностью, в парализованных ча¬стях тела или ишемизированных тканях; — с признаками инфицированности; — непосредственно над опухолевой областью. Криотерапия позволяет за счет воздействия холода (пузырь со льдом, холодная вода, орошение охлаждающим агентом, например хлорэтилом) снизить местную воспалительную реак¬цию и уменьшить высвобождение медиаторов воспаления.

Применяется при миофасциальной и спастической мышечной боли. Криотерапия противопоказана на участках с нарушени¬ем чувствительности и недостаточным кровоснабжением. Электротерапия — лечебное применение электрических токов различной частоты. Токи низкой частоты изменяют ионную среду клеточной мембраны тканей и вызывают аналгезию, воз¬действуя на свободные нервные окончания.

Токи высокой час¬тоты оказывают лечебное действие за счет образования тепла. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) осуществля¬ется с помощью электродов, располагаемых на коже. Она вызы¬вает электрическую активность в крупных афферентных нервных волокнах, тормозящую болевые сигналы в дорсальных рогах спинного мозга. ЧЭНС показана при лечении умеренных костно-мышечных болей и невралгии, но неэффективна при висцераль¬ных болях. После консультации специалиста с определением места расположения электродов, частоты и интенсивности стимуляции пациент может проводить процедуру самостоятельно.

Оптимальные параметры ЧЭНС подбирают индивидуально. Су¬ществуют 3 основных режима: высокочастотный (80—100 Гц), низ¬кочастотный (1—10 Гц) и "щеточный" — с использованием 2 раз¬личных частот (1—5 и 100 Гц). Начальная эффективность ЧЭНС до¬вольно высокая, в то же время при длительном ее применении успешное обезболивание достигается лишь в 15—20% случаев.

При хорошем эффекте ЧЭНС снижается потребность в систем¬ных анальгетиках; метод относительно дешев, прост в примене¬нии, редко вызывает осложнения. Иногда процедура может обу¬словить парестезию болезненной области. ЧЭНС противопока¬зана пациентам с вживленным водителем сердечного ритма. Местное применение конкурентных раздражителей (теп¬ло, холод, массаж, обезболивающие мази, капсаициновый крем) стимулирует активность нейронов, подавляющих прове¬дение болевых сигналов в дорсальных рогах спинного мозга.

Акупунктура (воздействие с помощью специальных игл) — относительно дешевый и безопасный метод; при успешном его применении (облегчение боли) потребность в системных анальге¬тиках уменьшается. Однако возможности использования акупунк¬туры в паллиативной медицине окончательно не определены. Механические виды терапии (прикосновение, массаж) могут облегчить боль, вызванную мышечным спазмом, миофас-циальными синдромами или общим костно-мышечным диском¬фортом. Прикосновение к пациенту рукой оказывает успокаи¬вающее и согревающее действие.

Данные виды терапии могут быть использованы в комбинации с вибрационной терапией для устранения болей мышечных, а также после повреждения нервов и ампутаций. Массаж приводит к выработке эндорфи-нов и является идеальным средством проявления участия к боль¬ному; он способствует общему, в том числе и мышечному рас¬слаблению. Массаж должен подготавливать пациента к собст¬венной физической активности, а не заменять ее. Физические упражнения, пассивные и активные, могут уменьшить боль и ослабить общий костно-мышечный диском¬форт, связанный с неподвижностью и слабостью.

Пациентам с болями, вызванными весовой нагрузкой, особенно полезны упражнения в воде. Физическая активность стимулирует выра¬ботку эндорфинов, вызывает положительные эмоции, повышает настроение. Адекватно дозируемые нагрузки улучшают общую физическую форму пациента, что приглушает негативные про¬явления прогрессирования основного заболевания.

Мануальная терапия обычно практикуется для лечения бо¬лей в спине неонкологического происхождения. Онкологиче¬ские пациенты часто обращаются к этому виду лечения, но при наличии метастатического поражения позвоночника или подо¬зрении на него этот метод противопоказан. Ортопедические устройства и приспособления. Протезы, шины и другие поддерживающие приспособления могут облег¬чить или предотвратить боль благодаря стабилизации или им¬мобилизации болезненных областей. Они особенно полезны при болях, связанных с движениями, и у пациентов с повышен¬ной массой тела. Вспомогательные устройства для ходьбы — такие, как костыли, палки и ходунки, играют важную роль в про¬филактике болей, связанных с движением.

Иммобилизация, которую обеспечивают использование инвалидного кресла и постельный режим, необходима для па¬циентов, страдающих от сильных болей на фоне оптимальной анальгетической терапии и использования описанных выше средств физической поддержки. Самыми тяжелыми для курации являются больные, страда¬ющие интенсивной болью, устойчивой к анальгетикам, в том числе опиоидным.

Многие специалисты считают, что в 10—15% случаев, когда фармакотерапия исчерпала свои возможности, необходимо применение инвазивных методов лечения, среди которых представляют интерес центральная электронейрости-муляция и радиочастотная нейродеструкция. Центральная электронейростимуляция — метод, заключаю¬щийся во введении в эпидуральное пространство специальных электродов, на которые подается электрический ток опреде¬ленной силы и частоты, вызывающий торможение активности нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с ноцицептив-ной афферентацией.

Рекомендуемые электрические парамет¬ры воздействия: бифазные прямоугольные импульсы длительно¬стью 0,2—0,5 мс с частотой следования от 2 до 70 Гц. Силу тока и напряжение подбирают по субъективным ощущениям пациен¬та. Из осложнений наиболее часто встречается дислокация электрода, что приводит к неадекватному обезболиванию.

Избе¬жать указанного осложнения позволяет надежная фиксация электрода к коже или его подкожное туннелирование. При дли¬тельном применении метода возможны местное воспаление кожных покровов вокруг электрода, контактный дерматит под на¬кожными индифферентными электродами. К побочным его эф¬фектам относят сегментарные мышечные сокращения и ощу¬щение "вибрации", которые возникают при низкочастотной (от 2 до 20 Гц) стимуляции и иногда приобретают непереносимый ха¬рактер. Недостатком центральной электронейростимуляции яв¬ляется вариабельность анальгетического эффекта, зависящая от патогенеза боли и сроков стимуляции.

В то же время этот метод позволяет отказаться от применения лекарственных препаратов или значительно уменьшить их дозу и тем самым снизить риск воз¬никновения побочных эффектов и аллергических реакций (1,2). Метод радиочастотной деструкции основан на эффекте вы¬деления тепловой энергии при прохождении через биологиче¬ские ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключен¬ный к генератору тока, подводится к анатомической области, в которой планируется произвести деструкцию через изолиро¬ванную канюлю.

Интенсивность нагревания ткани зависит от ее импеданса. Размер коагуляционного поражения находится в пря¬мой зависимости от степени нагрева ткани и контролируется вра¬чом, так как электрод снабжен датчиком, обеспечивающим точ¬ное измерение температуры. Достоинства радиочастотной ней-родеструкции: контроль зоны поражения, возможность воздействия на очень ограниченные участки; быстрое восстанов¬ление пациента после процедуры; длительный эффект (месяцы); отсутствие риска формирования невриномы; малая частота раз¬вития осложнений и побочных эффектов; возможность повторного проведения.

Метод имеет ряд противопоказаний и ограничений, к которым относятся очевидные психические нарушения или нар¬котическая зависимость у пациента, деафферентационная боль, отсутствие реалистического взгляда на исход лечения (возможно уменьшение боли, а не полное ее устранение), недостаточный эффект от предварительной диагностической блокады и т.д. (2,4). Основным ограничением при применении данного метода для лечения хронической боли у онкологических больных с распро¬страненным опухолевым процессом является его дороговизна.