Направления совершенствования инвестиционной политики

Направления совершенствования инвестиционной политики. Создание единой системы обязательного медико-социального страхования является одним из действенных средств решения проблем инвестирования в сфере здравоохранения, включая проблемы их взаимодействия в осуществлении разных видов затрат, связанных с профилактикой заболеваний, лечением и реабилитацией заболевших и возмещением им утраченного заработка.

Ключевым препятствием для завершения работы над законопроектом являлось определение источников страховых взносов за неработающее население.

В настоящее время страховые взносы за неработающих граждан в системе обязательного медицинского страхования осуществляются за счет средств, предусматриваемых в местных бюджетах и бюджетах субъектов РФ. Федеральное законодательство никак не регулирует размеры таких взносов, что выступает одной из основных причин неполного введения обязательного медицинского страхования и сложившейся его эклектической комбинации со старой системой бюджетного финансирования. В ходе работы над законопроектом рассматривались разные возможные источники искомых взносов: часть поступлений от налога на доходы физических лиц, поступления от акцизов на алкогольную продукцию и табак и др. Окончательного выбора в пользу того или иного варианта сделано не было, что и стало главной причиной задержки с подготовкой и принятием указанного законопроекта.

Важным инструментом преодоления затратного типа хозяйствования медицинских организаций является переход от сметного порядка выделения бюджетных ассигнований к финансированию, увязанному с результирующими показателями их работы.

Еще в 2000 году Минздрав РФ своим приказом декларировал переход в 2000-2001 гг. к использованию нового механизма финансирования подведомственных ему федеральных учреждений здравоохранения. Предполагалось осуществлять бюджетное финансирование их клинической деятельности на основе тарифов за пролеченных больных по законченным случаям лечения. Тарифы должны быть дифференцированы в соответствии с нозологическими формами (видами заболеваний) и протоколам ведения больных, используемыми в федеральных клиниках.

В 2001 г. Минздрав РФ начал апробацию нового механизма.

Нововведения было решено ограничить изменением лишь порядка бюджетного финансирования оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, то есть порядка финансирования лишь по одному из разделов (1701/430/315) функциональной классификации бюджетных расходов.

Новый механизм вызвал негативное отношение руководителей большинства федеральных клиник, не желающих никаких изменений в сложившемся и удобном для них порядке выделения бюджетных средств, который не предусматривал никакой ответственности за результаты использования ассигнований.

В итоге новый механизм финансирования был внедрен в 2001 г. в экспериментальном порядке лишь в одном федеральном медицинском учреждении – Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва). При этом большую активность во внедрении нового механизма проявил не столько Минздрав, сколько Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Всем остальным федеральным клиникам финансирование оказания высокотехнологических видов медицинской помощи на 2003 г. устанавливалось без утверждения соответствующих тарифов и без эксплицирования критериев распределения средств.

По сути, для них был сохранен прежний порядок бюджетного финансирования. Фактическое неисполнение приказа Минздрава свидетельствует о том, что взаимоотношения между руководством Минздрава и руководителями федеральных клиник далеки от отношений прямого административного подчинения.

Руководство Минздрава предпочитало не настаивать на безусловном выполнении своего приказа, а пыталось скорее убедить несогласных в целесообразности перехода к новому механизму финансирования.

В основе такой позиции, вероятно, лежат два главных соображения. Во-первых, руководители крупнейших федеральных клиник обладают значительным влиянием в «коридорах власти», в том числе через своих бывших высокопоставленных пациентов.

Во-вторых, руководители федеральных клиник являются одновременно и руководителями Российской академии медицинских наук. Членство в академии является высокопрестижным в медицинском сообществе.

В силу, по всей видимости, именно этих причин руководство Минздрава не рискует идти на серьезный конфликт с противниками продекларированных им нововведений.

Все это позволяет охарактеризовать взаимоотношения между Минздравом и ведущими федеральными клиниками как отношения квазипартнерства и взаимной зависимости.

Следовательно, любые будущие нововведения, направленные на повышение эффективности использования бюджетных средств, имеют шанс на практическую реализацию, либо если и Минздрав, и федеральные клиники окажутся под жестким давлением со стороны Минфина и руководства правительства, либо если эти нововведения будут расцениваться самими федеральными клиниками как отвечающие их интересам.

В соответствии с планом действий Правительства РФ в течение прошедшего года велась разработка предложений о расширении спектра форм организаций, действующих в социальной сфере, и в здравоохранении в частности. Такое расширение особо актуально для государственных и муниципальных учреждений.

Бюджетный Кодекс требует, чтобы в утверждаемой учреждению смете доходов и расходов были отражены все виды доходов учреждения.

У учреждений, оказывающих различные виды медицинской помощи, в современных экономических условиях неизбежно возникают потребности в перераспределении своих расходов по сравнению с первоначально утвержденной сметой.

Но для этого учреждение должно добиться утверждения распорядителем бюджетных средств и казначейством изменений в смете доходов и расходов.

Сметное финансирование существенно ограничивает хозяйственную самостоятельность организаций, имеющих значительные поступления из внебюджетных источников, и вынуждает их прибегать к использованию теневых схем привлечения и расходования финансовых средств.

Сам статус бюджетного учреждения, предполагающий использование сметного финансирования, не обеспечивает той меры хозяйственной самостоятельности производителей медицинских услуг, которая необходима для актуализации их экономического интереса к рациональному хозяйствованию.

Для того, чтобы обеспечить последовательный переход к целевому финансированию государственных и муниципальных организаций здравоохранения и гарантировать им определенную самостоятельность в принятии хозяйственных решений, необходимо изменение существующего правового статуса этих организаций. Целесообразно преобразовать существующие лечебно-профилактические учреждения в новую организационно-правовую форму – специализированную государственную (муниципальную) некоммерческую организацию. Искомая форма организации имеет следующие ключевые свойства с точки зрения гражданского и бюджетного законодательств:  учредитель наделяет организацию имуществом на праве хозяйственного ведения, а не оперативного управления, как в случае учреждения; поэтому на данную организацию не распространяется понятие бюджетного учреждения, определенное в Бюджетном кодексе, и, соответственно, не распространяются требования Бюджетного кодекса о финансировании ее деятельности по смете доходов и расходов;  функции надзора за финансово-хозяйственной деятельностью организации осуществляет коллегиальный орган – попечительский совет, формируемый учредителем;  орган государственной власти (орган Российской Федерации или орган субъекта Российской Федерации) либо орган местного самоуправления, в ведении которого находится специализированная государственная (муниципальная) некоммерческая организация, вправе устанавливать этой организации задания по оказанию государственных (муниципальных) услуг при условии финансирования этих услуг из соответствующего бюджета по нормативам, обеспечивающим полное возмещение затрат на оказание государственных (муниципальных) услуг в соответствии с заданием;  финансирование специализированных государственных (муниципальных) некоммерческих организаций из средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и государственных внебюджетных фондов может осуществляться также в форме оплаты товаров, работ, услуг, выполняемых этими организациями по государственным (муниципальным) заказам, или в рамках конкретных видов обязательного социального страхования.

Введение новой организационно-правовой формы позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных организаций здравоохранения.

Вместе с тем за отдельными организациями – такими, как военные госпитали, санитарно-эпидемиологические станции и др целесообразно сохранить статус учреждения, поскольку здесь принципиально важно не утратить возможности управления деятельностью этих организаций вышестоящими органами управления.