Юридический статус медицинского фонда как фактор организации экономических учреждений. Медицинское страхование как предмет специализации страхующей ор¬ганизации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования (здоровье), необходимость иметь дело с массовым контингентом страхую¬щихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхово¬го возмещения.
Следовательно, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фон¬ды. Кроме того, создание страховых фондов на уровне территорий позво¬лит реализовать принцип децентрализации источников финансирования отрасли.
Юридический статус территориального фонда медицинского страхова¬ния может отвечать одному из трех вариантов. В первом из них — это полностью независимые организации, административно не подчиненные ни медицинским, ни хозяйственным организациям. В другом случае тер¬риториальный фонд создается местными медицинскими учреждениями. Распорядителем средств медицинского страхования становится террито¬риальное медицинское объединение, которое финансирует лечебно-про¬филактическую сеть и координирует ее развитие.
В третьем варианте фонд медицинского страхования создается территориальной ассоциацией хо¬зяйственных предприятий и организаций. Держателем средств медицин¬ского страхования становятся сами страхующиеся (страхование по типу больничных касс). В разработке новой модели финансирования здравоохранения этот воп¬рос является одним из спорных, о чем свидетельствует анализ выдвинутых концепций.
Поэтому для окончательного выбора юридического статуса фонда медицинского страхования необходимо соотнести сильные и слабые стороны каждого из вариантов. Во втором и третьем случаях равноправное экономическое партнерство отчасти заменяется отношениями административного подчинения. Ба¬ланс интересов при этом может быть нарушен, что неблагоприятно отразится на финансовой устойчивости территориального медицинского страхования. Тем не менее, подчиненность страхового фонда медицине или предприятиям имеет и свои преимущества.
Так, если распорядителем средств медицинского страхования становится добровольная ассоциация лечебно-профилактических учреждений, медицинские работники могут тщательно спланировать предложение медицинских услуг, понимая при этом, на что они реально способны, и достаточно точно оценить затратную сторону деятельности. Благодаря этому объективные возможности для тщательной экономической проработки условий медицинского страхова¬ния у работников медицинского страхования шире, чем у специалистов автономных страховых фондов.
Если в интересах нормального ресурсного обеспечения необходимо повысить ставки страховых взносов, медработники сумеют убедить в этом страхующиеся предприятия более аргументировано, чем работники си¬стемы страхования. Если жесткая конкуренция на рынке медицинского страхования, например, требует перехода к более экономичным программам страхования и, соответственно, усиления противозатратного регулирования лечебно-профилактической деятельности, медицинские работники, самостоятельно распоряжающиеся активами медицинского страхования, скорее изыщут необходимые для этого технологические и организационные резервы, чем под давлением независимых страховых фондов.
Вместе с тем территориальное страхование, подчиненное объединениям лечебно-профилактических учреждений, таит опасность экономических злоупотреблений. Страхователи, напрямую связанные с интересами ме¬дицины, склонны завышать ставки страховых взносов в интересах макси¬мизации доходов.
В этом смысле независимые фонды медицинского страхования способ¬ны действовать более объективно, контролируя качество и стоимость ме¬дицинской помощи в интересах страхующихся и, в то же время, назначая реальные ставки страховых взносов, в которых отражается действитель¬ная потребность медицины в ресурсах. В связи с этим подчеркнем, что фонды медицинского страхования - это не только канал финансирования здравоохранения, но и "третья сторона", которая опосредствует отноше¬ния покупателя и продавца медицинских услуг и, пользуясь своим суверенным положением, контролирует экономическое поведение каждого из контрагентов, балансирует их интересы.
Финансовые интересы самого страхового фонда требуют именно эко¬номического равновесия на рынке медицинских услуг. Медицинские уч¬реждения и страхующиеся предприятия, напротив, стремятся сместить равновесие в сторону собственной выгоды. Приоритет общественного интереса в экономике здравоохранения над "отраслевым эгоизмом" меди¬цины наилучшим образом способны учесть независимые фонды медицин¬ского страхования, а не медицинские ассоциации или объединения лечебно-профилактических учреждений.
Можно утверждать, что незави¬симое посредничество со стороны территориальных фондов имеет в меди¬ко-страховой системе самостоятельную ценность, поскольку выполняет своего рода общественно-регулирующую функцию. При некоторых обстоятельствах предпочтительным может оказаться создание фондов медицинского страхования под управлением хозяйст¬венных ассоциаций.
Если усилия по страхованию трудовых коллективов объединяют крупные предприятия со значительными накоплениями и развитой социально-бытовой инфраструктурой, служба медицинского страхования может оказаться более мощной и высокоорганизованной, чем независимый страховой фонд. Крупные предприятия способны создавать автоматизированную базу данных и, подключив к ней страхующиеся ор¬ганизации и лечебно-профилактические учреждения, наладить сплошной учет движения страховых средств.
При достаточном обеспечении кадрами возможно представительство ассоциации страхующихся предприятий в руководящих органах территориального медицинского объединения и от¬дельных учреждениях здравоохранения. Система прямого контроля за качеством и затратной эффективностью оказываемой помощи может быть дополнена созданием попечительского совета при медицинских объедине¬ниях и ведущих лечебных учреждениях. Распорядительство средствами страховой медицины приближает круп¬ные предприятия к материальным нуждам и интересам развития местной лечебно-профилактической сети. Взаимодействие страхующейся стороны и производителей медицинской помощи приобретает черты неформально¬го сотрудничества, спонсорства предприятий.
Медработники, ощущая по¬вседневный контроль за расходованием страховых средств, в то же время получают дополнительные возможности для товарного обеспечения своих финансовых ресурсов. Речь может идти о закупках медицинского обору¬дования и других средств производства по каналам материально-тех¬нического обеспечения и внешнеэкономических связей предприятий, об использовании их производственных мощностей и строительной базы для внелимитного освоения ресурсов капитальных вложений лечебно-профи¬лактических учреждений.
Ассоциации хозяйственных предприятий, создающих у себя коллек¬тивный фонд медицинского страхования, способны повысить экономичность медико-страховой системы не только путем контроля за медицин¬ской деятельностью, но и в процессе углубленного изучения потребностей своих трудовых коллективов в лечебно-профилактической помощи.
Ас¬сортимент услуг, по которым страхует собственная служба страховой медицины, может точно учитывать все факторы риска, обусловленные производственной средой данных предприятий. Во взаимоотношениях с независимым территориальным фондом гибкость программ медицинского страхования, их избирательность и быстрота переориентации на меняю¬щиеся нужды конкретных коллективов окажутся не столь высокими, что неизбежно снизит и эффективность расходования средств.
Подчинение фондов медицинского страхования мощным, жизнеспособ¬ным предприятиям, обеспечивая экономичность и гибкость, в то же время имеет потенциальный недостаток Предприятия, обладающие финансо¬выми и организационными рычагами влияния на деятельность лечебно-профилактической сети, способны превратить здравоохранение в новую разновидность ведомственной медицины. Важно поэтому, чтобы хозяйст¬венная ассоциация, учреждающая фонд медицинского страхования, насчитывала в своих рядах достаточное число местных предприятий и принимала решения на основе равноправного, демократичного учета ин¬тересов как крупных, так и малых трудовых коллективов.
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что статус территори¬ального фонда медицинского страхования, мера его независимости во многом определяет тактику поведения других участников медико-страхо¬вого комплекса. 2.3